邢季偉 武燕燕 柴源

[摘要] 目的 觀察FOCUS-PDCA模式對(duì)老年肌少癥患者生活質(zhì)量和日常活動(dòng)能力的影響。 方法 選取2015年7月～2017年3月于北京友誼醫(yī)院住院治療的老年肌少癥患者169例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（85例）和觀察組（84例）。對(duì)照組給予常規(guī)肌少癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)宣教，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用FOCUS-PDCA模式。采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)和改良Barthel量表評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后兩組的生活質(zhì)量和日常生活能力并比較。結(jié)果 對(duì)照組干預(yù)前后生活質(zhì)量日常生活狀況、活動(dòng)能力、生活感受、健康感受和家庭支持5個(gè)維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分和總分均較干預(yù)前提高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組干預(yù)前后ADL中10個(gè)項(xiàng)目（個(gè)人衛(wèi)生，洗澡，進(jìn)食，穿衣，大、小便控制，如廁，上下樓梯，床/椅轉(zhuǎn)移，平地行走）評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組干預(yù)后ADL中10個(gè)項(xiàng)目評(píng)分和總分均較干預(yù)前提高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] FOCUS-FDCA模式；老年；肌少癥；生活質(zhì)量；生活能力

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0160-05

[Abstract] Objective To observe the influence of FOCUS-PDCA model on quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia. Methods From July 2015 to March 2017， in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， 169 elder patients with sarcopenia were selected， they were divided into control group （85 cases） and observation group （84 cases） according to the random number table. The control group was given nutrition and exercise education， the observation group was given the FOCUS-PDCA model based on the control group. The quality of life and activity of daily living in two groups were evaluated and compared before and after the intervention for 3 months by Spitzer quality of index and Modified Barthel Idex. Results There was no statistically significant difference on 5 dimension score of living condition， mobility， life feeling， general health， family support， and total scores about quality of life in control group before and after intervention （P > 0.05）； the each dimension score and total scores of quality of life in observation group were higher after intervention than before intervention， and these were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant differences in 10 item scores （personal hygiene， bathing， eating， dressing， large， urine control， toilet， up and down stairs， bed/chair transfer， ground walking） and total scores of ADL in control groups before and after intervention （P > 0.05）； and the 10 item score and total scores of ADL in observation group after intervention were higher than before intervention， and these were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion FOCUS-PDCA model can improve quality of life and activity of daily living for elder patients with sarcopenia.

[Key words] FOCUS-PDCA model； Elderly； Sarcopenia； Quality of life； Activity of daily living

研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，65歲以上老年人肌少癥患病率為5%～10%，80歲以上老年人患病率高達(dá)31.6%。臨床研究[3]證實(shí)，肌少癥增加了老年人跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了其活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、并實(shí)施有效的干預(yù)措施是改善老年肌少癥患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。FOCUS-PDCA程序，即持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，作為PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸和改進(jìn)，其通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪\(yùn)轉(zhuǎn)程序和多樣的管理層次，能夠更仔細(xì)地了解和分析程序中環(huán)節(jié)，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[5]，現(xiàn)已應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的管理中，均被證明是一種行之有效的方法[6-10]。由于在我國(guó)肌少癥的研究起步較晚，關(guān)于FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于老年肌少癥患者是否能取得良好的效果尚不明確。因此，本研究通過觀察FOCUS-PDCA模式對(duì)老年肌少癥患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的影響，評(píng)價(jià)FOCUS-PDCA模式的應(yīng)用效果，旨在為老年肌少癥患者制訂有效的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2017年3月北京友誼醫(yī)院治療的老年肌少癥患者169例，其中男93例，女76例，年齡65～93歲，平均（80.57±7.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肌少癥診斷符合亞洲工作組關(guān)于亞洲肌少癥診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[11]；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱、四肢骨關(guān)節(jié)疾病而無法運(yùn)動(dòng)者；不能移動(dòng)或不能獨(dú)立從椅子上站起者；合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、心腦等重要臟器疾??；外周動(dòng)脈缺血者；認(rèn)知功能障礙，依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（85例）和觀察組（84例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)肌少癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括關(guān)于肌少癥的危害和干預(yù)措施的宣教，鼓勵(lì)患者多攝入營(yíng)養(yǎng)飲食，尤其是蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d），多采用走步、騎車等運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天30 min左右，出院后，責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行1次電話隨訪，督促患者堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，不間斷門診隨訪，3個(gè)月后于門診進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用FOCUS-PDCA模式，共包括9個(gè)步驟：

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（F） 老年肌少癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度主要與年齡、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、疾病等因素有關(guān)。除年齡因素為不可控因素外，余因素均可通過臨床護(hù)理干預(yù)改善患者癥狀和生活質(zhì)量。因此，本研究采用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行臨床干預(yù)，以期改善患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。

1.2.2.2 組織（O） 成立由護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)技師及營(yíng)養(yǎng)師組成的質(zhì)量改進(jìn)小組。

1.2.2.3 澄清（C） 明確對(duì)照組給予的常規(guī)肌少癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)流程。

1.2.2.4 理解（U） 總結(jié)患者營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性低的原因并分析：①肌少癥患者因個(gè)人飲食和生活習(xí)慣不同，在營(yíng)養(yǎng)搭配和運(yùn)動(dòng)方面具有顯著的不平衡性，而醫(yī)務(wù)工作者在定制膳食營(yíng)養(yǎng)食譜和運(yùn)動(dòng)方案時(shí)，未考慮患者個(gè)體化的差異；②患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)知識(shí)了解不足，未給予足夠的重視；③醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者用餐和運(yùn)動(dòng)的情況掌握程度不夠；④現(xiàn)行的流程方案僅以醫(yī)生、護(hù)士為主，缺少多學(xué)科間的配合。

1.2.2.5 選擇（S） ①行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），制訂運(yùn)動(dòng)處方，減少靜坐/臥，增加日?；顒?dòng)量。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為根據(jù)CPET中得到的無氧代謝閾值氧耗量的70%作為有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)60 min/d，運(yùn)動(dòng)方式由康復(fù)技師根據(jù)患者個(gè)人情況幫助選擇，包括基礎(chǔ)抗組運(yùn)動(dòng)20～30 min，如坐位抬腿、屈腕舉啞鈴、拉彈力帶等；強(qiáng)化抗阻運(yùn)動(dòng)20 min，如股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練、阻尼式手搖車、踏車訓(xùn)練等；中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20～30 min，如快走、慢跑等。在運(yùn)動(dòng)過程中，由康復(fù)技師全程陪同及保護(hù)。②進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)師制訂營(yíng)養(yǎng)處方，其中蛋白質(zhì)攝入量1.2 g/（kg·d），紐特舒瑪乳清蛋白粉（含蛋白質(zhì)25.1 g）1袋/d，下午溫水沖服。每日膳食配方中優(yōu)質(zhì)蛋白比例應(yīng)達(dá)到50%，平均分配到3餐中。③補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)充骨化三醇0.25 μg/d。

1.2.2.6 計(jì)劃（P） 評(píng)估患者干預(yù)前的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力情況，以FOCUS-PDCA管理模式對(duì)患者的膳食和運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行干預(yù)，觀察干預(yù)前后生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的變化，對(duì)FOCUS-PDCA管理模式生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.2.7 實(shí)施（D） 由質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理干預(yù)。護(hù)士負(fù)責(zé)肌少癥相關(guān)知識(shí)的宣教，及患者出院后的電話隨訪，隨訪時(shí)間、頻次和內(nèi)容與對(duì)照組相同；醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的治療，解決患者的臨床癥狀，糾正相關(guān)指標(biāo)；康復(fù)技師負(fù)責(zé)制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，幫助患者選擇適合的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂膳食處方，合理搭配膳食種類，糾正患者不正確的飲食習(xí)慣。

1.2.2.8 檢查（C） 責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行1次電話隨訪，督促患者堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，不間斷門診隨訪，3個(gè)月后于門診進(jìn)行問卷調(diào)查；每個(gè)月小組成員對(duì)FOCUS-PDCA執(zhí)行情況進(jìn)行討論和總結(jié)，并對(duì)不足之處制訂改善措施，不斷完善管理制度。

1.2.2.9 執(zhí)行（A） 采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)和改良Barthel指數(shù)評(píng)估并比較干預(yù)前后兩組的生活質(zhì)量和日常生活能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)[12]，即患者日常生活狀況、活動(dòng)能力、生活感受、健康感受和家庭支持。每方面分?jǐn)?shù)為0、1、2分，總分10分。

1.3.2 日常生活能力（ADL）

采用改良Barthel指數(shù)量表行日常生活能力評(píng)估[13]。該量表共包括10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分法，分為“完全依賴”“最大幫助”“中等幫助”“最小幫助”“完全獨(dú)立”，但每項(xiàng)每一級(jí)的分?jǐn)?shù)不同，其中個(gè)人衛(wèi)生、洗澡2個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為0～5分；進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、上下樓梯6個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)分別為0、2、5、8、10分；床/椅轉(zhuǎn)移、平地行走2個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0、3、8、12、15分。10個(gè)項(xiàng)目總分為100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

對(duì)照組1例患者因遭受意外事故未能按時(shí)進(jìn)行隨訪，故兩組最終完成者均為84例。對(duì)照組干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分和總分均較干預(yù)前提高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后ADL評(píng)測(cè)結(jié)果比較

對(duì)照組干預(yù)前后ADL中10個(gè)項(xiàng)目評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組干預(yù)后ADL中10個(gè)項(xiàng)目評(píng)分和總分均較干預(yù)前提高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

骨骼肌的衰老和萎縮是人體衰老的重要標(biāo)志，當(dāng)骨骼肌減少到一定程度就會(huì)嚴(yán)重影響健康，增加骨折和關(guān)節(jié)損傷等問題，給老年保健醫(yī)學(xué)帶來巨大挑戰(zhàn)[14]。老年肌少癥的發(fā)生受多重因素影響，如神經(jīng)、激素、代謝、蛋白質(zhì)合成和分解代謝、生活方式的變化、體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)水平等均與骨骼肌衰老有關(guān)[15-16]。FOCUS-PDCA模式作為一種成熟的流程風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣的9個(gè)步驟，在實(shí)施過程中具有系統(tǒng)性、前瞻性及科學(xué)性的特點(diǎn)[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個(gè)月的FOCUS-PDCA模式干預(yù)，觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度得分和總分均高于對(duì)照組（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干預(yù)模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量。FOCUS-PDCA總體分為兩個(gè)部分，其中FOCUS主要在于發(fā)現(xiàn)問題，PDCA主要在于發(fā)現(xiàn)問題后，通過持續(xù)改進(jìn)的方式來解決問題[18]。在本研究中，首先，質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)常規(guī)肌少癥營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)和分析，找出患者營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性低的主要原因?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者在定制膳食營(yíng)養(yǎng)食譜和運(yùn)動(dòng)方案缺乏個(gè)體化差異、患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)未給予足夠的重視、缺乏多學(xué)科間的配合等；然后，根據(jù)存在的問題選擇改進(jìn)措施，并確立計(jì)劃和實(shí)施方案，如根據(jù)CPET結(jié)果，制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并由康復(fù)師根據(jù)患者情況幫助選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式、根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，由營(yíng)養(yǎng)師制訂營(yíng)養(yǎng)處方，合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素；最后，按計(jì)劃實(shí)施制訂的膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，并定期進(jìn)行檢查，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而提高生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個(gè)月的FOCUS-PDCA模式干預(yù)，觀察組干預(yù)后ADL各維度得分和總分均高于對(duì)照組（均P < 0.05），提示FOCUS-PDCA干預(yù)模式可以提高老年肌少癥患者的日常生活活動(dòng)能力?？紤]可能是因?yàn)椋孩貴OCUS-PDCA模式存在9個(gè)完成的要素，在實(shí)施的過程中嚴(yán)格按照順序進(jìn)行，保證了實(shí)施的系統(tǒng)性，形成了一個(gè)反復(fù)的循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果[19]；②FOCUS-PDCA在實(shí)施的過程中通過先分析已存在的問題，后基于問題采取措施，保證了措施的有效性和可行性；③FOCUS-PDCA干預(yù)過程中，由護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師共同參與，較常規(guī)的干預(yù)措施給予患者更為全方位的護(hù)理干預(yù)[20-21]。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式日趨成熟，本研究發(fā)現(xiàn)，采用FOCUS-PDCA模式可以提高老年肌少癥患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力。但目前關(guān)于FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于臨床中的研究仍相對(duì)較少，仍需要進(jìn)一步探索其應(yīng)用的科學(xué)性。

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（收稿日期：2018-04-09 本文編輯：蘇 暢）