陳杉 黃杰

[摘要] 目的 研究氟脫氧葡萄糖 F18（18F-FDG）PET/CT與增強(qiáng)CT應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放射治療靶區(qū)勾畫(huà)中的價(jià)值及對(duì)患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）、總生存時(shí)間（OS）的影響。 方法 以武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2013年1～12月采取增強(qiáng)CT勾畫(huà)放療靶區(qū)治療的78例NSCLC患者作為增強(qiáng)CT組，以我院2014年1～12月采取18F-FDG PET/CT勾畫(huà)放療靶區(qū)治療的78例NSCLC患者作為PET/CT組；保存PET/CT組患者增強(qiáng)CT靶區(qū)勾畫(huà)資料并與PET/CT靶區(qū)勾畫(huà)結(jié)果進(jìn)行比較；比較兩組患者放療后情況、不良反應(yīng)發(fā)生率；隨訪3年，比較兩組患者生活質(zhì)量，以生存函數(shù)分析比較兩組無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）。 結(jié)果 PET/CT組總有效率為32.05%，增強(qiáng)CT組總有效率為14.10%，PET/CT組高于對(duì)照組（P < 0.01）；PET/CT組不良反應(yīng)發(fā)生率及程度均低于增強(qiáng)CT組（P < 0.05）。PET/CT組雙肺V5、V20、V30均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；隨訪3年，PET/CT組患者生存質(zhì)量?jī)?yōu)于增強(qiáng)CT組（P < 0.01）；PET/CT組患者PFS、OS均長(zhǎng)于增強(qiáng)CT組（P < 0.05）。PET/CT組患者行增強(qiáng)CT掃描病灶檢出率低于PET/CT掃描（P < 0.05）；并且PET/CT勾畫(huà)GTV、SUVmax均小于增強(qiáng)CT組（P < 0.05）。 結(jié)論 PET/CT能夠更加精準(zhǔn)地勾畫(huà)放療靶區(qū)，提高治療精準(zhǔn)性與減少局部放射量，降低不良反應(yīng)發(fā)生程度，改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者無(wú)病情進(jìn)展生存時(shí)間與總生存時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；放射治療；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0132-05

[Abstract] Objective To study the value of 18F-FDG PET/CT and enhanced CT in the delineation of radiotherapy target area for non-small cell lung cancer （NSCLC） and its effect on progression free survival time （PFS） and total survival time （OS）. Methods Seventy-eight cases diagnosed as NSCLC treated with radiotherapy in Renmin Hospital of Wuhan University （“our hospital” for short） from January to December 2013 and the radiotherapy target area was delineated with enhanced CT that were enrolled in the enhanced CT group， while 78 NSCLC cases from January to December 2014 treated with radiotherapy in our hospital and the radiotherapy target area was delineated with 18F-FDG PET/CT， that were enrolled in the PET/CT group. The data of the two groups were preserved and compared. Adverse reaction rate of the two groups were compared. Follow-up results of 3 years and evaluation of the quality of life， PFS， OS were compared between the two groups. Results The total effective rate in the PET/CT group （32.05%） was higher than that in the enhanced CT group （14.10%）， and the total effective rate of the PET/CT group was higher than the enhanced CT group （P < 0.01）. Adverse reaction rate and the incidence degree in the PET/CT group were lower than that in the enhanced CT group （P < 0.05）. The lungs V5， V20， V30 in the PET/CT group were better than the enhanced CT group （P < 0.05）. After 3 years of follow up， the quality of life in the PET/CT group was better than the enhanced CT group （P < 0.01）. PFS， OS in the PET/CT group were longer than the enhanced CT group （P < 0.05）. Detection rate of lesions via enhanced CT was lower than using PET/CT （P < 0.05）. The gross tumor volume （GTV） was smaller in the PET/CT group， and the maximum uptake value （SUVmax） was smaller in the PET/CT group than the enhanced CT group. Conclusion It is more precisely to use PET/CT to delineate the radiation field， that can improve the accuracy and reduce partial radiation quantity. It will reduce adverse incidence degree and improve the prognosis， so as to extend PFS and OS.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Radiotherapy； Fluorodeoxyglucose F18； Positron emission tomography

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高的特點(diǎn)。非小細(xì)胞肺癌（non small celllung cancer，NSCLC）是肺癌的主要類(lèi)型之一，約占總數(shù)的85%[1-3]，主要分為鱗癌與腺癌。近年來(lái)，我國(guó)NSCLC的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且早期診斷率較低，確診時(shí)通常已經(jīng)處于中晚期，喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，因此放射治療已成為NSCLC的一種重要治療方法[4-6]。以往放療靶區(qū)勾畫(huà)主要以反映解剖結(jié)構(gòu)、組織密度等信息的CT掃描為依據(jù)，但以CT信息為依據(jù)勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)無(wú)法完全滿足適形調(diào)強(qiáng)放療（Intensive modulatedradiotherapy，IMRT）的需要。尤其對(duì)于肺癌合并肺不張、阻塞性疾病及判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)CT所提供的信息較少。PET/CT是將功能與解剖組織信息相結(jié)合的一種新型醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，以PET顯像反映病灶及周?chē)M織功能、代謝等相關(guān)分子信息，聯(lián)合CT顯像精準(zhǔn)定位腫瘤灶的解剖位置，能更加準(zhǔn)確地勾畫(huà)腫瘤與非腫瘤組織間界限，為放療提供更加精準(zhǔn)的靶區(qū)信息。武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2014年開(kāi)始在肺癌的放療中應(yīng)用PET/CT勾畫(huà)放療靶區(qū)，為了客觀評(píng)估其對(duì)于放療的價(jià)值，本研究選取以往增強(qiáng)CT勾畫(huà)靶區(qū)放療的肺癌患者與PET/CT勾畫(huà)靶區(qū)放療的肺癌患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院開(kāi)展PET/CT前2013年1～12月采取增強(qiáng)CT勾畫(huà)放療靶區(qū)治療的78例NSCLC患者作為增強(qiáng)CT組，以開(kāi)展PET/CT后2014年1～12月采取PET/CT勾畫(huà)放療靶區(qū)治療的78例NSCLC患者作為PET/CT組。增強(qiáng)CT組：男46例，女32例；年齡43～82歲，平均（61.63±5.92）歲；其中腺癌49例，鱗癌29例；TNM分期：ⅢA 37例，ⅢB 41例；合并糖尿病8例，高血壓9例，高脂血癥2例。PET/CT組：男45例，女33例；年齡43～83歲，平均（61.69±5.97）歲；其中腺癌48例，鱗癌20例；TNM分期：ⅢA 36例，ⅢB 42例；合并糖尿病9例，高血壓8例，高脂血癥1例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《2007年NCCN指南》中關(guān)于NSCLC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院開(kāi)展PET/CT前后收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC患者，經(jīng)患者及家屬同意后自愿入組并簽署知情同意書(shū)；②臨床影像學(xué)資料、病理及隨訪資料齊全；③入組前未接受過(guò)化療、放療的NSCLC患者；④肺癌為首發(fā)惡性腫瘤，均為周?chē)蚇SCLC的患者；⑤在我院接受后續(xù)放射治療；⑥能夠配合治療后3年隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②具有放射治療禁忌證；③診斷為小細(xì)胞肺癌；④在隨訪過(guò)程中失訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 放療靶區(qū)勾畫(huà)方法

增強(qiáng)CT組采取增強(qiáng)CT勾畫(huà)放療靶區(qū)，使用螺旋CT掃描儀，掃描前4 h內(nèi)禁食；掃描時(shí)患者采取仰臥位，雙手置于頭頂部，先行平靜呼吸練習(xí)；掃描時(shí)先進(jìn)行CT平掃，層厚設(shè)置為5 mm，掃描范圍為上界第4胸椎（C4）下緣，下界膈肌下緣。平掃結(jié)束后，體位維持不變，以CT專(zhuān)用的高壓注射器進(jìn)行對(duì)比劑注射，對(duì)比劑為非離子型碘海醇，其中碘含量為300 mg/mL，按速率2.0 mL/s注射，注射劑量為1.5～2.0 mL/kg約100 mL；注射后行胸部增強(qiáng)掃描，重點(diǎn)觀察病灶、周?chē)M織及淋巴，判讀掃描結(jié)果將獲取的圖像傳輸送至放療方案系統(tǒng)。

PET/CT組采取PET/CT勾畫(huà)放療靶區(qū)，同時(shí)采取增強(qiáng)CT勾畫(huà)放療靶區(qū)；增強(qiáng)CT掃描方法與增強(qiáng)CT組完全相同，CT掃描次日進(jìn)行PET/CT掃描。使用西門(mén)子BiographmCT型PET/CT儀，顯像劑為氟脫氧葡萄糖F18（18F-FDG）（放射化學(xué)純度>95%），檢查前6 h禁食，血糖水平穩(wěn)定于8.0 mmol/L以下，按0.12～0.15 mCi/kg靜脈注射18F-FDG后患者靜臥45～60 min，排空膀胱后飲水800～1000 mL，開(kāi)始PET/CT全身斷層顯影?；颊呷⊙雠P位以真空負(fù)壓袋將軀干妥善固定，于胸部的正中線與兩側(cè)處使用激光燈定位，放置金屬針作為標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)盡量靠近患者的病灶處?；颊哂谄届o呼吸下進(jìn)行CT掃描，結(jié)束后行PET圖像獲取，PET于3D模式下獲取，給予4～6個(gè)床位體部獲取，每床位獲取2.5～3.0 min，矩陣為128×128；獲取結(jié)束后通過(guò)CT掃描結(jié)果數(shù)據(jù)對(duì)PET獲取圖像進(jìn)行矯正衰減，以迭代法進(jìn)行重建后獲取冠狀面、橫斷面與矢狀面的圖像，將數(shù)據(jù)傳輸至TPS工作站（計(jì)劃系統(tǒng)為Eclipse V11）完成圖像融合。放療設(shè)備：VARIAN直線加速器Unique2263和Clinac2300CD，放射劑量為60 Gy/30次，照射后體積的百分比為V5、V20、V30。

依據(jù)病灶的短徑、形態(tài)、放射性分布特征、標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）、與周?chē)M織間的結(jié)構(gòu)關(guān)系等評(píng)估病灶的大小、性質(zhì)、邊界。臨床分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

PET/CT結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：①目測(cè)：觀察患者的雙肺、縱隔、胸椎的放射分布，病灶的攝取>縱隔攝取時(shí)判讀為增高攝取，兩者近似或低于縱隔攝取時(shí)為未見(jiàn)增高攝取。②半定量分析：選取橫斷面圖像上的腫瘤灶放射性增高攝取區(qū)勾畫(huà)為感興趣區(qū)域（ROI），如可見(jiàn)多個(gè)放射性增高攝取區(qū)，則給予ROI分別勾畫(huà)，測(cè)定最大攝取值（SUVmax）。以SUVmax為分析指標(biāo)，ROI之內(nèi)的SUVmax≥2.5作為惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)CT判讀標(biāo)準(zhǔn)：以淋巴結(jié)的短徑≥10 mm判斷為異常，淋巴結(jié)的短徑<10 mm為正常，排除中心區(qū)域內(nèi)有壞死或者融合型淋巴結(jié)。根據(jù)增強(qiáng)CT圖像與PET/CT融合圖像，于放療方案系統(tǒng)上勾畫(huà)靶區(qū)。依據(jù)國(guó)際輻射單位與測(cè)定委員會(huì)（ICRU）制定的標(biāo)準(zhǔn)勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）進(jìn)行勾畫(huà)。CT圖像中原發(fā)灶與短徑>1.0 cm淋巴結(jié)作為GTVCT，PET/CT融合圖像中GTV勾畫(huà)作為GTVPET/CT。

增強(qiáng)CT圖像靶區(qū)勾畫(huà)，于肺窗，寬1600 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬400 HU，窗位20 HU水平對(duì)各層橫斷位CT圖像病灶邊緣進(jìn)行GTV勾畫(huà)，勾畫(huà)過(guò)程中避開(kāi)疑似胸腔積液、肺不張、炎性病變以及血管結(jié)構(gòu)等區(qū)域。PET/CT融合圖像靶區(qū)勾畫(huà)，于縱隔窗寬900 HU、窗位300 HU水平勾畫(huà)，2個(gè)及以上病灶的間距高于0.5 cm時(shí)逐一勾畫(huà)；勾畫(huà)陽(yáng)性顯影病灶GTVPET/CT。

1.3 觀察指標(biāo)

放療結(jié)束后，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)估CT組與PET/CT患者的放療臨床療效[8]。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），總有效為CR與PR之和。放療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪3年統(tǒng)計(jì)兩組患者無(wú)病情進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）與總生存時(shí)間（OS），至隨訪結(jié)束時(shí)生存者OS計(jì)3年；同時(shí)以SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，生存時(shí)間采取生存函數(shù)Kaplan-Meier分析，組間比較采取LogRank檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

PET/CT組總有效率為32.05%，增強(qiáng)CT組總有效率為14.10%，PET/CT組總有效率高于增強(qiáng)CT組（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

PET/CT組放射性肺損傷、放射性食管炎、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)發(fā)生率及發(fā)生程度均低于增強(qiáng)CT組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組雙肺V5、V20、V30比較

2.4 兩組隨訪生存質(zhì)量比較

隨訪3年，PET/CT組患者生存質(zhì)量?jī)?yōu)于增強(qiáng)CT組（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組生存函數(shù)比較

隨訪3年，PET/CT組患者PFS、OS均長(zhǎng)于增強(qiáng)CT組（P < 0.05）。見(jiàn)表5、圖1～2。

2.6 PET/CT組內(nèi)靶區(qū)勾畫(huà)結(jié)果

PET/CT組患者先行增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶81個(gè)，再行PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶89個(gè)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；并且PET/CT勾畫(huà)GTV、SUVmax均小于增強(qiáng)CT組（P < 0.01）。見(jiàn)表6。

3 討論

NSCLC是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，由于早期診斷率較低，使多數(shù)患者在確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，而失去手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。因此放射治療是中晚期NSCLC患者主要治療手段之一[9-10]。放射治療的療效與明確腫瘤病灶的邊界，精準(zhǔn)勾畫(huà)放射治療靶區(qū)密切相關(guān)[11-12]。放射治療可對(duì)患者造成一定程度的損傷，精準(zhǔn)勾畫(huà)放療靶區(qū)能夠有效預(yù)防或降低損傷的發(fā)生程度。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，增強(qiáng)CT掃描應(yīng)用于肺癌診療中具有更高的分辨率，可詳細(xì)觀察腫瘤病灶的準(zhǔn)確解剖位置、密度、結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)信息及其與周?chē)M織間的關(guān)系。多數(shù)肺癌組織的強(qiáng)化幅度較肺不張組織偏低，而肺動(dòng)脈受累時(shí)肺癌組織強(qiáng)化幅度可高于肺不張組織，在滲出、消腫、實(shí)質(zhì)改變等病理變化的作用下膨脹不完全肺組織的影像學(xué)變化與腫瘤組織的特異性影像學(xué)改變具有一定的相近性，使CT掃描與增強(qiáng)CT對(duì)于膨脹不完全肺組織與局部病變的邊界劃分準(zhǔn)確性較低[13-15]。因此CT與增強(qiáng)CT在腫瘤病灶與肺不張組織甄別診斷中的應(yīng)用具有一定程度的局限性。當(dāng)NSCLC患者合并肺不張、阻塞性肺病、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)胸壁與鄰近縱隔組織時(shí)，增強(qiáng)CT對(duì)邊界劃定的準(zhǔn)確性有所下降，據(jù)此勾畫(huà)的GTV與實(shí)際腫瘤病灶范圍間具有一定的差異性，根據(jù)GVT制訂的放療范圍也可能出現(xiàn)偏大的情況，在放療過(guò)程中患者受到放射劑量照射的正常組織更多，從而導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生概率上升，對(duì)于患者的預(yù)后與生活質(zhì)量亦可能造成不良影響。

PET/CT是新型醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，通過(guò)獲取葡萄糖代謝的影像獲取更加清晰且直觀的腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況的信息[16-19]。PET/CT能夠準(zhǔn)確地辨別肺癌灶與與并發(fā)的肺不張、阻塞性肺疾病、積液等病變。同時(shí)PET/CT可一次性獲取全身影像，因此能夠獲得更加全面的腫瘤灶遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移信息。有研究表明，增強(qiáng)CT與PET/CT所勾畫(huà)出的GTV差異幅度可高于25%[20-22]。這種差異主要存在于合并有肺部炎性病變、肺不張、胸腔積液等病變的NSCLC患者當(dāng)中，而在原發(fā)腫瘤灶的勾畫(huà)方面差異較小。由于PET/CT在勾畫(huà)腫瘤灶時(shí)更加精準(zhǔn)，使其GTV較小，從而降低患者腫瘤灶周?chē)＝M織以及良性病變組織受到放射的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少放射性損傷及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)由于PET/CT在微小病灶、轉(zhuǎn)移灶方面的優(yōu)勢(shì)，使患者更多的病灶被發(fā)現(xiàn)，從而有效降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的PFS、OS。

本研究中，PET/CT組放療的臨床療效明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT組，證明了PET/CT在放療靶區(qū)方面的優(yōu)勢(shì)，以及據(jù)此制訂放療計(jì)劃在療效方面的優(yōu)勢(shì)。放療后PET/CT組患者不良反應(yīng)發(fā)生率以及發(fā)生程度均優(yōu)于增強(qiáng)CT組，提示PET/CT能夠有效避免或減少正常組織及良性病變組織受到的劑量，從而降低了不良反應(yīng)的程度與發(fā)生率。雙肺V5、V20、V30是評(píng)估放療后放射性損傷的重要參數(shù)，特別是V5已被視作放射性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，PET/CT組患者雙肺V5、V20、V30均低于增強(qiáng)CT組，說(shuō)明PET/CT對(duì)于靶區(qū)勾畫(huà)的更加精準(zhǔn)因此減小了V5、V20、V30值，從而有效降低了放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這也是PET/CT組放療并發(fā)癥的發(fā)生率與程度均優(yōu)于增強(qiáng)CT組的重要基礎(chǔ)。隨訪3年，PET/CT組患者的生存質(zhì)量高于增強(qiáng)CT組，提示在放療過(guò)程中精準(zhǔn)勾畫(huà)靶區(qū)降低正常組織的照射量，能有效改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。通過(guò)生存函數(shù)分析可知，PET/CT組患者PFS、OS均長(zhǎng)于增強(qiáng)CT組，提示精準(zhǔn)放療對(duì)于延長(zhǎng)患者PFS及OS均具有積極作用。本研究對(duì)PET/CT組患者同時(shí)進(jìn)行PET/CT與增強(qiáng)CT掃描，通過(guò)對(duì)比明確了PET/CT勾畫(huà)的GTV面積及SUVmax均小于增強(qiáng)CT掃描，但PET/CT發(fā)現(xiàn)的腫瘤灶多于增強(qiáng)CT掃描，明確了PET/CT勾畫(huà)的放療靶區(qū)更加精準(zhǔn)，檢出的腫瘤灶更全面。

綜上所述，PET/CT對(duì)于NSCLC患者放療靶區(qū)的勾畫(huà)更加精準(zhǔn)，腫瘤灶檢出率更高，并能夠有效降低放療不良反應(yīng)程度與發(fā)生率，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：金 虹）