王立坤 張素梅 武雪亮

[摘要] 目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）聯(lián)合心肌綜合指數(shù)（Tei）評(píng)價(jià)病毒性肝炎肝硬化患者心功能的價(jià)值。 方法 選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科2014年12月～2016年12月收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根據(jù)Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組25例和Child C組25例），另選取健康者25名作為對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）法檢測(cè)各組的血漿BNP水平，并行超聲Tei指數(shù)檢測(cè)。 結(jié)果 Child B和Child C組血漿BNP水平明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組血漿BNP水平明顯高于Child B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；Child B和Child C組左心室的Tei指數(shù)和IRT/ET值均明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組Tei指數(shù)和IRT/ET明顯高于Child B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而各組右心室Tei指數(shù)和IRT/ET值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；血漿BNP和左心室Tei指數(shù)在診斷和監(jiān)測(cè)病毒性肝炎肝硬化患者心功能方面具有一致性（r = 0.655，P < 0.01）；多元回歸分析顯示：左心室Tei指數(shù)為血漿BNP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。 結(jié)論 血漿BNP聯(lián)合Tei指數(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的變化，為臨床治療和監(jiān)測(cè)提供科學(xué)參考。

[關(guān)鍵詞] 血漿鈉尿肽；心肌綜合指數(shù)；病毒性肝炎肝硬化；心功能；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the value of brain natriuretic peptide （BNP） combination with Tei index in evaluating the cardiac function of patients with viral hepatitis cirrhosis. Methods Eighty patients with viral hepatitis cirrhosis treated in Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2014 to December 2016 were selected and divided into compensatory stage group （Child A group 30 cases） and non compensatory stage （Child B group 25 cases and Child C group 25 cases） according into Child-Pugh liver function grading standard. Another 20 healthy volunteers were selected as the healthy control group. The plasma BNP level was detected by ELISA method and Tei index was detected by colour doppler imaging. Results The plasma BNP level in the Child B and the Child C group was higher than that in the Child A group and the control group； the plasma BNP level in the Child C group was higher than that in the control group， and there was significant difference （P < 0.05）. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child B and the Child C group were higher than those in the Child A group and the control group. The Tei index of left ventricle and IRT/ET value in the Child C group were higher than those in the control group， and there were also significant differences （P < 0.05）. While there was no difference in Tei index and IRT/ET value of right ventricle in all the groups （P > 0.05）. The plasma BNP and Tei index were consistent in assessing cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis （r = 0.655， P < 0.01）. Multiple stepwise regression analysis showed that the Tei index of left ventricle was independent risk factor of plasma BNP （P < 0.01）. Conclusion The plasma BNP combination with Tei index could accurately assess the changes of cardiac function in patients with viral hepatitis cirrhosis and provide a scientific reference for clinical treatment and monitoring.

[Key words] Brain natriuretic peptide； Tei index； Alcoholic cirrhosis； Cardiac function； Clinical research

盡管近年來(lái)我國(guó)病毒性肝炎發(fā)展有抑制趨勢(shì)，但總體來(lái)看，我國(guó)仍然是病毒性肝炎大國(guó)，以乙型肝炎、丙型肝炎為主的各型病毒性肝炎均有發(fā)展至肝纖維化、肝硬化的可能[1]。病毒性肝炎肝硬化早期的代償階段無(wú)明顯心功能改變，當(dāng)發(fā)展到失代償期后其循環(huán)系統(tǒng)即呈現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為心輸出量、心率增加，但由于外周血管阻力下降，導(dǎo)致動(dòng)脈壓降低，外周血容量分布異常，進(jìn)而引起神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、血管活性物質(zhì)分泌異常，各種離子通道紊亂，并逐步導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能病變[2-3]。

心肌綜合指數(shù)（MPI或Tei指數(shù)），是指心室等容收縮時(shí)間（isometric contraction time，ICT）與等容舒張時(shí)間（isovolumic relaxation time，IRT）之和與射血時(shí)間（ejection time，ET）的比值，能綜合監(jiān)測(cè)心功能變化，反映心臟收縮與舒張功能，且不受儀器條件、心率、血壓、心室?guī)缀螛?gòu)型等相關(guān)因素的影響，因而廣泛應(yīng)用于心功能的整體評(píng)估[4]。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室分泌的多肽類激素，其敏感性達(dá)97%，對(duì)各種心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有極其重要的價(jià)值，但易受機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響[5]。目前，Tei指數(shù)聯(lián)合血漿BNP應(yīng)用于病毒性肝炎肝硬化心功能方面的研究較少，本研究通過(guò)對(duì)病毒性肝炎肝硬化患者行血漿BNP聯(lián)合Tei指數(shù)檢測(cè)，共同評(píng)估病毒性肝炎肝硬化患者心功能的變化，為臨床早期診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化內(nèi)科收治的80例病毒性肝炎肝硬化患者，根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[6]及Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]分為代償期組（Child A組30例）、失代償期組（Child B組25例和Child C組25例），另選取健康者25名作為對(duì)照組，見(jiàn)表1。本實(shí)驗(yàn)按臨床對(duì)照研究方法設(shè)計(jì)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：30～70歲；②無(wú)或少量飲酒史；③有病毒性肝炎史；④肝硬化代償期：Child-PughA級(jí)，輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，白蛋白（ALB）≥35 g/L，總膽紅素（TBIL）<35 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）>60%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高，r-氨基轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可伴輕度門(mén)脈高壓癥，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血；⑤肝硬化失代償期：多屬Child-PughB、C級(jí)，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB<35 g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，TBIL>35 μmol/L，ALT及AST明顯升高，PTA<60%，有腹水、肝性腦病及門(mén)靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血；⑥腹部彩超提示：病毒性肝炎肝硬化表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②大量飲酒史；③無(wú)病毒性肝炎病史；④超聲及CT診斷肝癌；⑤伴嚴(yán)重的感染疾病史、心肺原發(fā)性疾病、糖尿病及腎臟疾病等；⑥酒精性肝硬化病史。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 BNP測(cè)定試劑盒、Dimension Rxl生化免疫分析系統(tǒng)，均為德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)。SSD-α11、Aloka5500型彩超聲診斷儀為日本ALOKA公司生產(chǎn)。

1.2.2 具體方法及觀察指標(biāo) 采集清晨空腹靜脈血12 mL，3000 r/min離心20 min，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各組總膽固醇（TG）、ALB、TBIL、ALT及AST等生化指標(biāo)。并嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)各組人群的血清BNP水平[8]。

腹水檢測(cè)：患者取仰臥位，在二維超聲模式下測(cè)量盆腔腹水最大深度：<3 cm為少量腹水，3～5 cm為中量腹水，>5 cm為大量腹水。

Tei指數(shù)檢測(cè)[9]：囑患者左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，記錄心電，常規(guī)心尖部四腔、五腔心切面及動(dòng)脈短軸切面，取樣容積分別置于二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣口，調(diào)節(jié)濾波和對(duì)比度，顯示半口血流頻譜及起、止點(diǎn)及心電監(jiān)測(cè)的QRS波群時(shí)相，每個(gè)瓣口血流頻譜記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期，分析二尖瓣及動(dòng)脈瓣的血流頻譜：計(jì)算左心室的Tei指數(shù)[等容收縮時(shí)間（ICT）+等容舒張時(shí)間（IRT）/左室射血時(shí)間（ET）]及ICT、ICT/ET、IRT、IRT/ET，分析三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的血流頻譜，計(jì)算右心室的Tei指數(shù)等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用方差分析；兩參數(shù)間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿BNP比較

對(duì)照組血漿BNP水平為（30.24±11.42）pg/mL，Child A組血漿BNP水平為（34.17±11.40）pg/mL，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；Child B組和Child C組血漿BNP水平分別為（90.17±28.08）pg/mL和（165.53±41.29）pg/mL，明顯高于Child A組和對(duì)照組，而Child C組血漿BNP水平亦明顯高于Child B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 各組左心室Tei指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較

Child B組和Child C組左心室的Tei指數(shù)和IRT/ET值均明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組Tei指數(shù)和IRT/ET值亦明顯高于Child B組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而各組ICT、ICT/ET、IRT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組右心室Tei指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較

各組右心室Tei指數(shù)、ICT、ICT/ET、IRT和IRT/ ET值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 血漿BNP水平與左心室Tei指數(shù)相關(guān)性分析

血漿BNP水平與左心室Tei指數(shù)直線相關(guān)性分析表明，二者呈正相關(guān)，在診斷和監(jiān)測(cè)病毒性肝炎肝硬化心功能方面有良好的一致性（P < 0.01）。

2.5 多元逐步回歸分析

以血漿BNP為因變量，以左心室Tei指數(shù)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明左心室Tei指數(shù)為血漿BNP的危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。

3 討論

肝硬化早期即在代償期，心功能儲(chǔ)備尚可，一旦進(jìn)展到失代償期，由于受血管活性物質(zhì)水平分泌異常、膜脂分子流動(dòng)性改變、鈣離子通道紊亂等因素刺激，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)處于高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為心率、心輸出量增加、外周血管阻力下降，動(dòng)脈壓降低，引起心室舒張和收縮功能受損，誘發(fā)肝硬化心肌病[10]。Somani等[11]研究顯示肝硬化患者血清肌鈣蛋白Ⅰ明顯升高，而肌鈣蛋白Ⅰ升高與亞臨床左室心肌損害密切相關(guān)，這種現(xiàn)象在病毒性肝炎和酒精性肝炎患者中均存在。Radaeva等[12]研究表明隨著慢性病毒性肝炎逐步發(fā)展至失代償期，其主要心臟結(jié)構(gòu)和功能變化特征為左心室肥厚，組織學(xué)表現(xiàn)為心肌肥大、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)水腫，功能表現(xiàn)為左心收縮和舒張功能受損，但舒張功能影響更甚。

Tei指數(shù)是綜合評(píng)估心臟舒縮功能的指標(biāo)，不受心率、血壓、心室結(jié)構(gòu)和負(fù)荷的影響，其時(shí)間分辨率達(dá)2 ms，敏感性達(dá)86%，能快速、全面、準(zhǔn)確的鑒別心功能異常，對(duì)心功能障礙尤其是心力衰竭的總體評(píng)估有極其重要的意義，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)心功能測(cè)量技術(shù)的不足，因而廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎等各類心臟疾病的診療研究[13-15]。

BNP是目前臨床評(píng)估心臟功能重要的血清學(xué)標(biāo)志物，與心室負(fù)荷和室壁張力程度相關(guān)，具有極高的特異性和敏感性，與心室重構(gòu)、心肌受損密切相關(guān)。但亦有一定的局限性，易受年齡、肌酐、血容量等因素的影響，且無(wú)法準(zhǔn)確反映心臟結(jié)構(gòu)的異常[16-18]。

本研究通過(guò)對(duì)病毒性肝炎肝硬化代償期、失代償期患者及健康人群行血漿BNP和Tei指數(shù)的檢查，顯示二者在Child B和Child C組明顯高于Child A組和對(duì)照組，Child C組又高于Child B組，進(jìn)一步分析表明血漿BNP水平和Tei指數(shù)在監(jiān)測(cè)心功能方面存在正相關(guān)，且Tei指數(shù)是血漿BNP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示聯(lián)合血漿BNP和Tei指數(shù)檢測(cè)在診斷、監(jiān)測(cè)病毒性肝炎肝硬化失代償期心功能方面具有協(xié)同、一致性，二者可相互彌補(bǔ)。范亞娟等[19]研究證實(shí)在擴(kuò)張性心肌病的診斷、治療和預(yù)后監(jiān)測(cè)方面，Tei指數(shù)和BNP具有一致性，聯(lián)合二者檢測(cè)具有重要價(jià)值。李娜等[20]研究證實(shí)Tei指數(shù)可有效彌補(bǔ)BNP在高血壓患者左心室重構(gòu)及心功能不全診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)中的部分不足，二者具有明顯的相關(guān)性，推薦二者聯(lián)合應(yīng)用。張達(dá)等[21]研究亦證實(shí)對(duì)于膿毒性心肌病患者，左心室Tei指數(shù)、BNP和肌鈣蛋白Ⅰ在評(píng)估心功能和預(yù)后方面均具有較好的一致性[22-23]，推薦聯(lián)合檢測(cè)。

綜上，對(duì)于病毒性肝炎肝硬化患者，建議常規(guī)行心臟超聲Tei指數(shù)檢查和血漿BNP測(cè)定，監(jiān)測(cè)其心功能變化，為臨床早期診斷、治療、預(yù)后監(jiān)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐愛(ài)強(qiáng)，張麗.中國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的回顧與意義[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，51（6）：457-461.

[2] Marchetta S，Delwaide J，Lancellotti R，et al. Cirrhotic cardiomyopathy：a brief overview [J]. Rev Med Liege，2015， 70（2）：86-91.

[3] Mocarzel LO，Bicca J，Jarske L，et al. Cirrhotic Cardiomyopathy：Another Case of a Successful Approach to Treatment of Hepatorenal Syndrome [J]. Case Rep Gastroenterol，2016，10（3）：531-537.

[4] Liu D，Hu K，Herrmann S，et al. Value of tissue Doppler-derived Tei index and two-dimensional speckle tracking imaging derived longitudinal strain on predicting outcome of patients with light-chain cardiac amyloidosis [J]. Int J Cardiovasc Imaging，2017，33（6）：837-845.

[5] Gaggin HK，Chen-Tournoux AA，Christenson RH，et al. Rationale and design of the ICON-RELOADED study：International Collaborative of N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide Re-evaluation of Acute Diagnostic Cut-Offs in the Emergency Department [J]. Am Heart J，2017， 192（11）：26-37.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].中華肝臟病雜志，2015，23（12）：881-891.

[7] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et a1. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease [J]. Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[8] Clerico A，Zaninotto M，Passino C，et al. New issues on measurement of B-type natriuretic peptides [J]. Clin Chem Lab Med，2017，56（1）：32-39.

[9] 鄭穗謹(jǐn)，彭蘭芬，劉國(guó)珍，等.血漿腦鈉肽及Tei指數(shù)與妊娠高血壓綜合征患者關(guān)系的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（7）：42-43，46.

[10] 李小鵬，余珊珊，李路，等.肝硬化患者左心功能變化與終末期肝病模型評(píng)分的相關(guān)性研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（4）：557-561.

[11] Somani PO，Contractor Q，Chaurasia AS，et al. Diastolic dysfunction characterizes cirrhotic cardiomyopathy [J]. Indian Heart J，2014，66（6）：649-655.

[12] Radaeva EV，Govorin AV，Chistyakova MV. Features of structural and functional changes of the myocardium in patients with chronic viral hepatitis[J].Vestn Ross Akad Med Nauk，2014，（11/12）：24-30.

[13] Goroshi M，Chand D. Myocardial Performance Index（Tei Index）：A simple tool to identify cardiac dysfunction in patients with diabetes mellitus [J]. Indian Heart J，2016， 68（1）：83-87.

[14] Terada T，Mori K，Inoue M，et al. Mitral annular plane systolic excursion/left ventricular length（MAPSE/L）as a simple index for assessing left ventricular longitudinal function in children [J]. Echocardiography，2016，33（11）：1703-1709.

[15] 黃曉玲，陳柏梁，仇燁，等.血清肌鈣蛋白I、血漿腦鈉肽聯(lián)合心臟Tei指數(shù)評(píng)估窒息新生兒心肌損傷及心功能[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（14）；1112-1114.

[16] 楊朝美，李遜，馬珍，等.血清BNP、hs-CRP、IMA與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（7）：1077-1079.

[17] 王朝燕，禹露.BNP聯(lián)合心肌酶譜檢測(cè)在冠心病危險(xiǎn)分層和冠脈搭橋術(shù)療效中預(yù)測(cè)作用[J].河北醫(yī)學(xué)，2016， 22（3）：374-378.

[18] Liu S，Ngo DT，Chong CR，et al. Suppression of neutrophil superoxide generation by BNP is attenuated in acute heart failure： a case for 'BNP resistance [J]. Eur J Heart Fail，2015，17（5）：475-483.

[19] 范亞娟，褚雯，梁雅君，等.擴(kuò)張型心肌病患者Tei指數(shù)與血漿腦鈉肽的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015， 23（6）：449-452.

[20] 李娜，裴峰，丁晶，等.Tei指數(shù)聯(lián)合B型腦鈉肽評(píng)價(jià)高血壓患者左室重構(gòu)和心功能[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014， 34（18）：5135-5137.

[21] 張達(dá)，吳彩軍，姜維，等.左心室Tei指數(shù)對(duì)膿毒性心肌病患者心功能和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（5）：577-580.

[22] 鄧翼業(yè)，韋德湛.Tei指數(shù)評(píng)價(jià)先天性肺囊腺瘤樣畸形胎兒心功能的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（12）：79-82.

[23] 徐志遠(yuǎn)，謝鋒，梁惠玲.慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP和cTnⅠ聯(lián)合檢測(cè)及臨床意義分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（1）：241-243.

（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：金 虹）