關圓 龐曉林 張東亞

[摘要] 目的 探討右旋美托咪啶對室上性心動過速（以下簡稱“室上速”）患兒七氟烷麻醉血流動力學及蘇醒期躁動的影響。 方法 選取2013年1月～2017年8月在清華大學第一附屬醫(yī)院北京華信醫(yī)院行射頻消融術的室上速患兒63例，按照隨機數(shù)字表法將患兒分為A、B、C三組，每組各21例。術前A組靜脈注射右旋美托咪啶0.3 μg/kg，B組靜脈注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg，C組（對照組）靜注生理鹽水。觀察比較手術開始后靜脈注射生理鹽水及右旋美托咪啶組注射前（T0）、注射后5 min（T1）、注射后10 min（T2）、患兒清醒時（T3）、拔喉罩后5 min（T4）、拔喉罩后10 min（T5）的有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄三組患兒手術時間、蘇醒時間、拔管時間并采用小兒麻醉后蘇醒躁動（PAED）評分量表和Watcha評分評估三組患兒蘇醒后躁動情況，記錄躁動持續(xù)時間> 15 min的發(fā)生率；記錄術后不良反應發(fā)生情況。 結果 與T0比較，A組和C組T3～T5時MAP、HR值均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B組各時間點MAP、HR值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與C組比較，A組和B組T3～T5時MAP、HR值顯著降低，且B組T3～T5時MAP、HR值低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與C組比較，A組、B組PEAD評分、Watcha評分、躁動持續(xù)時間> 15 min的發(fā)生率均明顯降低，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，A組及B組總不良反應發(fā)生率（23.80%、9.52%）均低于C組（57.14%），且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 右旋美托咪啶可以有效緩解室上速小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動發(fā)生，改善血流動力學變化，降低不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 右旋美托咪啶；七氟烷；血流動力學；蘇醒期躁動

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of Dexmedetomidine on hemodynamics and restlessness during Sevoflurane anesthesia in children with supraventricular tachycardia. Methods A total of 63 cases of supraventricular tachycardia children who were treated with radiofrequency ablation in Beijing Huaxin Hospital， the First Affiliated Hospital of Tsinghua University from January 2013 to August 2017 were selected and divided into group A， B and C according to the random number table method， with 21 cases in each group. Before operation， children in group A were intravenously injected Dexmedetomidine 0.3 μg/kg， children in group B were injected Dexmedetomidine intravenously 0.5 μg/kg， and children in group C （control group） were injected with normal saline. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate（HR） of T0， T1， T2， T3， T4 and T5 were observed and compared. The operation time， waking time， extubation time after treatment in 3 groups were recorded. The PAED scale and Watcha score were used to assess restlessness after awakening in these children. The incidence of > 15 min in the restless duration was recorded. Adverse reactions after the operation were recorded. Results Compared with T0， the MAP and HR from T3 to T5 in the group A and C increased with statistically significant differences （P < 0.05）， and the differences on the MAP and HR in the group B at each time point was no statistically significant （P < 0.05）. Compared with the group C， the MAP and HR from T3 to T5 in group A and B was decreased significantly （P < 0.05）， and the MAP and HR in the group B was significantly lower than those of the group A. The scores of PEAD， Watcha and restless duration > 15 min in group A and B was lower than that in group C， and the scores group B was lower than that in group A， the differences of were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the incidence of total adverse reactions in group A （23.80%） and group B （9.52%） were lower than that in group C （57.14%）， and adverse reactions in group B were significantly lower than that in group A （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can effectively alleviate the restlessness in the awakening period of Sevoflurane in children with supraventricular tachycardia， improve hemodynamic changes， reduce the adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine； Sevoflurane； Hemodynamics； Restlessness during recovery period

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全麻術后蘇醒期出現(xiàn)的一種較常見的并發(fā)癥[1]。七氟烷（別名“七氟醚”）為一種含氟的新型吸入麻醉藥，具有血液動力學較平穩(wěn)、用藥量小、術后蘇醒快等優(yōu)點，被廣泛用于小兒麻醉[2]。隨著七氟烷在臨床中廣泛應用，也被發(fā)現(xiàn)其容易引起患兒術后躁動，有研究表明，使用七氟烷維持麻醉，患兒術后躁動發(fā)生率達到18%～80%[2-3]。麻醉期間使用苯二氮 類、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及鎮(zhèn)靜催眠藥等均不能明顯緩解七氟烷麻醉誘導后的患兒躁動[4]。右旋美托咪啶為α2-腎上腺素受體激動劑美托咪啶的活性右旋異構體，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，在小兒麻醉、重癥監(jiān)護和術后躁動的預防上也有其獨特的作用[5]。Mauricio等[6]研究表明，右旋美托咪啶可顯著減少術后躁動發(fā)生率。目前，臨床上右旋美托咪啶對七氟烷麻醉誘導下的患兒研究較多，但是對室上性心動過速（以下簡稱“室上速”）患兒影響的研究報道尚少。本研究將探討右旋美托咪啶對七氟烷麻醉誘導下室上速患兒血流動力學及蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年8月在清華大學第一附屬醫(yī)院北京華信醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行射頻消融術的室上速患兒63例。其中男28例，女32例；年齡3～12歲，平均年齡（7.45±1.28）歲；體重19～53 kg，平均體重（36.09±10.37）kg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為A、B、C三組，每組各21例。三組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患兒符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級中的Ⅰ或Ⅱ級；②手術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期；③所有患兒術前心電圖、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功能電解質檢查均正常。

排除標準：①手術前近2周患有呼吸道感染史；②患有先天性或器質性心臟病者；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；④近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥患兒；⑤對本研究藥物過敏患兒。

1.3 麻醉方法

三組患兒術前禁食6 h，禁飲4 h，均不予術前藥，術前置入靜脈留置針。入室后行麻醉誘導前均進行常規(guī)監(jiān)測生命體征、血壓、心電圖（美國Bard公司）、血氧飽和度等。麻醉誘導采用吸入8%的七氟烷，充分吸氧后靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170114）0.05 mg/kg，舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1170217）0.3～0.5 μg/kg，2 min后插入喉罩。麻醉維持采用持續(xù)吸入2%～3%七氟烷，氧罩維持下流量吸氧。手術開始后，A組靜脈注射右旋美托咪啶0.3 μg/kg，B組靜脈注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg，C組（對照組）靜脈注射生理鹽水。手術完畢后停吸七氟烷，患兒清醒后拔除喉罩。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄三組患兒在手術開始后靜脈注射生理鹽水及右旋美托咪啶注射前（T0）、注射后5 min（T1）、注射后10 min（T2）、患兒清醒時（T3）、拔喉罩后5 min（T4）、拔喉罩后10 min（T5）的有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.4.2 記錄三組患兒手術時間、蘇醒時間、拔管時間并采用小兒麻醉后蘇醒躁動（PAED）評分量表和Watcha評分，評估兩組患兒蘇醒后躁動情況，記錄躁動持續(xù)時間 > 15 min的發(fā)生率。

1.4.3 記錄三組患兒PAED評分，PAED評分量表分為5項評分標準[7]：①患兒服從指令并可交流；②患兒的行為具有目的性；③患兒關注其周圍環(huán)境；④患兒不安；⑤患兒哭鬧無法安撫。其中①②③條為反向計分法，4分為完全沒有，3分為有一點，2分為有一些，1分為非常，0分為極其；第④⑤條為正向計分法，0分為沒有，1分為有一點，2分為有一些，3分為非常，4分為極其。各項分數(shù)相加總得分即為PAED評分，分數(shù)越高，蘇醒期躁動可能性越大，患兒躁動程度就越嚴重，得分 > 15分診斷為蘇醒期躁動。

1.4.3 記錄三組患兒Watcha評分，Watcha評分標準[8]，1分：安靜合作；2分：輕度不安，哭鬧單可以安撫；3分：哭鬧單不能安撫；4分：煩躁手腳亂動，無安全不能控制。得分越高，表示患兒煩躁程度嚴重，得分> 2分為蘇醒期躁動。

1.4.4 記錄三組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 三組患兒七氟烷麻醉蘇醒期血流動力學的變化

與T0比較，A組、C組患兒T3～T5時MAP、HR值均升高（P < 0.05），且B組各時間點MAP、HR值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與C組比較，A組、B組T3～T5時的MAP、HR值顯著降低（P < 0.05）；且B組T3～T5時MAP、HR值低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組患兒術后恢復及蘇醒期躁動情況比較

三組患兒手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與C組比較，A組和B組PEAD評分、Watcha評分、躁動持續(xù)時間 > 15min的發(fā)生率均明顯降低，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 三組患兒不良反應發(fā)生情況比較

治療后，A組總不良反應發(fā)生率（23.80%）及B組總不良反應發(fā)生率（9.52%）均低于C組（57.14%），且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

EA是小兒麻醉后常見問題之一。小兒EA臨床表現(xiàn)為哭喊、無法安撫、手腳亂動、呻吟、語無倫次、定向障礙、類似偏執(zhí)狂的思維以及無法辨認以往熟悉的人或物等[9]。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，因其誘導迅速、對呼吸道無刺激、麻醉深度易調控并且吸收和清醒迅速而被廣泛用于小兒麻醉；七氟烷被許多著名麻醉學專家認為在兒童全麻誘導及其維持中有顯著優(yōu)點，并被譽為吸入麻醉的里程碑式藥物[10-11]。隨著七氟烷和地氟烷等新型短效吸入麻醉藥在臨床中的廣泛應用，小兒EA的發(fā)生率日益增多[12]。

目前，預防和治療EA的藥物主要有苯二氮類、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及鎮(zhèn)靜催眠藥等，但是在治療過程中也會帶來呼吸抑制、蘇醒遲緩、藥物作用時間短、反復出現(xiàn)躁動等不良反應[13]。右旋美托咪啶是美托咪啶的右旋異構體，是一種新型高效選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有減緩焦慮、鎮(zhèn)靜和保護器官的作用[13-14]。其藥物鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用由中樞α2腎上腺素能受體介導，通過作用于藍斑這一關鍵部位發(fā)揮藥效；通過作用于脊髓受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。其作用機制可能是作用于中樞神經(jīng)突觸前與突觸后，抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，降低突觸后膜的興奮性[15-16]。

兒童由于心理承受能力較弱，在七氟烷麻醉蘇醒、腦部功能已經(jīng)逐漸恢復但意識并未完全清醒時經(jīng)常會因為術后疼痛引起躁動、血壓升高、心率加快等一系列血流動力學的變化[17]。葛云芬等[18]研究認為，右旋美托咪啶可降低冠狀動脈旁路移植術患者麻醉誘導時的血流動力學反應。本研究中，B組（注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg）T3～T5時的MAP、HR值顯著低于A組和C組（P < 0.05），且B組各時間點MAP、HR值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結果提示，注射右旋美托咪啶可降低室上速患兒麻醉誘導時的血流動力學反應，且注射右旋美托咪啶0.5 μg/kg的效果更佳，能有效減少血流動力學反應。張加強等[19]研究認為小兒七氟烷麻醉中注射（注射時間> 10 min）右旋美托咪啶0.5 μg/kg，可明顯減少麻醉后躁動及麻醉蘇醒期間的血流動力學變化，并且不增加不良反應。本研究中，B組PEAD評分、Watcha評分、躁動持續(xù)時間 > 15 min的發(fā)生率均明顯低于A組和C組（P < 0.05）。結果提示，0.5 μg/kg的右旋美托咪啶可顯著降低PEAD評分、Watcha評分、躁動持續(xù)時間 > 15 min的發(fā)生率，減少麻醉后躁動。結果與劉芳翔[20]、Tobias 等[21]學者研究結果類似。且本研究中，治療后B組總不良反應發(fā)生率（9.52%）明顯低于A組（23.80%）和C組（57.14%）（P < 0.05）。結果提示，右旋美托咪啶可以明顯降低麻醉后不良反應發(fā)生，且0.5 μg/kg的右旋美托咪啶的效果更佳。

綜上所述，右旋美托咪啶可以有效緩解室上速小兒七氟烷EA發(fā)生，改善血流動力學變化，降低不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-02 本文編輯：任 念）