易 鵬，朱 永，李 興

（安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院普外科，安徽 懷遠(yuǎn) 233400）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種常見(jiàn)類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常發(fā)生于左側(cè)肝葉與肝臟的右側(cè)后葉。此病在中老年人中具有較高的發(fā)病率。中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病程普遍較長(zhǎng)，對(duì)其進(jìn)行保守治療的效果欠佳[1]。近年來(lái)，臨床上對(duì)中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，取得了良好的效果。在本文中，筆者主要研究對(duì)中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

本文的研究對(duì)象是2007年1月至2017年8月安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院普外科收治的86例中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。按照手術(shù)方法的不同，將這86例患者分為對(duì)照組和觀察組。在對(duì)照組患者中，有女17例，男26例；其平均年齡為（54.34±5.17）歲，其平均BMI為（23.11±1.23）；其中，ASA評(píng)分（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉評(píng)分）為1分、2分和3分的患者分別有28例、10例和5例；并發(fā)肝內(nèi)膽管梗阻的患者有6例；在這些患者中，進(jìn)行左肝外葉切除、左半肝切除和肝臟右側(cè)后葉切除的患者分別有19例、7例和17例。在觀察組患者中，有女18例，男25例；其平均年齡為（55.26±5.50）歲，其平均BMI為（22.51±1.32）；其中，ASA評(píng)分為1分、2分和3分的患者分別有29例、11例和3例；并發(fā)肝內(nèi)膽管梗阻的患者有5例；在這些患者中，進(jìn)行左肝外葉切除、左半肝切除和肝臟右側(cè)后葉切除的患者分別有20例、8例和15例。兩組患者的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者的一般資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本文中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其結(jié)石僅局限于肝內(nèi)膽管內(nèi)，且對(duì)其進(jìn)行膽道鏡取石的難度較大。2）其健側(cè)肝臟的功能良好，在接受部分肝切除術(shù)后不會(huì)發(fā)生肝功能障礙。3）其病程較長(zhǎng)，且其病變肝臟已發(fā)生萎縮。本文中患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。2）肝門部的膽管狹窄。3）不具有進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)的指征。

1.3 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和全身麻醉。采用四孔法（腹腔鏡穿刺孔均位于患者的臍部，其余三個(gè)穿刺孔應(yīng)根據(jù)患者病變部位的不同選擇不同的位置進(jìn)行穿刺）對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中將其氣腹壓保持在12～15 mmHg之間。在腹腔鏡的輔助下確定患者肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置。用超聲刀離斷其肝周韌帶（在必要時(shí)可對(duì)肝周韌帶進(jìn)行縫扎），游離其肝臟，暴露其病變的肝臟。根據(jù)患者肝臟病變部位的不同，對(duì)其進(jìn)行肝段或肝葉切除術(shù)。在切除患者的局部肝臟時(shí)，要先標(biāo)記切除線，然后沿著切除線用超聲刀將病變肝組織切除。在此過(guò)程中，若遇到較粗的血管或膽管，應(yīng)先對(duì)血管或膽管進(jìn)行分離，然后用lisuger技術(shù)將血管或膽管切斷，并用鈦夾將其夾閉。對(duì)患者的肝臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，為其放置引流管，最后退出手術(shù)器械，縫合其手術(shù)切口。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和全身麻醉。在其上腹部的正中處做一個(gè)12～15 cm長(zhǎng)的切口（在必要時(shí)可將切口向左上方延長(zhǎng)），切斷其劍突和肋弓軟骨，分離附著在其病變肝臟上的結(jié)締組織和韌帶。切斷并結(jié)扎其肝臟的圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶及肝三角韌帶。游離其肝臟，暴露其第一肝門及肝靜脈的左側(cè)支（或右側(cè)支）。根據(jù)患者肝臟病變部位的不同，對(duì)其進(jìn)行肝段或肝葉切除術(shù)。最后對(duì)患者的肝臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，為其放置引流管，關(guān)閉其腹腔，縫合其手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至進(jìn)食的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、切口的長(zhǎng)度、術(shù)后接受鎮(zhèn)痛患者所占的比例、術(shù)后接受輸血患者所占的比例及其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、切口感染、膽漏、腹腔感染等）的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至排氣的時(shí)間、術(shù)畢至進(jìn)食的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短（P＜0.05），其術(shù)中的出血量更少（P＜0.05），其切口更小（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組患者中接受鎮(zhèn)痛患者所占的比例和接受輸血患者所占的比例均低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

2.2 比較兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況

3 結(jié)論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。膽道被細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染是誘發(fā)此病的主要原因。此病在中老年人中具有較高的發(fā)病率。臨床研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病情若持續(xù)惡化，就容易發(fā)生化膿性膽管炎，進(jìn)而可威脅其生命安全[2]。過(guò)去，臨床上對(duì)中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)此類患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)雖然能夠?qū)⑵浒l(fā)生病變的肝段（或肝葉）切除，但對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，不少醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡下肝部分切除術(shù)對(duì)中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果[3-4]。與對(duì)此類患者進(jìn)行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及切口處的瘢痕小等[5]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)的效果顯著，可減少其術(shù)中的出血量，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。