羅景梅，馮家鋼，詹 東，孟 琦，沈 蕓*

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：本研究結(jié)合臨床工作實(shí)際從患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲食碘攝入、高血壓及糖尿病病史、惡性腫瘤家族史、甲狀腺結(jié)節(jié)的B超及CT征象、促甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體等多個(gè)方面探究鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)。通過(guò)多因素Logistic回歸分析得出預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的因素。全面而系統(tǒng)地為臨床醫(yī)師鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了借鑒。

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變［1］，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。其起病隱匿，大部分患者沒(méi)有臨床癥狀，通常在觸摸、體檢或因其他疾病就診時(shí)行影像學(xué)檢查而意外發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，隨著彩色多普勒超聲的推廣應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，甲狀腺癌的發(fā)病率亦有逐漸增高的趨勢(shì)。面對(duì)逐漸增多的甲狀腺癌患者，如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，提高甲狀腺癌的術(shù)前診斷率及避免過(guò)度手術(shù)治療已經(jīng)成為內(nèi)分泌和甲狀腺外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)之一。本研究通過(guò)對(duì)646例行手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行分析，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年2月于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科住院診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)并行手術(shù)切除的646例患者為研究對(duì)象，年齡20～79歲。按術(shù)后病理診斷將患者分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組。按年齡將患者分為 20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79 歲 6 個(gè)年齡段。

1.2 方法 回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，主要包括基本資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量、飲食碘攝入情況）、病史（高血壓史及糖尿病史、惡性腫瘤家族史）、血脂檢測(cè)、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺CT檢查、甲狀腺功能檢測(cè)、血清降鈣素及術(shù)后病理檢查結(jié)果。

1.2.1 基本資料及病史收集、血脂檢測(cè) 記錄患者的性別、年齡及甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性；測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。參照2003年發(fā)布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》［2］，BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)低，18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。詢問(wèn)患者飲食碘攝入情況，主要包括加碘鹽攝入情況（＜5 g/d為少，5～10 g/d為中，＞10 g/d為多）及海產(chǎn)品攝入情況（＜1次 /周或＜4次/月為少，1～3次/周或 4～12次/月為中，＞3次/周或≥12次/月為多）；有無(wú)高血壓史及糖尿病史，并確保診斷可靠；有無(wú)甲狀腺癌及除甲狀腺癌以外的其他惡性腫瘤家族史。

所有患者清晨空腹抽取肘靜脈血檢測(cè)血脂，室溫下離心（離心半徑為15 cm，轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，離心10 min）后4 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。使用羅氏公司生產(chǎn)的Cobas 8000生化儀。采用酶比色法，使用羅氏公司提供的試劑盒檢測(cè)總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。本研究血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［3］。

1.2.2 甲狀腺超聲檢查 采用德國(guó)GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～14 MHz?；颊叩某暀z查均由本院有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。按標(biāo)準(zhǔn)檢查方法觀察結(jié)節(jié)的數(shù)目、性質(zhì)、低回聲情況、邊界、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況、縱橫比、邊緣是否成角、內(nèi)部有無(wú)鈣化以及頸部淋巴結(jié)腫大情況等聲像圖表現(xiàn)，然后采用彩色多普勒（CDFI）觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況。并對(duì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)行超聲彈性成像檢查，彈性分級(jí)從低到高分為5級(jí)；以彈性分級(jí)3級(jí)為界，＜3級(jí)考慮為良性，≥3級(jí)考慮為惡性。

1.2.3 甲狀腺CT檢查 采用德國(guó)西門子Siemens Somatom Definition AS+64層螺旋CT掃描機(jī)，掃描層厚2.5 mm，螺距0.984∶1。觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無(wú)鈣化情況、頸部淋巴結(jié)腫大情況。

1.2.4 甲狀腺功能檢測(cè) 患者于清晨空腹抽取肘靜脈血，分離血清后置于2～8 ℃于24 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法，使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和試劑盒，批間變異系數(shù)＜4%。參考范圍：促甲狀腺激素（TSH）0.55～4.78 μU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）滴度＜60.00 U/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）滴度＜60.00 U/ml。

1.2.5 血清降鈣素測(cè)定 采用化學(xué)發(fā)光法，使用羅氏公司生產(chǎn)的Roche cobas 6000＆E601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和試劑盒，批間變異系數(shù)＜3%。參考范圍：男＜18.2 ng/L，女 ＜11.5 ng/L。

1.2.6 術(shù)后病理檢查 使用德國(guó)徠卡公司生產(chǎn)的LEICA RM2235冰凍切片機(jī)，LEICA ASP300S脫水機(jī)，美國(guó)熱工公司生產(chǎn)的SHANOON HISTOCENTRE 3包埋機(jī)，日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的OLYMPUS CX41光學(xué)顯微鏡。術(shù)后病理標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、透明、浸臘、石蠟包埋，切片厚5 μm，HE染色，光鏡觀察，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師診斷，以石蠟切片病理檢查為最終確診結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析分析各因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及病史 646例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中男149例、女497例，男女比約為1∶3。良性結(jié)節(jié)354例，以單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最多見(jiàn)（252例），其次是甲狀腺腺瘤（70例）、腺瘤性甲狀腺腫（20例）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（6例）等；惡性結(jié)節(jié)292例，以乳頭狀癌占絕大多數(shù)（288例），其次是髓樣癌（4例）。良性結(jié)節(jié)患者的平均年齡為（52.3±12.3）歲，惡性結(jié)節(jié)患者的平均年齡為（44.6±11.8）歲，惡性結(jié)節(jié)患者平均年齡較良性結(jié)節(jié)患者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.065，P＜0.05）。男性患者中惡性結(jié)節(jié)74例（49.66%），女性患者中惡性結(jié)節(jié)216例（43.46%），男、女性患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.783，P=0.182）。不同年齡段患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中20～29歲、30～39歲、40～49歲患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率均高于50～59歲、60～69歲、70～79歲患者，30～39歲患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高于40～49歲患者，50～59患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高于60～69歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 不同年齡段甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table1 Comparison of incidence of malignant nodules among patients with thyroid nodules in different age groups

不同BMI、飲食碘攝入情況、甲狀腺癌家族史情況、其他惡性腫瘤家族史情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 不同超聲影像特點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較 646例甲狀腺結(jié)節(jié)患者均行甲狀腺超聲檢查，依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像結(jié)果，不同性質(zhì)、低回聲情況、邊界、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況、縱橫比、邊緣成角情況、內(nèi)部鈣化情況、頸部淋巴結(jié)腫大情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

術(shù)前超聲診斷良性結(jié)節(jié)302例，與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，診斷相符293例，診斷不相符7例；術(shù)前超聲診斷惡性結(jié)節(jié)344例，與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，診斷相符285例，診斷不相符57例。根據(jù)公式得出術(shù)前超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度為97.60%、特異度為82.77%，診斷符合率為89.47%。

2.3 不同CT影像特點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較 共85例患者行甲狀腺CT增強(qiáng)掃描，依據(jù)CT影像結(jié)果，不同邊界、頸部淋巴結(jié)腫大情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

術(shù)前CT診斷良性結(jié)節(jié)32例，與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，診斷相符30例，診斷不符2例；術(shù)前CT診斷惡性結(jié)節(jié)53例，與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，診斷相符39例，診斷不符14例。計(jì)算術(shù)前CT鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度為95.12%、特異度為68.18%、診斷符合率為81.18%。

表2 不同指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table2 Comparison of incidence of malignant nodules among different factors

表4 不同CT影像特點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table4 Comparison of incidence rate of malignant thyroid nodules among patients with different CT characteristics

表3 不同超聲影像特點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table3 Comparison of incidence of malignant thyroid nodules among patients with different ultrasonographic characteristics

2.4 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能指標(biāo)比較646例甲狀腺結(jié)節(jié)患者均行TSH檢測(cè)，惡性結(jié)節(jié)患者TSH高于良性結(jié)節(jié)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。行甲狀腺自身抗體滴度檢測(cè)的患者共395例，惡性結(jié)節(jié)患者TGAb、TPOAb滴度均較良性結(jié)節(jié)患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.5 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以病理檢查結(jié)果（賦值：良性=0，惡性=1）為因變量，性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、BMI（賦值：體質(zhì)量正常=0，超重=1，肥胖=2，體質(zhì)量過(guò)低=3）、飲食碘攝入情況（賦值：少=0， 中=1，多=2）、甲狀腺癌家族史（賦值：無(wú)=0，有=1）、其他惡性腫瘤家族史（賦值：無(wú)=0，有=1）和超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性情況（賦值：否=0，是=1）、低回聲情況（賦值：否=0，是=1）、邊界（賦值：清=0，不清=1）、形態(tài)（賦值：規(guī)則=0，不規(guī)則=1）、結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況（賦值：不豐富=0，豐富=1）、縱橫比（賦值：＜1=0，≥1=1）、邊緣成角情況（賦值：否=0，是=1）、內(nèi)部鈣化情況（賦值：無(wú)=0，有=1）、頸部淋巴結(jié)腫大情況（賦值：否=0，是=1）及TSH（賦值：實(shí)測(cè)值）、TGAb滴度（賦值：實(shí)測(cè)值）、TPOAb滴度（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量。

采用進(jìn)入法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡較小、肥胖、飲食碘攝入多，超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、縱橫比≥1、邊緣成角、內(nèi)部有鈣化，TSH升高及TPOAb滴度升高是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

2.6 伴、不伴頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者超聲影像特點(diǎn)比較 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者中超聲檢查顯示頸部淋巴結(jié)腫大患者共183例，其中甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大71例，甲狀腺癌不伴頸部淋巴結(jié)腫大112例（均為反應(yīng)性增生）。伴、不伴淋巴結(jié)腫大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)內(nèi)血流、內(nèi)部鈣化情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表7）。

2.7 血清降鈣素檢查 共624例患者行血清降鈣素檢查，其中血清降鈣素升高患者共4例，升高的數(shù)值為96～1 569 ng/L，年齡43～61歲，術(shù)后經(jīng)病理檢查診斷均為甲狀腺髓樣癌，其中2例同時(shí)行腫瘤標(biāo)志物檢查發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）升高（＞5 μg/L）。

3 討論

近10年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有增多的趨勢(shì)，甲狀腺癌發(fā)病率更是在最近數(shù)十年增加了2～3倍，且甲狀腺癌的發(fā)病年齡越來(lái)越趨于年輕化［4］，但甲狀腺癌患者在臨床癥狀和體征方面早期表現(xiàn)較隱匿，因此臨床上鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)成為診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如果能在術(shù)前無(wú)創(chuàng)判斷結(jié)節(jié)的良惡性，選擇最合適的治療方法，不僅可以避免惡性結(jié)節(jié)患者延誤診治，而且可以避免手術(shù)切除良性結(jié)節(jié)。

3.1 年齡及性別特點(diǎn) 有研究發(fā)現(xiàn)年齡較低的甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高于老年患者［5］。本組資料也顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的平均年齡較良性結(jié)節(jié)患者小，尤其是20～49歲甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率較高。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡較小是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。提示甲狀腺癌不同于多數(shù)惡性腫瘤，并非以老年人多發(fā)，而是更易侵犯中青年人，這可能與性激素參與了甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)。對(duì)此，本研究后期將行進(jìn)一步研究。在性別構(gòu)成方面，本組資料與吳娟等［6］的報(bào)道類似，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)男女之比為1∶3，甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，但女性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率并不高于男性。

表5 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者TSH、TGAb及TPOAb滴度比較Table5 Comparison of the TSH，TGAb titer and TPOAb titer levels of patients with benign and malignant thyroid nodules

表6 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis of properties of thyroid nodule

表7 伴、不伴頸部淋巴結(jié)腫大的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像特點(diǎn)比較〔n（%）〕Table7 Comparison of characteristics of ultrasonic imaging among patients with thyroid carcinoma in the presence and absence of cervical lymph node enlargemen

3.2 病理特點(diǎn) 對(duì)646例甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理組織學(xué)診斷特點(diǎn)進(jìn)行分析，其中良性結(jié)節(jié)多于惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居多，惡性結(jié)節(jié)以乳頭狀癌為主，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］基本一致。

政策一：3月1日，農(nóng)業(yè)部辦公廳、國(guó)家農(nóng)業(yè)綜合開(kāi)發(fā)辦公室、中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行辦公室聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化聯(lián)合體支持政策創(chuàng)新試點(diǎn)工作的通知》。根據(jù)工作部署，從2018年開(kāi)始，在河北、內(nèi)蒙古、安徽、河南、海南、寧夏、新疆等農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化聯(lián)合體發(fā)展基礎(chǔ)條件較好的省（區(qū)）率先開(kāi)展試點(diǎn)，2019－2022年將進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)省份范圍。

3.3 BMI、高血壓、糖尿病、血脂與甲狀腺癌 本研究中，肥胖是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。KITAHARA等［8］在2011年通過(guò)對(duì)413 979名正常女性和434 953名正常男性10年隨訪研究證實(shí)甲狀腺癌的發(fā)病率與BMI有關(guān)，結(jié)果顯示肥胖是甲狀腺癌的高危因素。其發(fā)病機(jī)制可能是肥胖導(dǎo)致脂肪組織分泌脂肪因子及炎性因子失衡，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，其中促炎因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白等分泌增多，而抗炎因子（如脂聯(lián)素）分泌減少，機(jī)體處于慢性、亞臨床炎癥狀態(tài)。TNF-α通過(guò)作用于上皮細(xì)胞促進(jìn)活性氧類的產(chǎn)生，使抑癌基因失活，原癌基因表達(dá)，從而加快癌癥的發(fā)展進(jìn)程［9］。本研究不同高血壓、糖尿病史情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率無(wú)明顯差異。目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道高血壓與甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)，但有研究認(rèn)為糖尿病是甲狀腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素［10］。高三酰甘油血癥人群中男性較女性更容易發(fā)生甲狀腺癌［11］。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，分析原因可能為樣本量不夠大，分析相關(guān)因素時(shí)存在一定局限。超重或肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常為代謝綜合征組分。隨著生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變，代謝綜合征發(fā)病率逐年上升，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。今后將收集更大樣本進(jìn)一步研究代謝綜合征與甲狀腺癌之間的關(guān)系。

3.4 飲食碘攝入與甲狀腺癌 本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示飲食碘攝入多是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。LI等［12］研究指出，碘過(guò)量時(shí)，以過(guò)氧化形式存在的碘會(huì)大量聚集在甲狀腺細(xì)胞中，損傷線粒體、細(xì)胞膜，進(jìn)而影響甲狀腺功能，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變。所以，采取“個(gè)性化”補(bǔ)碘，保持適宜的碘營(yíng)養(yǎng)水平，有利于降低甲狀腺癌的發(fā)病率。

3.5 腫瘤家族史與甲狀腺癌 腫瘤發(fā)病有家族聚集傾向，有腫瘤家族史者更易罹患腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌的發(fā)生與甲狀腺癌家族史有關(guān)［13］。本研究中不同甲狀腺癌家族史、其他惡性腫瘤家族史情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率間有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中其均未能進(jìn)入方程，故未能進(jìn)一步分析是甲狀腺癌家族史還是除甲狀腺癌以外的其他惡性腫瘤家族史與甲狀腺癌的發(fā)生更相關(guān)。但是根據(jù)惡性腫瘤的基因遺傳學(xué)，對(duì)于有惡性腫瘤家族史的甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)定期隨訪。

3.6 超聲影像學(xué)特點(diǎn) 常規(guī)超聲無(wú)創(chuàng)、方便、費(fèi)用低、無(wú)放射性等，被廣泛應(yīng)用于臨床。尤其是高頻超聲可以檢出直徑＜2 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)直徑＜10 mm 的甲狀腺微小癌，成為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的首選輔助檢查。本研究結(jié)果顯示，單發(fā)、多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目不能作為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別指標(biāo)。

不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率有明顯差異，低回聲和非低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中兩者均未進(jìn)入方程，不能作為預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的指標(biāo)。但是多數(shù)惡性結(jié)節(jié)呈實(shí)性、低回聲，此時(shí)需結(jié)合其他超聲征象進(jìn)一步判斷良惡性。

本研究顯示，不同形態(tài)、縱橫比甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率有明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，縱橫比≥1提示結(jié)節(jié)惡性的可能性大（特異度92.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值66.7%）［14］。這種超聲表現(xiàn)可能與惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)特性即離心性生長(zhǎng)有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。所以，其可作為超聲診斷甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，不同邊界情況甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率間有明顯差異，但在多因素Logistic回歸分析中其未進(jìn)入方程。既往認(rèn)為邊界不清是惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，但有些良性結(jié)節(jié)也顯示這一特征［15］。所以，邊界不清不能作為甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)邊緣呈毛刺狀，常提示結(jié)節(jié)為惡性（靈敏度48.3%，特異度91.8%）［16］，本研究也提示邊緣呈毛刺狀，即邊緣成角是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系日益受到重視。SEIBERLING等［17］發(fā)現(xiàn)的惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)的鈣化率分別為78.8%和38.7%。本研究多因素Logistic回歸分析顯示內(nèi)部鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)（OR=3.643），是預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。通常認(rèn)為微鈣化反映病理切片中的砂粒體，后者多出現(xiàn)于甲狀腺乳頭狀癌中。而良性結(jié)節(jié)如發(fā)生組織壞死也可出現(xiàn)鈣化，但多為粗鈣化或環(huán)狀鈣化。因此，在臨床工作中應(yīng)警惕內(nèi)部鈣化，尤其是微鈣化。

本研究中，頸部淋巴結(jié)腫大和無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率有明顯差異，但多因素Logistic回歸分析中未顯示其與惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)，不能作為預(yù)測(cè)甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)腫大的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的聲像圖可見(jiàn)淋巴結(jié)被膜完整光滑，皮質(zhì)髓質(zhì)分界清晰，縱橫比≥2，髓質(zhì)回聲增高無(wú)中斷或變形，CDFI可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有豐富的彩色血流自淋巴門向皮質(zhì)逐漸變細(xì)。淋巴結(jié)腫大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)被膜間斷可見(jiàn)，單個(gè)或多個(gè)群集，形態(tài)不規(guī)整，邊界不光滑，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，縱橫比＜2，淋巴門偏心并可見(jiàn)部分淋巴結(jié)互相融合粘連，CDFI可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)增多，呈高速高阻血流信號(hào)［20］。所以，結(jié)合淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)可協(xié)助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)間較早，如果能夠較早確診，可有效提高生存率。本研究通過(guò)對(duì)183例甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)腫大患者的超聲資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)伴、不伴頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)內(nèi)血流、內(nèi)部鈣化情況有明顯差異。PATEL等［21］研究也表明，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富和微鈣化與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。所以，結(jié)合腫瘤的代謝特點(diǎn)、生物學(xué)行為及現(xiàn)有研究結(jié)果，超聲提示微鈣化和血流豐富預(yù)示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度較高，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大，對(duì)外科醫(yī)生制定手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)作用。

超聲彈性成像近年來(lái)在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查中得到了較廣泛的應(yīng)用。超聲彈性成像反映的是生物組織內(nèi)部彈性特征的信息，而生物組織的彈性（或硬度）與病灶的生物學(xué)特性緊密相關(guān)，病理情況下，組織彈性通常會(huì)發(fā)生改變。本研究中，不同彈性甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率間無(wú)明顯差異，與AHN等［22］的研究結(jié)果一致。考慮可能與彈性成像中需要人為施壓，主觀性較強(qiáng)，穩(wěn)定性不足等因素有關(guān)。

目前尚未發(fā)現(xiàn)哪一種超聲特征能獨(dú)立預(yù)測(cè)甲狀腺癌，但是結(jié)合幾種超聲特征，可以篩選可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)或惡性度更高的結(jié)節(jié)，從而接受進(jìn)一步的檢查協(xié)助鑒別其性質(zhì)及判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

3.7 CT影像學(xué)特點(diǎn) 擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT檢查， 顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)， 協(xié)助制定手術(shù)方案［1］。本研究中，CT掃描提示結(jié)節(jié)邊界模糊、頸部淋巴結(jié)腫大患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［23］。但邊界模糊、頸部淋巴結(jié)腫大未能進(jìn)入多因素Logistic回歸方程，不能作為預(yù)測(cè)甲狀腺癌的指標(biāo)。但因行甲狀腺CT的病例數(shù)較少，結(jié)果可能會(huì)受到影響，所以將收集更多病例進(jìn)一步考證。

本研究通過(guò)分析超聲和CT鑒別良惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率、靈敏度和特異度，可以看出超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)較CT更具優(yōu)勢(shì)。

3.8 甲狀腺功能及自身抗體特點(diǎn) 有研究表明，TSH是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；在參考范圍內(nèi)，隨TSH的增高，變?yōu)閻盒缘目赡苄栽龃?，TSH和甲狀腺癌的發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)［24］。本研究惡性結(jié)節(jié)患者TSH亦高于良性結(jié)節(jié)患者，且TSH是預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。

TPOAb和TGAb是主要的甲狀腺自身抗體，是臨床上診斷自身免疫性甲狀腺疾病，尤其是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的特異標(biāo)志物。長(zhǎng)期以來(lái)有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌和自身免疫性甲狀腺疾病之間存在聯(lián)系，尤其IgG4陽(yáng)性的橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［25］。有學(xué)者進(jìn)一步從分子水平上驗(yàn)證了甲狀腺癌與慢性炎癥之間相互影響，RET/PTC基因激活后可以通過(guò)激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）發(fā)揮促炎反應(yīng)，增加免疫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性因子分泌，促進(jìn)了惡性腫瘤的發(fā)生［26］。本研究中也發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)患者TGAb、TPOAb滴度較良性結(jié)節(jié)患者高，但在多因素Logistic回歸分析中，只有TPOAb滴度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TGAb滴度未進(jìn)入方程，提示TPOAb滴度升高是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素，與BOELAERT等［27］的研究結(jié)果一致。但有研究發(fā)現(xiàn)TGAb滴度不僅與甲狀腺癌有關(guān)，且與甲狀腺癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)［28］。所以，以后將收集更大的樣本量對(duì)TGAb滴度及TPOAb滴度與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系及其在甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展中的作用進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.9 血清降鈣素與甲狀腺髓樣癌的關(guān)系 甲狀腺髓樣癌是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的甲狀腺惡性腫瘤。本組4例患者術(shù)前均無(wú)任何癥狀，均于體檢行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)傾向，術(shù)前發(fā)現(xiàn)血清降鈣素明顯升高（其中2例伴CEA升高），術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺髓樣癌。MACHENS等［29］認(rèn)為，在甲狀腺髓樣癌患者中，反常的CEA表明MTC處于進(jìn)展期：＞30.0 μg/L的血清CEA預(yù)示著頸中央?yún)^(qū)和同側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；而＞100.0 μg/L的血清CEA則提示頸對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以，對(duì)已證實(shí)或高度懷疑MTC的患者要注意CEA的檢測(cè)，CEA與CT同時(shí)檢測(cè)有助于了解MTC的進(jìn)展情況。

綜上所述，甲狀腺癌多見(jiàn)于中青年，尤其是30～49歲人群。年齡較小、肥胖、飲食碘攝入多，超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、縱橫比≥1、邊緣成角、內(nèi)部有鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。尤其結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富及內(nèi)部鈣化更多見(jiàn)于伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能，TSH、TPOAb滴度升高是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素。所以，在臨床工作中對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)結(jié)合患者以上多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性傾向，必要時(shí)行細(xì)針穿刺活檢協(xié)助鑒別，以避免過(guò)度治療。同時(shí)，保持良好的生活方式避免超重或肥胖，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣避免飲食碘攝入過(guò)多，以預(yù)防甲狀腺癌及其他相關(guān)疾病。其他可能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有意義的指標(biāo)將進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：羅景梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、文獻(xiàn)查閱及資料收集、整理，撰寫論文；羅景梅、馮家鋼進(jìn)行論文及英文的修訂；詹東、孟琦參與資料整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；沈蕓負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。