李顯永，趙 暉，官潤云，顧 鵬，陳躍龍

前列腺膿腫（PA）是一種罕見疾病，其發(fā)病率占前列腺疾病的0.5%［1］。近年來抗生素的廣泛使用使PA發(fā)病率進一步下降。PA的早期臨床表現(xiàn)較其他下尿路疾病無明顯特異性，為該病的早期診斷和及時治療帶來一定的困難，導致預后不良，且研究報道其病死率為3%～16%［2］。因此，本研究報道昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院共收治的4例PA患者，并結合近10年于PubMed發(fā)表的文獻，探討PA的臨床特征，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 2005年1月—2017年10月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治PA患者4例，年齡62～84歲，平均年齡69歲；病程7～30 d，平均病程19.3 d；均有尿頻、尿急、尿痛癥狀，其中2例伴排尿困難、反復發(fā)熱，體溫在38～40 ℃；1例伴肛周疼痛，1例伴急迫性尿失禁。1例有24年糖尿病病史，近半年血糖控制不良，1例新發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，1例有前列腺增生病史，1例有導尿史。2例直腸指檢觸及增大前列腺，壓痛明顯；1例觸及明顯波動感。入院白細胞計數(shù)（7.76～14.06）×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.69～0.93；尿白細胞陰性至4+；1例低蛋白血癥。2例經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)腹部B超發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)。患者膿腫大小分別 為 3.5 cm×4.6 cm、5.2 cm×3.0 cm、2.9 cm×2.4 cm、5.0 cm×3.2 cm；2例侵及精囊，1例突破包膜侵及直腸周圍。

1.2 治療 入院后患者均使用抗革蘭陰性菌的抗生素進行抗感染治療，2例發(fā)熱患者體溫均降至參考范圍。2例患者行經(jīng)尿道PA去頂引流術，術中見黃白色膿液噴出，充分去頂引流膿液，清理膿腔內(nèi)壞死組織及分隔，引流出30～40 ml膿液，術畢分別放置18、22 F三腔尿管，手術時間35～40 min，術后持續(xù)沖洗膀胱2 d，分別于術后第6、12天拔除導尿管。1例患者在直腸B超引導下行經(jīng)會陰PA穿刺+置管引流術，術中引流出30 ml膿液，手術時間20 min，術后第6天拔除引流管。1例患者行經(jīng)膀胱PA切開引流術，術中于前列腺6點位切開包膜，用手指充分清理膿腔壞死組織及分隔，引流出40 ml膿液，留置18 F三腔尿管，手術時間80 min，術后持續(xù)沖洗膀胱3 d，術后第8天拔除導尿管。膿液細菌培養(yǎng)顯示：3例患者陽性，其中大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例。根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，使用敏感抗生素繼續(xù)抗感染治療。患者術后體溫均處于參考范圍；1例因低蛋白血癥出現(xiàn)大量胸腔積液并盆腔及睪丸鞘膜積液，予以留置胸腔閉式引流11 d。患者住院時間9～20 d，平均住院時間14.8 d。術后1個月復查影像學均未提示膿腫存在。

表1 379例PA患者特征分析Table1 Analysis the clinical features of 379 cases of prostate abscesses patients published in PubMed from 2007—2017

2 文獻檢索

2.1 文獻檢索方法 在PubMed以“prostate abscess OR prostatic abscess”為標題或關鍵詞檢索2007年11月—2017年11月公開發(fā)表的英文文獻。排除研究分析、重復報道及部分信息不全文獻。

2.2 文獻檢索結果 于PubMed初次檢索PA文獻共276篇，閱讀標題及摘要篩選出78篇［3-80］，共379例PA患者，年齡11～87歲，其中糖尿?。?8.0%）、尿道侵入性操作（12.9%）、免疫抑制（7.1%）是PA的主要易感因素；發(fā)熱（59.6%）、尿路刺激征（36.7%）、疼痛（33.5%）為主要臨床表現(xiàn)；大腸埃希菌（26.4%）、肺炎克雷伯桿菌（13.5%）、金黃色葡萄球菌（7.1%）為常見致病菌；多數(shù)患者需手術治療，詳見表1。年均發(fā)表7.8篇文獻，其中個案報道居多，均為回顧性研究，文獻質量較低，但個案報道提供了更加翔實的病例資料。

3 討論

3.1 病因及易感因素 PA在50～60歲人群高發(fā)，本組4例患者年齡11～87歲。既往亦有文獻報道PA發(fā)生在新生兒［81］，提示發(fā)病年齡跨度大。其感染途徑大多數(shù)是由上行性尿路感染或感染尿液反流入前列腺導管引起急性細菌性前列腺炎后并發(fā)PA。LEE等［82］研究表明在急性前列腺炎患者中，臨床癥狀持續(xù)時間、排尿困難（最大尿流率低于5 ml/s）或殘余尿增多（＞100 ml）與PA的形成密切相關。另有一部分PA為經(jīng)血液途徑感染發(fā)?。?］。本研究結果表明PA的易感因素包括糖尿病、尿道侵入性操作、免疫抑制、肝腎功能不全、前列腺穿刺、前列腺增生等。JANG等［3］報道52例PA中發(fā)現(xiàn)22例（42.3%）合并糖尿病，較本研究結果的28.0%高，可能是由于病例數(shù)差異所致。但研究均表明糖尿病作為PA的首要易感因素，無論是在PA的發(fā)病還是在后續(xù)的治療中均扮演重要角色。高血糖不僅給細菌提供了良好的生長環(huán)境，同時血漿高滲透狀態(tài)抑制了白細胞的趨化、黏附、吞噬能力，從而降低患者自身免疫功能，導致局部循環(huán)障礙，影響局部組織對感染的反應。尿道侵入性操作包括留置導尿、膀胱鏡檢、膀胱灌注。免疫抑制主要在肝腎移植后免疫用藥、腫瘤的放化療以及白血病等血液疾病，HIV患者出現(xiàn)PA也屢有報道［4］。

3.2 病原學 20世紀研究報道PA的病原菌75%為淋病奈瑟菌［83］。而本研究表明大腸埃希菌為最常見病原菌，占26.4%，未有淋病引起PA，其次為肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌亦占有一定比例。類鼻疽桿菌引起的PA主要在澳大利亞地區(qū)［84］。另有文獻表明使用卡介苗膀胱灌注可引起結核性 PA［5］。

3.3 臨床表現(xiàn)及診斷 通常PA的臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛為主，伴有發(fā)熱、排尿困難或急性尿潴留，很少表現(xiàn)為血尿或者尿道溢膿［6］。本研究結果表明PA的臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱，尿路刺激征，疼痛，排尿困難，急性尿潴留，血尿等。本研究1例PA患者通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，但患者無任何不適，入院血尿常規(guī)均正常。研究報道66.7%的PA患者直腸指檢可觸及明顯的波動感［9］，本研究結果與之相似。PA臨床表現(xiàn)無明顯特異性，且部分患者可無相應癥狀，直腸指檢也有陰性表現(xiàn)的可能，這使得PA很容易漏診、誤診，進而導致不良后果?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南手冊》［85］推薦對于疑似急性細菌性前列腺炎患者，規(guī)范治療36 h后病情無改善，建議行直腸B超明確有無PA。此外盆腔CT、MRI對PA均有較好的診斷效果［4，8］。

3.4 治療 敏感的抗生素和良好的引流被認為是PA治療中的兩大重要部分，由于該疾病少見，目前仍然沒有公認的治療指南。本研究表明采取保守治療的PA患者僅占8.7%，絕大多數(shù)需要外科干預治療，且多次手術的比例達6.6%。PURKAIT等［9］認為抗生素治療無效、膿腔＞2 cm、多發(fā)膿腫者需要手術處理。目前在直腸B超或CT引導下經(jīng)直腸PA穿刺引流和經(jīng)尿道PA去頂引流術運用較多，而經(jīng)會陰途徑術后疼痛明顯，可能影響性功能［4］，因此臨床中運用相對較少。經(jīng)尿道PA去頂引流術不僅可充分地引流膿液，同時還可去除膀胱出口梗阻、前列腺結石等PA的易感因素［8］。PURKAIT等［9］研究表明經(jīng)尿道PA去頂引流術較經(jīng)直腸PA穿刺引流術有更好的療效（96% vs 89%），且患者住院時間更短，亦有患者使用鈥激光行PA去頂引流術［8］。但經(jīng)直腸PA穿刺引流術可在B超或CT引導下準確穿刺引流，創(chuàng)傷相對較小，僅需局部麻醉，EL-SHAZLY等［10］認為B超或CT引導下經(jīng)直腸PA穿刺引流術可作為年輕患者局限性膿腫的首選治療方式。

綜上所述，PA是一種較罕見的泌尿系重癥。PA早期癥狀無特異性，導致診斷困難，且合并PA易感因素的疑似病例應及時行經(jīng)直腸B超、CT或MRI明確診斷，治療主要以敏感抗生素、經(jīng)直腸PA穿刺引流術和經(jīng)尿道PA去頂引流術為主。但由于該疾病罕見，筆者統(tǒng)計分析的文獻以個案報道居多，尚需大量臨床研究以提供更強有力的證據(jù)。

作者貢獻：李顯永進行文章構思與設計、資料收集整理，撰寫論文并對文章負責；顧鵬進行文獻資料收集，文章修訂；陳躍龍進行臨床病例資料收集整理；趙暉、官潤云進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。