王京軍 魯佳

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）首次由Blanco［1］于第26屆歐洲局部麻醉協(xié)會(huì)年會(huì)上提出，國外學(xué)者將其廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性疼痛等的治療上［2］，但目前在國內(nèi)麻醉領(lǐng)域應(yīng)用較少。本文旨在觀察并比較超聲引導(dǎo)下QLB在髂骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效，進(jìn)而探求髂骨骨折術(shù)后更有效安全的鎮(zhèn)痛方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月本院髂骨骨折患者80例，均自愿簽署麻醉知情同意書。所選患者符合美國麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)（I級(jí)：正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾?。虎蚣?jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病），同時(shí)腹圍＜95cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位破損及感染者。（2）凝血功能障礙者。（3）鎮(zhèn)痛藥依賴者。（4）神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異常者。（5）神志不清及交流困難者。將入選者采用隨機(jī)盲法均分成A、B兩組，A組40例，男23例，女17例；平均年齡（46.9±12.8）歲。B組40例，男24例，女16例；平均年齡（47.2±11.3）歲。入選患者根據(jù)骨折情況及部位均采用髂腹股溝入路并應(yīng)用鋼板內(nèi)固定復(fù)位，其中A組術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）方案；B組僅使用PCA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。 兩組患者在年齡、性別、體重、腹圍、ASA I/II級(jí)、手術(shù)用時(shí)上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食禁飲＞8h，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通路，并監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、HR、SpO2及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。經(jīng)第三方核查完畢后，用2%利多卡因局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，并使用丙泊酚1.5mg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺0.15mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。待BIS達(dá)到45～50后插入喉罩（男性4號(hào)、女性3號(hào)），接入麻醉機(jī)機(jī)控通氣，機(jī)器設(shè)定為：潮氣量10ml/kg、呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg、吸呼比1：2。靜脈泵注右美托咪定 0.2～0.4μg/（kg·h），持續(xù)吸入1.5%～3%的七氟烷以維持麻醉深度。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激情況，間斷適量追加順苯磺酸阿曲庫胺0.03mg/kg和（或）舒芬太尼0.15μg/kg。手術(shù)結(jié)束前10min停用右美托咪定，縫合切口時(shí)關(guān)閉七氟烷。此時(shí)A組患者在索諾聲（M-Turbo）超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，具體操作如下：患者側(cè)臥位，局部消毒鋪巾，將包于無菌鏡頭套內(nèi)涂抹耦合劑的低頻探頭（2～5MHz）置于肋下緣和髂嵴間的腋中線，從淺至深識(shí)別各層皮下組織。將探頭向背側(cè)逐漸移動(dòng)，超聲影像中腹橫肌逐漸消失、腹橫筋膜顯現(xiàn)，探頭略向頭側(cè)傾斜即可見腰方肌。垂直探頭并平移至髂嵴上方，使用0.7×80TWLB（KDL）一次性無菌注射針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下向患者前中方平面內(nèi)進(jìn)針，穿過腰方肌直至腰方肌和腰大肌筋膜的間隙，先注射生理鹽水3～5ml行水分離技術(shù)，回抽并確認(rèn)針尖位置后，注射0.25%羅哌卡因30ml，并按照同樣方法阻滯對(duì)側(cè)腰方肌。

兩組患者術(shù)后均應(yīng)用三通靜脈輸液管接PCA，泵內(nèi)為舒芬太尼100μg和阿扎司瓊10mg加0.9%生理鹽水稀釋至100ml的混合液，設(shè)定負(fù)荷量劑量為4ml、背景劑量為2ml/h、自控劑量為3ml/次，時(shí)間鎖定為20min。待患者自主呼吸恢復(fù)達(dá)到蘇醒標(biāo)準(zhǔn)后拔除喉罩，生命體征平穩(wěn)后送病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 從縫合最后一針開始計(jì)時(shí)，觀察并記錄患者術(shù)后即刻，術(shù)后2h、4h、8h、12h及24h的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2），并以術(shù)后即刻為起始，分別計(jì)算△SBP、△DBP、△HR及△SpO2。記錄患者首次按壓PCA的時(shí)間、術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼的用量及舒芬太尼的總用量。分別于術(shù)后2h、8h、12h、24h及48h對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并采用以下兩種麻醉評(píng)分方法：（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。（其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。（2）BCS舒適評(píng)分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24h內(nèi)生命體征情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 見表1。

表1 兩組術(shù)后24h內(nèi)生命體征比較（）

表1 兩組術(shù)后24h內(nèi)生命體征比較（）

時(shí)間 △SBP △DBP △HR △SpO2 A組 B組 A組 B組 A組 B組 A組 B組術(shù)后2h 5.1±2.3 4.8±2.5 4.6±1.9 4.9±2.1 4.7±1.8 4.5±1.6 6.4±3.9 6.8±4.1術(shù)后4h 4.9±2.0 4.7±2.3 4.7±2.3 4.8±1.8 4.8±2.3 4.7±2.1 6.0±2.6 6.6±3.9術(shù)后8h 5.0±2.4 4.9±2.4 4.5±1.5 4.9±1.9 4.6±1.7 4.6±1.9 6.3±4.2 6.9±3.7術(shù)后12h 4.8±1.9 4.7±1.6 4.8±2.6 5.0±2.6 4.9±2.6 4.4±2.3 6.5±3.3 6.7±2.8術(shù)后24h 4.4±2.8 4.6±2.3 4.7±1.8 4.9±2.3 4.8±1.9 4.6±2.5 6.6±2.4 6.5±2.2

2.2 兩組首次按壓PCA的時(shí)間、舒芬太尼用量情況 見表2。

表2 兩組首次按壓PCA的時(shí)間、舒芬太尼用量情況比較（）

表2 兩組首次按壓PCA的時(shí)間、舒芬太尼用量情況比較（）

級(jí)別 首次按壓PCA的時(shí)間（min）術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼用量（μg） 舒芬太尼的總用量（μg）A組 597.3±36.9 15.5±6.6 24.2±3.8 B組 68.5±29.5 82.4±16.7 103.3±9.4 t值 0.88 0.69 1.06 P值 0.021 0.032 0.017

2.3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS舒適評(píng)分情況 見表3。

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS舒適評(píng)分比較［分，（）］

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS舒適評(píng)分比較［分，（）］

時(shí)間 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 BCS舒適評(píng)分A組 B組 t值 P值 A組 B組 t值 P值術(shù)后2h 2.9±1.2 3.9±1.5 0.62 0.042 1.3±0.6 0.5±0.1 0.71 0.037術(shù)后8h 2.4±1.8 3.7±1.3 0.73 0.035 2.1±0.7 1.6±0.2 0.87 0.026術(shù)后12h 2.2±1.4 3.2±1.8 0.67 0.041 2.9±0.5 2.0±0.4 0.54 0.047術(shù)后24h 2.0±1.3 3.1±1.1 0.96 0.022 3.5±0.2 2.5±0.2 0.83 0.028術(shù)后48h 2.1±0.3 2.6±1.2 0.81 0.028 3.8±0.4 3.1±0.7 0.79 0.031

3 討論

對(duì)患者采取更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，不僅有利于其病情康復(fù)，更可減輕術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的工作量，改善醫(yī)患關(guān)系。應(yīng)用阿片藥物進(jìn)行傳統(tǒng)PCA的術(shù)后鎮(zhèn)痛雖操作簡單但鎮(zhèn)痛效果欠佳。QLB根據(jù)不同進(jìn)針路徑分為腰方肌前外側(cè)（QL1）、腰方肌后側(cè)（QL2）、腰方肌與腰大肌間（QL3）三種操作方式。Carline等［3］的尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與QL1、QL2相比，QL3不易受解剖結(jié)構(gòu)影響，染料擴(kuò)散范圍一致，均在腰方肌及腰大肌內(nèi)向L1～L3神經(jīng)根浸潤。另也有文獻(xiàn)報(bào)道，其阻滯范圍可達(dá) T10～L4［4］。Hockett等［5］將 QL3 應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，故本組也采取QLB。在國內(nèi)，超聲引導(dǎo)下行QLB在術(shù)后鎮(zhèn)痛亦應(yīng)用廣泛。李剛等［6］對(duì)30例經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者分別超聲引導(dǎo)下行QLB，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于另一組30例傳統(tǒng)PCA鎮(zhèn)痛。韓彬等［7］分別對(duì)39例及38例闌尾術(shù)切除術(shù)患者應(yīng)用QLB及腹橫肌平面阻滯（TAP）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，QLB鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于TAP；曹金良等［8］對(duì)25例結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行QLB鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)痛滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。本研究中，在兩組各項(xiàng)基線資料無明顯差異的前提下，為防止術(shù)后疼痛程度、炎癥感染、出入量等影響，分別比較兩組患者、A組患者組內(nèi)術(shù)后各生命體征（SBP、DBP、SpO2及HR），結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明QLB對(duì)患者心肺功能（血壓、血氧、心率）影響不明顯，同時(shí)鎮(zhèn)痛期間均無低血壓、呼吸抑制等副反應(yīng)發(fā)生，其安全性具有保障。A組患者首次按壓PCA的時(shí)間遲、舒芬太尼用量明顯減少，說明術(shù)后進(jìn)行QLB可減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛劑的依賴，證明其療效顯著。阿片類為目前術(shù)后常用鎮(zhèn)靜劑，其副反應(yīng)較多，可抑制胃腸功能不利于觀察術(shù)后病情，易造成嗜睡、呼吸抑制、嚴(yán)重惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。通過Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS舒適評(píng)分可知，A組鎮(zhèn)靜效果及疼痛減輕程度均優(yōu)于B組患者（P＜0.05），更加充分說明QLB對(duì)患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果優(yōu)越，B組患者的嗜睡狀態(tài)可能為減輕疼痛加用過多的舒芬太尼所致的副反應(yīng)。目前唯一被報(bào)道出的QLB并發(fā)癥為下肢外周神經(jīng)阻滯，其機(jī)制可能是間接的椎旁或腰大肌間溝擴(kuò)散阻滯了L2神經(jīng)，致使腰大肌、髂肌、股四頭肌麻痹，繼而出現(xiàn)下肢屈髖和屈膝困難。本資料中雖無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，但仍要注意腹腔臟器、血管的損傷及感染。另外，操作時(shí)盡量選用較鈍的穿刺針以避免椎管內(nèi)注射及神經(jīng)根損傷的可能，同時(shí)注射前注意回抽避免誤入血管內(nèi)。

綜上所述，髂骨骨折術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行QLB，鎮(zhèn)痛效果顯著且安全，可明顯減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量及副反應(yīng)，提高患者術(shù)后舒適度。