張東煥 王宏磊 孟浩 劉天一 馮穎利 齊遠(yuǎn) 徐寧

頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤是指動脈瘤位于頸內(nèi)動脈后交通段或累及后交通動脈的動脈瘤。該部位動脈瘤的彈簧圈栓塞治療不再是血管內(nèi)治療的禁忌[1-3]。但短期的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的復(fù)發(fā)率明顯高于其他部位動脈瘤，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%[1]。血流動力學(xué)、形態(tài)學(xué)、大動脈瘤、寬頸、破裂動脈瘤、后循環(huán)、低栓塞率是術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4-6]。本文對起源于后交通動脈的動脈瘤進(jìn)行分型評估，研究介入栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)情況及與其形態(tài)學(xué)分類的關(guān)系。

一、資料與方法

1.研究對象：選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年9月至2017年6月收治的57例行彈簧圈栓塞治療的頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）動脈瘤位于后交通上；（2）動脈瘤位于頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處；（3）動脈瘤位于頸內(nèi)動脈后交通段并且后交通動脈源于動脈瘤囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：動脈瘤位于頸內(nèi)動脈-后交通段但不累及后交通動脈。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組57例患者。根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）將患者分為3型：a型：動脈瘤位于后交通動脈，并不累及頸內(nèi)動脈后交通段，又叫真正后交通段動脈瘤，9例；b型：動脈瘤位于頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處，33例；c型：后交通動脈起源于頸內(nèi)動脈后交通動脈動脈瘤囊，15例（圖1）。分型由兩個(gè)資深的神經(jīng)介入醫(yī)師協(xié)商完成。

二、治療方式

本組患者采用單純栓塞技術(shù)與支架輔助栓塞。單純栓塞技術(shù)24例，其中雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞6例；支架輔助栓塞患者為33例。單純栓塞技術(shù)：僅用彈簧圈進(jìn)行動脈瘤腔的填塞，手術(shù)方式可分為兩種：（1）單個(gè)微導(dǎo)管輸送彈簧圈進(jìn)行栓塞；（2）雙微導(dǎo)管交替輸送彈簧圈進(jìn)行填塞。支架輔助栓塞：在進(jìn)行彈簧圈填塞前，先將支架輸送至動脈瘤瘤頸處，支架半釋放，封堵動脈瘤頸，再進(jìn)行彈簧圈的填塞。

三、評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

栓塞術(shù)后即刻造影結(jié)果依據(jù)Raymand分級分為3級：Ⅰ級，完全栓塞；Ⅱ級，瘤頸殘留（瘤頸處仍有造影劑充盈）；Ⅲ級，不全栓塞（瘤頸及瘤腔仍有造影劑通過）。患者隨訪6個(gè)月～1年，復(fù)查行全腦血管造影術(shù)，評估栓塞術(shù)后的近期效果。評估標(biāo)準(zhǔn)：（1）栓塞穩(wěn)定或者進(jìn)一步致密（未見造影劑進(jìn)入瘤腔或栓塞致密性對比術(shù)后即刻造影增加）；（2）微小復(fù)發(fā)，不需要治療（可見微量造影劑進(jìn)入瘤腔）；（3）明顯復(fù)發(fā)，需要治療（明顯可見造影劑進(jìn)入瘤腔）。

結(jié) 果

動脈瘤栓塞術(shù)后即刻造影，按照Raymand分級法：a型動脈瘤：栓塞程度均為Ⅰ級，共9例；b型動脈瘤：Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例；c型動脈瘤：Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級9例。

隨訪6個(gè)月～1年，按照術(shù)后栓塞效果評估：a型動脈瘤，穩(wěn)定者9例，無復(fù)發(fā)；b型動脈瘤，微小復(fù)發(fā)者2例，明顯復(fù)發(fā)者5例，穩(wěn)定者26例，復(fù)發(fā)率為21.2%；c型動脈瘤，微小復(fù)發(fā)者1例，明顯復(fù)發(fā)者3例，穩(wěn)定者為11例，復(fù)發(fā)率為26.7%。術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為 19.3%（圖 2）。

討 論

頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤是顱內(nèi)第二位常見動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的25%，常以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病[7,8]。常見的治療方法為動脈瘤夾閉治療與介入栓塞治療，但載瘤動脈解剖學(xué)變化及動脈瘤的復(fù)雜形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)增加了動脈瘤的治療難度[7,8]。近年來文獻(xiàn)報(bào)道該部位動脈瘤的彈簧圈栓塞治療短期內(nèi)是有效的、安全的[1-3]。但短期的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤的復(fù)發(fā)率明顯高于其他部位動脈瘤[1]。本文統(tǒng)計(jì)起源于后交通動脈的動脈瘤，并將其進(jìn)行分型，分類討論動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率高與該部位的形態(tài)學(xué)分型因素，尋求動脈瘤的最佳治療方法，指導(dǎo)臨床治療。

圖1 頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤的患者分型

圖1 頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤栓塞術(shù)前術(shù)后影像圖

a型動脈瘤，又稱真正的后交通段動脈瘤，臨床上很少見。此動脈瘤更易破裂出血，積極的診斷與治療對其非常重要。對于a型動脈瘤，無論是介入治療還是開顱夾閉治療都是可行的，但治療過程中應(yīng)注意對后交通動脈的保護(hù)，保持后交通動脈的開放對于減少術(shù)后缺血的發(fā)生有著重要的意義。大約4～12條穿支動脈起源于后交通動脈，其中直徑最大的為TTA，供血區(qū)域?yàn)榍扒鹉X、下丘腦、視交叉、視束、內(nèi)囊，其損傷可能導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)功能損傷[2,9]。本文采用單導(dǎo)管栓塞及雙導(dǎo)管栓塞技術(shù)，均達(dá)到動脈瘤的致密栓塞，術(shù)后復(fù)查動脈瘤無復(fù)發(fā)?？梢奱型動脈瘤行介入栓塞治療不僅可以防止破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，而且短期內(nèi)治療效果穩(wěn)定。

b型及c型后交通段動脈瘤，由于其動脈瘤及血管間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的血流動力學(xué)改變[10]。動脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素中血流動力學(xué)因素仍起主要作用[4,6]。本文的病例資料中，b型動脈瘤33例，術(shù)后造影顯示7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.2%。Cho等[11]報(bào)道頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤，即使在支架輔助栓塞治療的情況下復(fù)發(fā)率仍達(dá)到29.6%。b型動脈瘤為了保存后交通動脈，即使是支架輔助栓塞也很難達(dá)到致密栓塞。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)醫(yī)師對該部位解剖的深入掌握，開顱夾閉在后交通段動脈瘤的治療中越來越規(guī)范，開顱治療獲得良好的動脈瘤夾閉效果，術(shù)后并發(fā)癥較少[7,12]。早在2007年，ISTA試驗(yàn)的后續(xù)隨訪研究指出后交通段動脈瘤介入栓塞治療后，再栓塞治療率高于夾閉治療，而且關(guān)于頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤最適合的治療方法一直都存在爭議[7,13]。對于b型動脈瘤，盡管文獻(xiàn)報(bào)道不同方式的支架放置可以獲得較好的栓塞結(jié)果，但對血管直徑及動脈瘤結(jié)構(gòu)等仍存在限制因素[12]。因此考慮到術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，b型動脈瘤采用開顱夾閉治療較為適合。c型動脈瘤15例，術(shù)后造影顯示復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率26.7%。c型動脈瘤患者中，只有1例達(dá)到了致密栓塞，Raymand分級為I級，但患者同側(cè)后交通動脈閉塞，慶幸的是，該患者術(shù)后無神經(jīng)功能缺損癥狀。后交通段動脈瘤介入栓塞治療后缺血事件的機(jī)制，仍未得到充分的理解[2,9,11,14]。為了減少術(shù)后缺血事件，保留后交通動脈或許是最佳的選擇[9,11]。c型動脈瘤是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的動脈瘤，盡管栓塞治療復(fù)發(fā)率較高，但I(xiàn)STA實(shí)驗(yàn)指出術(shù)后再出血幾率并不高，因此采用介入栓塞治療可能較為適合[8,13,15]。

綜上所述，頸內(nèi)動脈-后交通段動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)集中于b型及c型動脈瘤。因此治療前應(yīng)充分評估，為起源于后交通動脈的動脈瘤治療提供一個(gè)最佳的治療方法。但本研究樣本量較小，可能存在誤差，仍需要長時(shí)間、大樣本的隨訪數(shù)據(jù)來進(jìn)一步評估。