呂學(xué)明 段亦然 趙振宇 門學(xué)忠 初晨宇 王天助 盧培剛 袁紹紀(jì)

小腦梗死是小腦的供血動脈閉塞，表現(xiàn)出的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大面積小腦梗死可并發(fā)腦腫脹并迅速壓迫第四腦室引起腦疝，危及生命，且預(yù)后不良，重度殘疾率為28%，死亡率為20%[1]。本文回顧性分析12例小腦梗死患者的臨床資料，對手術(shù)時機、手術(shù)效果及預(yù)后等進(jìn)行評估，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：選取濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2018年2月手術(shù)治療的急性大面積小腦梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確小腦梗死病史，頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查結(jié)果為小腦梗死；（2）符合中華神經(jīng)科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）入院后符合手術(shù)指征行后顱窩加壓或/和腦室穿刺外引流的患者；（4）隨訪時間＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后24 h死亡，未行外科治療者；（2）合并多器官衰竭者；（3）拒絕接受外科治療，要求保守治療并經(jīng)家屬簽字證明者；（4）既往有小腦病變并形外科治療者；（5）隨訪時間≤6個月。所有患者的診斷與治療均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

2.手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均行CT、MR，在明確診斷后24 h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方式采用后顱窩減壓術(shù)，若患者因急性大面積小腦梗死導(dǎo)致急性腦積水，先采用腦室穿刺引流術(shù)，作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步檢查及手術(shù)創(chuàng)造條件。

腦室穿刺外引流術(shù)：常用前角穿刺，選冠狀縫前和中線旁各2.5 cm為穿刺點，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度不超過5.0 cm。

后顱窩減壓術(shù)：側(cè)臥位，頭架固定，若雙側(cè)病變采取俯臥位，正中或旁正中切口。主張開顱前行一側(cè)腦室穿刺引流。術(shù)中切開枕大孔減壓，枕骨大孔后緣和寰椎后弓咬除盡量寬些，因為枕骨大孔后緣旁開中線1～2 cm處為椎動脈走行進(jìn)入顱內(nèi)位置，因此，枕骨大孔后緣減壓時遇到大量出血或滲血應(yīng)及時停止操作，壓迫止血，因為切除梗死的小腦仍是手術(shù)減壓目的之一。進(jìn)行骨窗外上側(cè)達(dá)橫竇和側(cè)竇，硬腦膜十字形切開，以達(dá)充分減壓。對于向外膨出的梗死腦組織，應(yīng)予以切除；對于未向外膨出的梗死小腦半球，切除程度應(yīng)以看到小腦有搏動或見到小腦有滲血時為準(zhǔn)，可考慮為已經(jīng)到達(dá)有活性的小腦皮質(zhì)部分；或者切除小腦半球，直至見到腦脊液流出，可以判定已到四腦室，達(dá)到充分減壓。其目的是使腫脹的小腦不再壓迫延髓和上頸髓，硬腦膜應(yīng)做擴大修補，避免腦脊液漏或枕下腦脊液囊腫形成。

4.評估指標(biāo)及隨訪：（1）術(shù)前采用 GCS 評分；（3）術(shù)后隨訪采用GOS評分法判定療效。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好/中殘（4～5 分），重殘/植物生存（2～3分）和死亡（1分）。死亡、植物生存、語言、肢體功能損失為臨床綜合結(jié)局不良。

二、結(jié)果

1.一般臨床資料：根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組12例患者，其中男性7例，女性5例，年齡范圍36～76 歲，年齡（65.9±15.6）歲；頭痛、頭暈者 10 例，惡心、嘔吐者4例，行走不穩(wěn)者4例，神志不清者2例，肢體偏癱者2例；入院時患者GCS評分：13～15分8例，8～12分2例，＜8分2例；查體合作者7例，其中指鼻試驗、輪替試驗陽性4例，Romberg征陽性2例，眼球水平震顫1例。術(shù)前頭顱CT示：單側(cè)小腦半球梗死10例、單側(cè)小腦半球合并蚓部梗死1例、雙側(cè)小腦半球合并蚓部梗死1例，合并腦干梗死2例。本組出現(xiàn)急性腦積水者4例，先行腦室穿刺外引流術(shù)后再行后顱窩減壓術(shù)。其余8例患者直接行后顱窩減壓術(shù)。

2.預(yù)后：2例患者入院時清醒，入院后24 h內(nèi)意識障礙加重呈昏迷狀態(tài)（GCS評分＜8分），合并2例入院時GCS評分＜8分的患者，腦干反射尚未喪失和無去腦強直。4例患者急行腦室穿刺外引流術(shù)后，1例死亡，1例植物生存狀態(tài)，余2例行后顱窩減壓術(shù)，1例重殘，1例經(jīng)治療后恢復(fù)基本生活自理能力。8例患者在后顱窩減壓術(shù)后CT復(fù)查（24 h內(nèi)）示：小腦半球切除，四腦室充分顯示，解除了對延髓和上頸髓的壓迫癥狀，腦積水改善（圖1）。

遠(yuǎn)期臨床療效：術(shù)后隨訪6個月～1年，根據(jù)GOS預(yù)后評分，基本生活自理、輕中度傷殘9例；重殘1例，植物生存1例，死亡1例，共計3例患者預(yù)后較差（25%），可判斷這些患者存在預(yù)后不良。

圖1 小腦大面積梗死患者后顱窩減壓術(shù)前術(shù)后影像

三、討論

小腦梗死占卒中患者的15%左右，男性多于女性，平均年齡60歲左右[1]。急性小腦梗死約占急性腦梗死的10%，其病死率為20%左右[1,3]。占位性腦水腫是缺血性小腦梗死最常見和最危險的并發(fā)癥。由于后顱窩很少有補償空間，任何占位性病變都可能通過腦干壓迫或壓迫第四腦室出現(xiàn)腦積水導(dǎo)致枕骨大孔疝。內(nèi)科治療策略包括藥物脫水和降顱內(nèi)壓治療，外科治療包括腦室外引流、枕下后顱窩減壓手術(shù)。國外學(xué)者按病情進(jìn)展階段將小腦梗死分為3型：（1）良性小腦梗死：約占小腦梗死的81%～95%，預(yù)后良好；（2）假性小腦梗死：90%的患者數(shù)小時至5 d出現(xiàn)繼發(fā)性意識障礙重，需要急診手術(shù)減壓；（3）惡性小腦梗死：發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷、預(yù)后差[4]。另有學(xué)者按體征進(jìn)展過程將小腦梗死分為：（1）穩(wěn)定型，表現(xiàn)為單純自發(fā)性持續(xù)性眩暈伴共濟失調(diào)；（2）進(jìn)展型，開始表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈伴共濟失調(diào)，起病2～5 d內(nèi)逐漸出現(xiàn)延遲神經(jīng)功能受累、腦干受壓癥狀或體征[5]。Ogasawara等[6]報告10例因大面積小腦梗死行腦室外引流及枕下減壓開顱術(shù)，提示早期減壓手術(shù)有效，建議處于良性及假性小腦梗死狀態(tài)下的患者盡早手術(shù)。Wijdicks等[7]及Lungu等[8]研究證實早期后顱窩減壓或切除壞死小腦組織重要性，因為缺血后小腦腫脹患者在神經(jīng)重癥觀察過程中存在不確定性，屬于惡性小腦梗死或進(jìn)展型小腦梗死，筆者認(rèn)為盡早實施后顱窩減壓術(shù)，切除梗死的小腦組織實施內(nèi)減壓，臨床上一旦出現(xiàn)腦干受壓導(dǎo)致呼吸驟停、血壓下降瀕死狀態(tài)時就已經(jīng)失去手術(shù)機會。Wijdicks等[7]認(rèn)為約1/3的小腦梗死患者術(shù)后會嚴(yán)重殘疾。Taneda等[9]回顧性分析外科治療的15例急性小腦梗死伴梗阻性腦積水患者，認(rèn)為預(yù)后主要取決于患者是否共存腦干梗死。Pfefferkorn等[10]和Ogasawara等[11]認(rèn)為小腦梗死患者預(yù)后主要取決于是否共存腦干梗死，如果合并腦干梗死，術(shù)后患者預(yù)后更差。Tsitsopoulos等[12]認(rèn)為高齡和共存腦干梗死是預(yù)后不良的因素。本組死亡的1例就是小腦梗死伴有腦干梗死患者，這與目前國外報道基本符合。

小腦梗死早期病理過程是有腦積水的發(fā)生，CT顯示腦室擴大伴臨床上有顱內(nèi)壓增高征象即應(yīng)行腦室穿刺外引流術(shù)。目前仍有很多報道認(rèn)為，腦室穿刺引流術(shù)后臨床癥狀未改善的小腦梗死患者，后顱窩減壓術(shù)手術(shù)是最有效的手段[13,14]。本組病例中，4例患者先行腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)中有1例死亡，原因是患者入院時已經(jīng)出現(xiàn)腦干受壓征象；而積極實施后顱窩加壓術(shù)的8例患者和先腦室穿刺引流后顱窩減壓術(shù)的3例患者沒有死亡。因此，筆者認(rèn)為腦室穿刺引流術(shù)是出現(xiàn)急行腦積水時的應(yīng)急措施，如發(fā)現(xiàn)枕骨大孔疝應(yīng)立即手術(shù)減壓。急性期手術(shù)可能會使腦干反射尚未喪失和無去腦強直的患者存活，甚至恢復(fù)基本生活自理能力。

綜上所述，急性大面積小腦梗死患者采用后顱窩減壓術(shù)，可避免大面積小腦梗死臨床癥狀惡化進(jìn)行性發(fā)展，改善預(yù)后。若患者出現(xiàn)腦積水，易引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，病情重危甚至發(fā)生腦疝或昏迷，可先采用腦室穿刺引流術(shù)，作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步檢查及手術(shù)創(chuàng)造條件。