龐翠華，熊 麗，闕婉舒，董 荔

(重慶市急救醫(yī)療中心急診科 400014)

蛇咬傷已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，具有起病急、發(fā)展兇險、病程長的特點，可引起患者局部和全身性并發(fā)癥，其死亡率達8%，致殘率可達到25%～30%[21-2]。重慶地處中國西南部，地理環(huán)境和溫濕度非常適宜蛇類生長繁殖，蝮蛇咬傷發(fā)生率較高。臨床常將中藥蛇藥片磨成粉末與水調(diào)和，或者中藥蛇藥片與抗炎藥膏混合等外敷傷肢來治療蝮蛇蛇咬傷[3-4]。但單純使用蛇藥與水調(diào)和時，水分易揮發(fā)，濕性滲透狀態(tài)維持時間較短，且在數(shù)分鐘即開始板結(jié)，并從接觸面開始逐步脫落。臨床需反復外敷保濕或多次清洗重新涂抹上藥以達療效，增加了患者的痛苦和反復操作的工作量，嚴重影響患者和家屬的依從性和耐受性。同時外敷中藥制劑風干后易析出粉末和脫落，不僅外敷藥物維持的濃度和有效量不能保證，且又造成藥物浪費，增加患者費用支出，延長治療效果，增加患者的住院時間。

本科選用滅菌注射用水聯(lián)合脂肪酸液體敷料來調(diào)配蛇藥片，按一定比例調(diào)和，應(yīng)用于蝮蛇咬傷外敷治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將2017年3-9月蛇咬傷患者進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3-9月在本中心急診科住院的120例蝮蛇咬傷患者。納入標準：(1)蛇咬傷后 48 h內(nèi)來院就診；(2)年齡16～80歲；(3)咬傷部位在四肢；(4)根據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》評定為輕型或重型(毒蛇咬傷分型共3種，輕型、重型、危重型；輕型和重型以局部癥狀為主，而危重型是功能衰竭型，以全身癥狀為主)的患者[7]；(5)無明確皮膚過敏史；(6)預期生存時間>7 d；(7)知情且同意參加本次治療和觀察。排除標準：(1)妊娠、哺乳期女性；(2)對蛇藥過敏者或既往有皮膚過敏史；(3)既往有明確的肝腎功能不全、凝血機制異?；蚝喜⑵渌卮蠡A(chǔ)疾病者；(4)蝮蛇咬傷后自行用藥或有飲酒史者；(5)精神異常者；(6)蝮蛇咬傷致肢體嚴重潰爛者(合并骨筋膜室綜合征或肢體壞死)。剔除標準：(1)手術(shù)或其他原因?qū)е略囼炋崆敖K止的患者；(2)剔除生存時間<7 d的患者。將120例患者按入院先后順序隨機進行分為試驗組和對照組各60例，兩組患者在性別、年齡、就診時間、病變部位、視覺模擬評分(VAS評分)、臨床分型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療 (1)局部處理：包括開放清創(chuàng)，局部消毒后，以傷口處牙痕為中心作“+”或“++”形切開，不斷擠壓近傷口處(由近心端向遠心端)，后用高錳酸鉀或過氧化氫溶液反復沖洗，若有毒牙應(yīng)及時取出，有水泡或血泡者，用一次性注射器抽吸，保留皰皮，無需縫合包扎；(2)全身治療：確保皮試結(jié)果陰性后，根據(jù)病情及早、足量注射抗蛇毒血清并常規(guī)肌內(nèi)注射破傷風抗毒素；必要時應(yīng)用毒性較小的廣譜抗菌藥物預防感染。

1.2.2蛇藥外敷 兩組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者腫脹范圍均遵醫(yī)囑采用蛇藥外敷，具體如下：采用精華制藥集團股份有限公司生產(chǎn)的季德勝蛇藥片(生產(chǎn)批號21161203)，與不同的賦形劑調(diào)成糊狀，于患者入院后立即外敷。敷藥范圍：距切口引流5 cm起均勻涂抹至腫脹邊界5 cm以上，厚度約同1元錢硬幣厚度。待敷料干后(以不沾手為宜)輔以繃帶適當給予外固定。每日1次，5～7 d為1個療程。試驗組采用法國優(yōu)格制藥公司的液體敷料賽膚潤和滅菌注射用水聯(lián)合作為賦形劑；而對照組采用滅菌注射用水單純作為賦形劑。為使兩組蛇藥調(diào)敷濃度基本一致，本研究采用如下調(diào)配比例：試驗組以液體敷料聯(lián)合滅菌注射用水調(diào)配時，蛇藥與滅菌注射用水、液體敷料比例為1.0∶1.3∶1.0；對照組以滅菌注射用水調(diào)制時，蛇藥與滅菌注射用水比例為1.0∶1.3。需要注意的是，勿將蛇藥直接覆蓋于傷口處；外敷后若有過敏者，立即予以對癥處理，并終止此試驗；注意保持腫脹處濕潤,勿干枯，每天換藥1次，換藥時溫水清洗即可。

1.3觀察指標 研究者采用同一測量尺分別于患者治療前、治療后第1、3、5天固定時間點(上午9:00)觀察兩組外敷敷料治療后，其敷料完整性、創(chuàng)面皮膚濕度、溫度；腫脹程度、疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度、末梢循環(huán)、傷口愈合等方面的療效。

1.3.1敷料的完整性 按項目要求外敷后，8 h統(tǒng)一觀察敷料外觀：(1)脫落、墜積、中藥敷料污染傷口，3分；(2)無脫落，滲漏明顯，見有中藥敷料滲出，2分；(3)輕微滲漏，敷料外見有中藥漬，1分；(4)無脫落，無滲漏，0分。

1.3.2創(chuàng)面皮膚濕度、溫度 采用德國Moisture Monitor SK濕度儀，東莞市福達康實業(yè)有限公司生產(chǎn)的紅外線溫度計(型號FT-F31)測量患肢濕、溫度。采樣為1～5點(近傷口處起，傷口處上5 cm內(nèi)外2處為1、2點；傷口處近端關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)為3、4點，腫脹邊界5 cm中點為5點)，記號筆“*”標志，清洗創(chuàng)面后待干、控溫15 min以上開始測量。

1.3.3腫脹程度 重度：上肢達頸或胸部，下肢達腹部及對側(cè)肢體，3分；中度：上肢達肩關(guān)節(jié)，下肢達膝關(guān)節(jié)，2分；輕度：上肢肘關(guān)節(jié)以下，下肢膝關(guān)節(jié)以下，1分。

1.3.4VAS評分 使用一條長約10 cm的標尺，標有10個刻度，兩端分別為0和10；0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛，數(shù)字越大，疼痛程度越強。

1.3.5關(guān)節(jié)活動度 重度：局部腫痛，活動時疼痛難忍，肢體活動功能明顯受限，較正常關(guān)節(jié)差50%以上，3分；中度：小幅度活動時無明顯疼痛，大幅度活動時疼痛劇烈，活動功能較正常關(guān)節(jié)差30%～50%，2分；輕度：關(guān)節(jié)活動時微痛，活動功能較正常差30%以下，1分；正常：關(guān)節(jié)活動正常，0分。

1.3.6末梢循環(huán) 正常，3分；蒼白，2分；感覺異常，1分；腫脹，0分。

1.4質(zhì)量控制

1.4.1人員培訓 蛇藥外敷由研究者本人與2名(急診科)護士共同完成，均按標準接受嚴格的液體敷料聯(lián)合蛇藥外敷操作培訓，合格后方可參與。

1.4.2偏倚的控制 試驗前對研究者進行培訓，減少因心理因素、詢問不恰當，引起的觀察性偏倚。

2 結(jié) 果

兩組患者各時間段患肢敷料完整性、創(chuàng)面皮膚濕度、溫度、腫脹程度比較，試驗組干預第1、3、5天患肢敷料完整性、創(chuàng)面皮膚濕度、溫度、腫脹程度、疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度、末梢循環(huán)得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間段相關(guān)指標得分比較(分，

3 討 論

蝮蛇咬傷的發(fā)病機制和病理生理表現(xiàn)目前尚不明確。蝮蛇咬傷后蛇毒在3～5 min內(nèi)就可進入血液循環(huán)，30 min左右即可出現(xiàn)傷口腫脹、刺痛、發(fā)熱、壞死等炎癥特征性表現(xiàn)，嚴重者會導致免疫平衡失調(diào)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至死亡[5]。蝮蛇毒的成分十分復雜，其毒液主要成分為蛋白水解酶和磷脂酶A2和活性因子[6]，前者可損害血管內(nèi)皮細胞、增加血管壁的通透性致血漿外滲進而引起腫脹，后者通過溶解細胞與纖維間質(zhì)致結(jié)締組織完整性被破壞促進蛇毒擴散而加重疼痛。

腫脹是毒蛇成分對機體直接作用引起的[7]。蛇毒中的蛋白水解酶可損傷血管壁內(nèi)皮細胞，可增加管壁通透性，導致血漿外滲，組織水腫，局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛[8]；而透明質(zhì)酸酶則能溶解細胞與纖維間質(zhì)，破壞結(jié)締組織的完整性，促使毒蛇從咬傷部位向周圍組織迅速擴散、吸收[9]。

賽膚潤作為一種液體敷料，含有豐富的人體必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸、維生素E)，其中亞油酸作為表皮中花生四烯酸和前列腺素代謝前體，能提高表皮DNA合成和增加皮膚彈性，誘導血管擴張，顯著改善受損部位皮膚微循環(huán)[10]。同時，還可以在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護膜，覆蓋、隔離、滋潤受損皮膚，有一定的保濕和防皮膚干裂效果[11]，還能加速表皮細胞的再生修復，具有安全無毒、皮膚附著均勻等優(yōu)點，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床預防治療壓瘡、靜脈炎、新生兒紅臀、失禁性皮炎等。

季德勝蛇藥具有清熱解毒、消腫止痛的功效。據(jù)新近研究及臨床實踐證明，該藥還具有消炎殺菌、化腐生肌、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫力等作用，已成為我國毒蛇、毒蟲咬傷、靜脈炎外敷常規(guī)治療用藥，其安全性、有效性已得到公認。

本研究結(jié)果顯示，液體敷料、滅菌注射用水聯(lián)合調(diào)制相比，以單純滅菌注射用水調(diào)制的蛇藥在減輕蝮蛇咬傷患者患肢敷料的完整性、腫脹及疼痛不適方面更有優(yōu)勢。分析原因可能與不同調(diào)配劑蛇藥外敷后經(jīng)皮吸收和滲透的影響不同有關(guān)。有文獻報道，皮膚水化是影響藥物經(jīng)皮吸收的重要因素之一，具有保濕作用的液體敷料可使水分在皮膚內(nèi)積蓄，減少水分蒸發(fā)，進而促進皮膚組織軟化、膨脹，形成多孔狀態(tài)，藥物的經(jīng)皮滲透能力隨之增加[12]。故以液體敷料作為調(diào)配劑，不僅增加藥物經(jīng)皮吸收能力，還具有保持藥物濕潤，以防干燥的作用。以注射用水調(diào)制的蛇藥在保持敷料完整性、緩解患肢腫脹及疼痛的效果較差，分析原因可能是藥物經(jīng)皮膚吸收需要消耗熱能，故溫度成為影響藥物吸收的一大因素，再加上皮膚溫度對皮膚血流速度影響較大，皮膚溫度越低，真皮層血管越易收縮，血流速度減慢不利于藥物吸收。

綜上所述，以液體敷料聯(lián)合注射用水調(diào)配蛇藥外敷治療蝮蛇咬傷患肢療效較好，可減少患者費用，住院時間，增加了患者滿意度，安全性較高，值得臨床推廣。