許 沛，周 琪，黃顯龍

(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院急診科 200070)

急性心肌梗死(AMI)多發(fā)于中老年人，是指冠狀動脈突然性堵塞導(dǎo)致心肌缺血、損傷甚至壞死的急性缺血性心血管疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可迅速疏通閉塞血管，恢復(fù)心肌再灌注，縮小梗死面積，是AMI治療的主要手段[2]。但術(shù)后仍有部分患者再發(fā)心肌梗死，無法有效、持久的維持心肌血流灌注，影響遠期預(yù)后，甚至造成患者死亡[3]。為探討PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的影響因素，本文對78例AMI患者PCI術(shù)后12個月后的隨訪結(jié)果進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年6月至2017年6月收治的AMI患者78例為研究對象，其中男45例、女33例，平均年齡(70.88±6.37)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有典型AMI癥狀且心肌肌鈣蛋白等標(biāo)志物異常，經(jīng)動態(tài)心電圖確診為AMI，并在本院成功行PCI術(shù)者；初次發(fā)病且初次行PCI術(shù)；臨床資料較為完整；手術(shù)時間<24 h；患者知情同意本研究且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟手術(shù)史者；合并其他器官器質(zhì)性病變；精神疾病等無法溝通者；合并感染性疾病、惡性腫瘤；失訪者。

1.2方法 所有患者進行冠狀動脈造影后行PCI術(shù)，將靶血管殘余狹窄部分<30%作為支架成功植入標(biāo)準(zhǔn)，住院期間給予常規(guī)護理和治療。術(shù)后12個月患者復(fù)診，未復(fù)診者對其進行電話隨訪，依照術(shù)后患者是否再發(fā)心肌梗死，將其劃分為再發(fā)組和未再發(fā)組，收集患者病歷，詳細詢問并記錄其一般資料、心電圖、術(shù)前造影、植入支架及術(shù)后情況等資料，將其填入預(yù)設(shè)調(diào)查表中，調(diào)查表內(nèi)容包含患者姓名、性別、年齡、血壓、病史、Killip分級、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、心率、血脂、血糖指標(biāo)、PCI術(shù)穿刺部位、植入支架數(shù)目、AMI后是否心絞痛、出院后服藥情況等內(nèi)容，錄入電子檔，并將上述資料作為預(yù)選影響因子，部分計量資料整理后轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，統(tǒng)一進行比較和分析。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) (1)心肌梗死后心絞痛標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生于AMI病發(fā)后的第1～30天內(nèi)；心絞痛感持續(xù)時間<20 min，含服心絞痛藥物后有所減輕；心電圖顯示ST段、T波改變。(2)再發(fā)心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：有AMI史，術(shù)后再發(fā)胸痛(與原發(fā)部位可相同也可不同)，心電圖顯示AMI形狀、心肌梗死標(biāo)志物水平顯著升高。(3)其他標(biāo)準(zhǔn)：將收縮壓(SBP)≥140 mm Hg或舒張壓(DBP)≤90 mm Hg判定為高血壓；將心率(HR)60～100次/分鐘、三酰甘油(TG)0.38～0.45 mmol/L、總膽固醇(TC)2.80～6.50 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0～0.36 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.09～1.92 mmol/L、空腹血糖3.90～6.10 mmol/L定義為正常范圍，不在此范圍內(nèi)表示該指標(biāo)異常；將持續(xù)1年以上每日吸煙>2支定義為吸煙；持續(xù)1年以上每周飲酒>3次定義為飲酒；將遵醫(yī)囑按時按量服藥定義為依從。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后12個月一般資料的單因素分析 本研究入選AMI患者78例，術(shù)后12個月隨訪再發(fā)心肌梗死者26例，再發(fā)生率為33.33%。兩組患者年齡、吸煙、高血壓史、Killip分級、TG、LDL-C、狹窄血管支數(shù)、梗死后心絞痛、服藥情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n/n)

組別nTG(正常/異常)TC(正常/異常)LDL-C(正常/異常)HDL-C(正常/異常)空腹血糖(正常/異常)再發(fā)組268/1819/711/1524/221/5未再發(fā)組5238/1446/641/1147/540/12χ212.822.9510.410.080.15P<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

組別n穿刺部位(橈動脈/股動脈)植入支架數(shù)量(1個/≥2個)狹窄血管支數(shù)(1支/≥2支)AMI后發(fā)生心絞痛(是/否)服藥情況(不依從/依從)再發(fā)組2613/1315/95/2122/419/7未再發(fā)組5223/2927/2529/2320/3213/39χ20.232.979.4114.8616.56P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2影響AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的多因素分析 將術(shù)后患者是否再發(fā)心梗作為因變量，年齡、吸煙、高血壓史、Killip分級、TG、LDL-C、狹窄血管支數(shù)、梗死后心絞痛、服藥依從情況作為自變量進行Logistic回歸分析，校正其他因素影響后發(fā)現(xiàn)，Killip≥2級、年齡≥70歲、具有高血壓病史、AMI后發(fā)生心絞痛為PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的危險因素；術(shù)后服藥依從為心肌梗死再發(fā)的保護因素。見表2。

表2 影響AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCI治療AMI具有快速開通閉塞血管，住院時間短等優(yōu)勢，但由于多種因素影響，仍有部分患者術(shù)后再發(fā)心肌梗死，有研究表明，PCI術(shù)后心肌梗死再發(fā)生率達20%，且通常集中發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)[4-5]。本研究選擇78例AMI患者為研究對象，術(shù)后12個月對其進行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心肌梗死再發(fā)生率為33.33%，高于上述報道數(shù)值，原因可能與本文選擇性納入病例及隨訪時間有關(guān)。表1顯示，再發(fā)組和未再發(fā)組患者年齡、吸煙、高血壓史、Killip分級、TG、LDL-C、狹窄血管支數(shù)、梗死后心絞痛、服藥情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，Killip分級≥2級、年齡≥70歲、具有高血壓病史、AMI后發(fā)生心絞痛為PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的危險因素；術(shù)后服藥依從為心肌梗死再發(fā)的保護因素。

Killip分級是評價AMI發(fā)病后心力衰竭程度的指標(biāo)，等級與心力衰竭程度、危險程度呈正相關(guān)，Killip分級≥2級患者心律失常，且心臟供血能力低下，肺部有淤血或水腫，血流動力學(xué)發(fā)生不同程度障礙[6]。行PCI術(shù)后心臟可能衰竭程度加重，無法有效、長久維持心肌血流灌注，其高黏、高凝狀態(tài)血流可能促進術(shù)后血栓的形成，因此再發(fā)心肌梗死的可能性較高。血流動力學(xué)異常是高血壓等血液相關(guān)疾病的病理基礎(chǔ)[7]。年齡≥70歲AMI患者血液流動性差，機體代謝緩慢，疾病耐受度下降，通常合并其他疾病，同時，老年患者可能具有長期吸煙、飲酒等不良習(xí)性，加劇了血管閉塞進程，病理進程累積到一定程度，驟然發(fā)病。行PCI術(shù)可迅速疏通閉塞血管，但老年患者動脈硬化程度隨著年齡增長而增長，創(chuàng)口不易愈合，恢復(fù)較慢，多種因素作用增加了年齡≥70歲患者術(shù)后再發(fā)心肌梗死的可能性。AMI的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈閉塞，心肌缺血，高血壓患者血管長期高壓，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，管腔閉塞，加速AMI的發(fā)病[8]。本研究顯示，高血壓病史是再發(fā)心肌梗死的危險因素，提示AMI患者應(yīng)積極控制血壓，減少不良事件發(fā)生。AMI后心絞痛是AMI常見并發(fā)癥，提示心肌梗死面積擴大，預(yù)后不良，本研究發(fā)現(xiàn)合并心絞痛患者心肌梗死再發(fā)生率較高，是PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的危險因素，與劉奕婷等[9]研究結(jié)果一致。

冠狀動脈逐漸栓塞、硬化是長期積累的病理過程，早期沒有明顯癥狀，累積到一定程度發(fā)生AMI[9]。PCI術(shù)目的在于打通閉塞血管，植入支架，借助支架的支撐作用抑制血管再閉塞，但因臨床使用支架易導(dǎo)致血小板凝集，發(fā)生支架內(nèi)血栓，可導(dǎo)致再發(fā)心肌梗死或死亡[10]。且手術(shù)僅解決當(dāng)前危機，無法消除潛在風(fēng)險，患者AMI發(fā)病的病理基礎(chǔ)依然存在，因此術(shù)后抗凝、抗血栓藥物是減少支架內(nèi)血栓、穩(wěn)定病情的必要措施?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》建議術(shù)后應(yīng)持續(xù)服用抗凝藥物至少1年[11]，但由于經(jīng)濟水平不足、藥物過敏或有禁忌證等主觀原因，患者服藥時間、劑量不足，無法有效抑制支架內(nèi)血栓產(chǎn)生，再發(fā)心肌梗死的可能性增加，因此術(shù)后遵醫(yī)囑服藥是影響再發(fā)心肌梗死的保護因素。

綜上所述，Killip分級、年齡、高血壓病史、AMI后發(fā)心絞痛及服藥情況與PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死關(guān)系密切，針對以上危險因素，應(yīng)采取積極主動的防治措施，減少術(shù)后風(fēng)險。