魏琳丹，楊小理，汪圳釗，閔 迅，楊 艷△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院本科生，貴州遵義 563000)

臨床基礎(chǔ)檢驗包括血液檢驗、尿液檢驗、體液檢驗等，主要涉及手工(顯微鏡下計數(shù)、顯微鏡檢查)及自動化檢測，檢驗項目多而雜，檢測周期(TAT)相對臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗等較短，各崗位之間的協(xié)作性要求較強且節(jié)奏快，實習(xí)帶教老師往往在完成大量的標(biāo)本檢測工作、滿足TAT質(zhì)量目標(biāo)時還需“見縫插針”式完成實習(xí)生的技能指導(dǎo)。傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)模式下實習(xí)生往往缺乏主動性、知識綜合運用能力差且彼此協(xié)作能力較差。如何引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用并實現(xiàn)復(fù)合型創(chuàng)新人才的培養(yǎng)目標(biāo)，是實習(xí)教學(xué)改革的關(guān)注點。

“團(tuán)體努力的應(yīng)用研究(GEAR)”是美國佛羅里達(dá)伯內(nèi)特學(xué)院生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的MOORE等[1]教授所開創(chuàng)的教學(xué)模式：給本科生提供實踐訓(xùn)練研究項目平臺，每15人一組完成一個項目研究，參與的學(xué)生通過建立“同伴支持”及與“導(dǎo)師”互動交流，特殊的運作模式，集體努力解決某個科學(xué)問題。這種模式的訓(xùn)練極大拓展、豐富了本科生的研究經(jīng)歷，比傳統(tǒng)的“一個學(xué)生一個導(dǎo)師”的本科生研究模式更有實效。

翻轉(zhuǎn)課堂源于美國，是一種新興的教學(xué)模式，即重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時間，把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)生，加強了老師與學(xué)生的課內(nèi)外學(xué)習(xí)互動[2-4]。微課以短、小、精的視頻為主要載體，針對某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)精心設(shè)計的可視化資源，可支持翻轉(zhuǎn)式學(xué)習(xí)、碎片化學(xué)習(xí)、移動式學(xué)習(xí)等多種新型學(xué)習(xí)方式[5-8]。本課題結(jié)合多年的實習(xí)教改經(jīng)驗，在遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)2014級本科生實習(xí)教學(xué)中，將GEAR教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂、微課教學(xué)有機融合，旨在探討醫(yī)學(xué)檢驗臨床實習(xí)教學(xué)的新模式并為其改革提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將同期輪轉(zhuǎn)入臨床基礎(chǔ)檢驗的62例學(xué)生隨機分為傳統(tǒng)模式實習(xí)組和教改組，每組31例；各組間同學(xué)實習(xí)前專業(yè)平均成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)設(shè)計與實施 將臨床基礎(chǔ)檢驗實習(xí)內(nèi)容分為模塊如“凝血功能及凝血因子檢測”“血常規(guī)檢測”“體液檢測”作為實踐訓(xùn)練研究項目，以問題式為研究切入點，例如凝血因子的檢測，設(shè)計問題“什么是凝血因子？各凝血因子檢測的原理與臨床意義是什么？各檢測方法中各試劑組分的作用是什么？各方法的優(yōu)缺點是什么？如何操作相關(guān)儀器？……”。每組成員作為一個團(tuán)隊，每組1名專業(yè)導(dǎo)師，每個團(tuán)隊需協(xié)作互助、共同完成一個模塊內(nèi)容的微課制作。課前導(dǎo)師創(chuàng)建實踐訓(xùn)練研究項目微信群，上傳理論資源(教師微課或PPT)并答疑、指導(dǎo)；課前組內(nèi)同學(xué)個性化學(xué)習(xí)、問題探究，根據(jù)導(dǎo)師提供的教學(xué)資源并從實習(xí)生的角度分步且互助式設(shè)計GEAR微課內(nèi)容；實踐階段，導(dǎo)師指導(dǎo)技能操作并引導(dǎo)視頻錄制，各組間微課內(nèi)容共享，學(xué)習(xí)過程中隨時得到同伴的幫助，同學(xué)通過協(xié)作研討、成果交流并提出新的問題，改進(jìn)、將研討結(jié)果做成含微課的微信資源分享，作為下一輪同學(xué)的學(xué)習(xí)資料，即GEAR微課，完成學(xué)習(xí)資源的拓展。課后評價與反饋，學(xué)生通過微信群、教學(xué)質(zhì)量例會討論反饋問題與建議，包括每一輪同一實踐訓(xùn)練項目同學(xué)的問題匯總。在該階段學(xué)生通過對訓(xùn)練項目總結(jié)、交流、評價，將各訓(xùn)練項目組成一個整體，使學(xué)生學(xué)會協(xié)作、主動思考。

1.2.2教學(xué)考核 分線下與線上兩種模式，線下考核即為現(xiàn)場技能比拼，各組通過協(xié)作完成各實踐訓(xùn)練項目包含的各崗位技能操作，而不是一個單一的操作。線上則采用“Wondershare Quiz Creator”測試，內(nèi)容不局限于一個實踐訓(xùn)練項目應(yīng)包含所有實踐訓(xùn)練項目。教學(xué)反饋均采用問卷的形勢進(jìn)行調(diào)查分析。此外，引入形成性評價：同一實踐訓(xùn)練項目GEAR微課的評分引入考核成績作為重要組成部分，在得出小組評分的基礎(chǔ)上對各小組成員引入分工、貢獻(xiàn)度評分，從而更好地了解此次GEAR微課教學(xué)效果。

2 結(jié) 果

學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果顯示，92.32%的同學(xué)認(rèn)為在臨床基礎(chǔ)檢驗開展GEAR式翻轉(zhuǎn)課堂的微課教學(xué)，較傳統(tǒng)實習(xí)帶教模式更能掌握臨床基礎(chǔ)檢驗涵蓋的知識點，學(xué)習(xí)效果好；86.70%的同學(xué)認(rèn)為更能提高學(xué)習(xí)興趣與積極性；91.77%的同學(xué)認(rèn)為能提升協(xié)作能力，熟悉臨床檢驗基礎(chǔ)各崗位之間的協(xié)同運作，能確保標(biāo)本檢測時間，更好為臨床服務(wù)；96.20%的同學(xué)認(rèn)為教學(xué)更直觀，尤其是對儀器使用與維護(hù)方面；85.40%的同學(xué)認(rèn)為課前討論、實踐中討論、課后總結(jié)與反饋的方式，能增強學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊意識。

教改實驗組技能考核、臨床案例分析、理論考核成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式實習(xí)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 傳統(tǒng)模式實習(xí)組與教改實習(xí)組三類考核成績比較(分，

3 討 論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)檢驗生將實習(xí)前所學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床基本技能融會貫通的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實踐、積累臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)階段，是由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)闄z驗技師或醫(yī)師的關(guān)鍵轉(zhuǎn)變過程。近幾年，本課題組一直關(guān)注如何使實習(xí)教學(xué)具有實效，更好實現(xiàn)“五改四”學(xué)制、學(xué)位及歸屬類別的改變[9]。但隨著4年制的出現(xiàn)，原實習(xí)結(jié)束后畢業(yè)論文的考核方式取消、變更為畢業(yè)檢驗綜合筆試考核，學(xué)生更關(guān)注如何“畢業(yè)應(yīng)試”，忽略“研究能力、協(xié)作精神、知識運用”，

盡管在前期實習(xí)教改中嘗試引入以案例為主的學(xué)習(xí)(CBL)[10]、問題式學(xué)習(xí)(PBL)[11]等教學(xué)方法，雖取得一定成效，但學(xué)生對臨床檢驗基礎(chǔ)的工作性質(zhì)與流程、協(xié)作能力、研究能力方面仍存在若干問題，與培養(yǎng)目標(biāo)-復(fù)合型人才的培養(yǎng)存在差距，亟待解決?；贕EAR式翻轉(zhuǎn)課堂的微課教學(xué)有效地解決了上述問題。

臨床基礎(chǔ)檢驗實習(xí)較枯燥、繁雜，接觸患者(如末稍血的采集)、體液、排泄物等種類繁多，工作流程節(jié)奏快、流水作業(yè)需要彼此各崗位協(xié)作要求較高，但實習(xí)生對此工作性質(zhì)不能很好理解甚至產(chǎn)生厭學(xué)情緒。GEAR教學(xué)方式將臨床基礎(chǔ)檢驗分成幾大模塊，通過特殊方式如“投訴事件看全自動血球分析儀的報警提示”“如何正確認(rèn)識與判斷血常規(guī)標(biāo)本凝血？”等，將所在模塊知識點串聯(lián)，并通過導(dǎo)師的初稿“微課”學(xué)習(xí)基礎(chǔ)相關(guān)知識，再通過學(xué)生集體討論、設(shè)計獲取“GEAR微課”——翻轉(zhuǎn)課堂，整個過程中學(xué)生是主角、教師為配角，學(xué)生為錄制相對標(biāo)準(zhǔn)操作技能的相關(guān)微課，需要理解實習(xí)教學(xué)內(nèi)容、記錄自己的疑難之處并與導(dǎo)師交流，查閱相關(guān)資料。學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力是決定GEAR式翻轉(zhuǎn)課堂的微課教學(xué)的成敗關(guān)鍵因素之一，也是本研究需解決的問題，導(dǎo)師如何“授之以漁”及形成性評價則是解決學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的關(guān)鍵。對于教師來說，采用此新教學(xué)模式是一個挑戰(zhàn)，教學(xué)設(shè)計非常重要，要使學(xué)生對該組應(yīng)用研究產(chǎn)生興趣，不是簡單的問題切入或直述，可以臨床案例或投訴事件這一特殊途徑作為切入點，使學(xué)生產(chǎn)生想解決問題的動力，才能充分調(diào)動自主學(xué)習(xí)能力。而形成性評價也是該教學(xué)模式中不可缺少的一部分，對學(xué)生的分工與貢獻(xiàn)度進(jìn)行評價與獎勵是促進(jìn)學(xué)生團(tuán)體協(xié)作的動力。本課題研究結(jié)果顯示，教改實踐組較非教改實踐組線上考核(理論考核、臨床案例分析與應(yīng)用方面)成績明顯得以提高，線下考核即技能考核成績也得以明顯提高，技能考核中協(xié)作能力也得以明顯改善。同時，學(xué)生評教也較認(rèn)同此類教學(xué)方法，較傳統(tǒng)式教學(xué)更能形象、生動且能提高思考能力和拓展思維，學(xué)習(xí)興趣以得以改善。

綜上所述，基于GEAR式翻轉(zhuǎn)課堂的微課教學(xué)具有一定的新穎性、合理性，但由于初嘗試仍在摸索階段，如何為學(xué)生選擇更優(yōu)質(zhì)的應(yīng)用研究從而進(jìn)行教學(xué)設(shè)計，在臨床工作量較大的前提下如何兼顧GEAR帶來的增加的教學(xué)工作量，如何提升學(xué)生與教師的微課制作技術(shù)仍是我們面臨的重要問題。