黎容清 謝立春

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021）

目前臨床強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科綜合療法治療癌癥[1]。由于中醫(yī)藥有活血化瘀的作用，在惡性腫瘤的治療中具有抗癌同時(shí)，尚有扶正補(bǔ)氣、提高機(jī)體免疫功能的功效[2]，因而中醫(yī)藥抗腫瘤治療已成為當(dāng)今臨床研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著靜脈輸注中藥制劑越來(lái)越多在臨床應(yīng)用，發(fā)生不良反應(yīng)的患者也增多。為了提高患者用藥安全性，現(xiàn)將我科中藥制劑臨床輸注過(guò)程中不良反應(yīng)原因進(jìn)行分析與總結(jié)，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

將我科2017年1月至2018年7月靜脈輸注中藥制劑發(fā)生不良反應(yīng)86份記錄進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)患者的個(gè)人信息、用藥種類(lèi)、不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行歸納分析，同時(shí)觀察護(hù)士現(xiàn)行執(zhí)行中藥制劑靜脈輸注治療的操作，分析不良反應(yīng)發(fā)生的原因，提出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。

2 結(jié) 果

2.1 診斷、年齡、性別：86例藥物不良反應(yīng)患者中，鼻咽癌36例，大腸癌18例，舌癌7例，喉癌14例，上頜竇癌5例，腮腺癌6例，所有患者均經(jīng)外周靜脈輸入中藥制劑。性別中，男44例，女42例，年齡15～80歲，平均62歲。男性（51.2%）多于女性（48.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從年齡分布來(lái)看，60歲以上患者49例（57.0%），與其他年齡段病例構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 藥物不良反應(yīng)患者年齡分布（n=86）

2.2 不良反應(yīng)及藥物品種：主要累及的系統(tǒng)為心血管系統(tǒng)79.0%，其次皮膚及附件16.3%、呼吸系統(tǒng)（3.5%）、神經(jīng)系統(tǒng)（1.2%）。暫未見(jiàn)有泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)等反應(yīng)的報(bào)告記錄。靜脈輸注的藥物有欖香烯、華蟾素、艾迪、七葉皂苷鈉、雙黃連、參麥、參芪扶正、復(fù)方苦參、復(fù)方丹參、復(fù)方川芎嗪。患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后停止藥物輸入，對(duì)癥處理，全部患者不良反應(yīng)癥狀緩解，未留永久性損害。不良反應(yīng)累及器官系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)累及器官系統(tǒng)及表現(xiàn)（n=86）

3 原因分析與護(hù)理對(duì)策

3.1 心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：靜脈炎是心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)。腫瘤患者食欲差，進(jìn)食少，靜脈用藥起效迅速、生物利用度高，因而臨床使用中藥制劑以靜脈給藥為主。靜脈炎的發(fā)生可能原因?yàn)闄煜阆?、華蟾素、艾迪、七葉皂苷鈉注射劑等對(duì)血管內(nèi)膜和肌肉組織有較強(qiáng)的刺激作用，外周靜脈血流速度緩慢，靜脈輸注時(shí)血液不能較快將藥物稀釋?zhuān)鼙谑軗p而出現(xiàn)靜脈炎。本組病例中靜脈炎65例，占心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)95.6%，主要表現(xiàn)為穿刺靜脈疼痛、觸痛、血管硬化，血管周?chē)M織紅腫等，恢復(fù)較慢，再次穿刺困難。65例患者中，合并淺靜脈血栓5例（7.7%），同時(shí)合并淺靜脈血栓及蜂窩織炎1例（1.5%），為輸注欖香烯及華蟾素引起。發(fā)生靜脈炎者60歲以上有41例，占靜脈炎63.1%，可能與年老患者血管彈性差有一定關(guān)系。停止藥物靜脈輸入，靜脈炎者給予喜療妥軟膏涂擦4次/天、微波治療2次/天；合并血栓者不予微波治療，但同時(shí)給予低分子肝素鈣4100 U，q12h，皮下注射，合并蜂窩織炎者，抗凝同時(shí)抗感染，7～12 d癥狀消失，復(fù)查B超，未見(jiàn)血栓。秦楠等[3]報(bào)道，經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注欖香烯制劑，能有效降低靜脈炎及疼痛發(fā)生率，原因?yàn)镻ICC導(dǎo)管末端開(kāi)口于上腔靜脈，相比外周靜脈血管，上腔靜脈血流量大且速度較快，能使輸入的藥液充分稀釋?zhuān)瑴p少藥物對(duì)血管壁的刺激。CVC、PROT導(dǎo)管末端均開(kāi)口于上腔靜脈，因此，在輸注有刺激的中藥制劑時(shí)，建議經(jīng)PICC、CVC、PROT等中心靜脈導(dǎo)管輸注。心悸、血壓異常是心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的另一表現(xiàn)，有3例（4.4%）患者出現(xiàn)心率快，110～132次/分，收縮壓及舒張壓均比基礎(chǔ)壓降低15～25 mm Hg。可能為腫瘤患者進(jìn)食少，自身血容量不足，藥物又為血管擴(kuò)張藥，輸液速度過(guò)快，80滴/分以上，而導(dǎo)致血管短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，血壓下降所致。經(jīng)減慢滴速、臥床休息后緩解。要求在靜脈輸注藥物時(shí)，滴速需控制在60滴/分以下，藥物輸注過(guò)程中，要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者有無(wú)不適癥狀，同時(shí)做好宣教指導(dǎo)，告知患者及家屬藥物的特性，勿自調(diào)輸液滴速，在患者下床時(shí)，囑其先靜坐10 min，無(wú)不適感后再活動(dòng)，對(duì)60歲以上及體弱患者，輸注前、輸注后要監(jiān)測(cè)血壓變化，避免因血壓下降而跌倒。

3.2 皮膚及附件和呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)。9例患者在藥物輸入20～30 min、5例在藥物輸注完畢8～16 h后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、蕁麻疹，奇癢難忍。3例患者在藥物輸入15～20 min即出現(xiàn)喉嚨、鼻黏膜癢，隨后打噴嚏、流鼻涕，臉色潮紅，5～10 min后出現(xiàn)胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安等癥狀。停止輸入藥物，給予生理鹽水100 mL+地塞米松10 mg，靜脈滴注后緩解?？赡茉?yàn)椋孩僦兴幾⑸渲苿┏煞謴?fù)雜，藥物制備提取工藝的不精，提取物純化不足，大分子雜質(zhì)的影響，雜質(zhì)進(jìn)入血液后，與氨基酸血漿中結(jié)合，生成更大的分子物質(zhì)，易與機(jī)體反應(yīng)生成抗體，或中藥制劑本身就含有敏感藥物，藥物進(jìn)入人體后導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。②由于溶媒自身的性質(zhì)對(duì)中藥制劑成分穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，在溶媒不妥時(shí)導(dǎo)致中藥制劑的成分溶解度降低，或形成聚合物。李妍[4]等研究表明，中藥制劑用葡萄糖注射液做溶媒，不溶微粒數(shù)增多。③中藥制劑與其他藥物間產(chǎn)生配伍禁忌，有研究表明[5-6]，中藥制劑與其他藥物配伍使用時(shí)，由于藥液pH值降低，可能導(dǎo)致不溶微粒數(shù)量增加。因此，患者輸注藥制劑前，護(hù)士需要了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，并做好宣教指導(dǎo)，輸注中加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)不適癥狀立即停止輸入，并靜脈給予抗過(guò)敏等處理。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真檢查核對(duì)溶媒是否為生理鹽水；中藥制劑輸注前及輸注后用生理鹽水沖洗輸液器，避免中藥制劑與西藥之間產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)[7]；護(hù)士在配制中藥制劑時(shí)，需將注射器針頭插入溶媒液面下，或?qū)⑷苊剿幤康罐D(zhuǎn)再注入藥液，避免藥液因重力作用直接沖擊溶媒產(chǎn)生泡沫，以減少不溶微粒的產(chǎn)生；藥液需現(xiàn)配現(xiàn)用，并選用精密輸液器，減少微粒進(jìn)入血液循環(huán)，降低由此引起的不良反應(yīng)率。

3.3 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：1例患者在輸注復(fù)方丹參液完畢起床時(shí)出現(xiàn)頭暈、眼懵，輕度頭痛，無(wú)血壓下降、心慌等表現(xiàn)。分析原因?yàn)樗幬锒虝r(shí)間內(nèi)擴(kuò)張頭部血管的結(jié)果，臥床休息30 min后癥狀緩解。因此，護(hù)士在輸注中藥制劑前，提醒患者先入廁解小便，輸注完畢靜臥30 min，坐起10 min無(wú)頭暈不適感再下床活動(dòng)。

針對(duì)腫瘤臨床治療使用中藥制劑越來(lái)越多，而靜脈輸注會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，需加強(qiáng)護(hù)士中藥制劑不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)及護(hù)理防范措施的培訓(xùn)，以提高患者靜脈輸注中藥制劑的用藥安全性。