宋瑩 秦月鵬 張斌青 張敏

軟骨瘤作為良性骨腫瘤的一種，臨床上十分常見[1]。根據(jù)其不同的發(fā)病部位又可以分為內(nèi)生軟骨瘤和外生軟骨瘤，軟骨瘤發(fā)生在髓腔為內(nèi)生軟骨瘤，發(fā)生于皮質(zhì)或骨膜下為外生軟骨瘤。手部的短管狀骨是內(nèi)生軟骨瘤最常見的發(fā)病部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)生軟骨瘤發(fā)病約占手部良性骨腫瘤的70.8%[2]，其次為四肢長管狀骨，偶可見于其他不規(guī)則骨[3]?，F(xiàn)收集我院2015～2018年30例經(jīng)手術(shù)及病理穿刺證實(shí)的手部內(nèi)生軟骨瘤患者的影像資料，分析其特點(diǎn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組共30例患者，均經(jīng)手術(shù)或病理穿刺證實(shí)，其中男16例，女14例，年齡2～65歲，平均27.6歲。病程1個(gè)月～4年，平均15個(gè)月。30例中局部無明顯不適癥狀，外傷后偶然發(fā)現(xiàn)者6例；局部輕度腫脹疼痛者16例；局部腫痛明顯，合并病理骨折者8例。

1.2 檢查方法30例患者中26例行X線平片檢查（銳珂 Direct View 7500 型），均采用正側(cè)位攝片；19例行 CT 檢查（美國 Picker IQ CT 機(jī)），斷層掃描，層厚 2～3mm，層距 1～2mm，采用骨窗、軟組織窗分別進(jìn)行觀察診斷；5例行 MRI檢查（Philips 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀），行FSE序列T1WI、T2WI脂肪抑制序列，常規(guī)軸位、矢狀位及冠狀位掃描。采集參數(shù)：層厚 3.5～5.0mm，視野 300～400mm，矩陣 512×512。2例行 SPECT/CT檢查（德國 Symbia-T6 SPECT/CT圖像融合系統(tǒng)）。掃描前患者靜脈注射放射性核素顯像劑99mTc-MDP 20mCi，3～4h 后對(duì)病變區(qū)進(jìn)行SPECT及CT斷層掃描，掃描層厚2mm，層距0.9mm，螺距1，而后采用Symbia-T6圖像融合系統(tǒng)對(duì)圖像進(jìn)行圖像融合。

2 結(jié)果

2.1 病變部位30例中，21例單發(fā)，9例多發(fā)，累及掌指骨39塊。其中掌骨10塊，掌骨干7個(gè)，掌骨近端3個(gè)。指骨29塊，指骨干18個(gè)，指骨近端8個(gè)，指骨遠(yuǎn)端3個(gè)；近節(jié)指骨13個(gè)，中節(jié)指骨9個(gè)，遠(yuǎn)節(jié)指骨7個(gè)。

2.2 X線及CT表現(xiàn)病變區(qū)骨質(zhì)均被不同程度破壞，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)邊界清晰的囊狀透亮區(qū)，圓形14個(gè)，類圓形21個(gè)，邊界不清4個(gè)；透亮區(qū)內(nèi)密度不均，可見形態(tài)不一的鈣化影，磨玻璃樣鈣化12個(gè)，團(tuán)塊狀鈣化10個(gè)，沙礫樣鈣化17個(gè)；病變區(qū)均可見不同程度膨脹，輕度膨脹部位13個(gè)，骨皮質(zhì)變薄，明顯膨脹部位26個(gè)，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)明顯變薄，呈“蛋殼樣”改變，膨脹區(qū)呈分葉狀7個(gè)，內(nèi)有骨嵴6個(gè)；病灶內(nèi)可見弧形壓跡8個(gè)，邊緣硬化增生6個(gè)；合并病理骨折者8個(gè)，周圍軟組織腫脹21個(gè)。所有病例均未發(fā)現(xiàn)侵犯骨骺未出現(xiàn)骨膜反應(yīng)。

2.3 MRI表現(xiàn)病變區(qū)在T1WI上呈低信號(hào)，脂肪抑制呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。病灶內(nèi)的骨嵴及鈣化區(qū)在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)。

2.4 SPECT/CT表現(xiàn)2例行SPECT/CT檢查，多發(fā)單發(fā)各1例，病灶區(qū)表現(xiàn)為不同程度的放射性核素異常濃聚，以病灶內(nèi)鈣化、骨嵴以及硬化邊緣異常放射性核素濃聚為主，病灶內(nèi)的軟組織密度區(qū)未見明顯的核素濃聚。

2.5 實(shí)例解析患者，男，18歲，右手第四近節(jié)指骨單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤合并病理骨折。X線：右手第四近節(jié)指骨骨質(zhì)膨脹，密度減低，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。CT：右手第四近節(jié)指骨骨質(zhì)膨脹，骨干增粗，髓腔增大，其內(nèi)密度減低，可見點(diǎn)狀鈣化，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。見圖1?；颊?，男，59歲，右手第四近節(jié)指骨單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤。X線：右手第四近節(jié)指骨囊性膨脹性骨質(zhì)破壞，密度減低，其內(nèi)可見線樣鈣化影，邊緣骨皮質(zhì)變薄。MRI：右手第四近節(jié)指骨溶骨性破壞，T1WI上呈低信號(hào)，脂肪抑制呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。見圖2。患者，男，47歲，左手第二近節(jié)指骨單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤。SPECT/CT二維融合：左手第二近節(jié)指骨病灶異常的核素濃聚，以病灶內(nèi)鈣化及硬化邊緣明顯的異常放射性核素濃聚，病灶軟組織密度區(qū)未見明顯的核素濃聚。SPECT/CT三維融合:左手第二近節(jié)指骨明顯團(tuán)狀異常核素濃聚，左尺骨遠(yuǎn)端輕度異常放射性核素濃聚。見圖3。

圖1 內(nèi)生軟骨瘤合并病理骨折的X線和CT表現(xiàn)

圖2 內(nèi)生軟骨瘤的X線和MRI表現(xiàn)

圖3 內(nèi)生軟骨瘤的SPECT/CT二維融合和SPECT/CT三維融合表現(xiàn)

3 討論

軟骨瘤是一種常見的良性骨腫瘤，根據(jù)瘤體的數(shù)量可分為單發(fā)和多發(fā)，根據(jù)腫瘤發(fā)生部位的不同可以分為內(nèi)生軟骨瘤和外生軟骨瘤，髓內(nèi)的軟骨瘤稱為內(nèi)生軟骨瘤，它起源于軟骨內(nèi)骨化的良性骨腫瘤，腫瘤由分葉狀透明軟骨及基質(zhì)構(gòu)成，外有纖維包膜，瘤體內(nèi)常發(fā)生鈣化，部分可見液化壞死及囊性改變。有學(xué)者認(rèn)為[4]內(nèi)生軟骨瘤是因?yàn)楣趋拷Y(jié)構(gòu)不良的軟骨細(xì)胞增殖、移位并沉積于干骺端髓腔內(nèi)形成軟骨內(nèi)成骨所造成的。內(nèi)生軟骨瘤最常見的發(fā)病部位是四肢短管狀骨，以中指最為常見[5]，其次為四肢長管狀骨，任何年齡均可發(fā)病，其中以10～60歲最為多見，男女發(fā)病率無明顯差異[6]。內(nèi)生軟骨瘤起病緩慢，病程較長，臨床癥狀不明顯，常因局部發(fā)生骨折或其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)而就診。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)

3.1.1 X線及CT表現(xiàn) 發(fā)生在手部短管狀骨的內(nèi)生軟骨瘤以近節(jié)及中節(jié)指骨骨干為多見，可以延伸至骨端[7]，病變區(qū)的骨質(zhì)被破壞，呈囊狀的密度減低區(qū)，內(nèi)有不同形態(tài)的鈣化，囊狀透亮區(qū)內(nèi)的鈣化影是診斷內(nèi)生軟骨瘤的一個(gè)重要依據(jù)。發(fā)生于骨髓腔或皮質(zhì)內(nèi)的病灶可表現(xiàn)為程度不一的膨脹性生長；發(fā)生于髓腔者一般膨脹程度較低，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變?。欢l(fā)生于皮質(zhì)內(nèi)者膨脹明顯，骨皮質(zhì)可出現(xiàn)“蛋殼樣”改變。病變區(qū)周圍均未見骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。CT較X線可以更清晰地顯示出病灶內(nèi)的細(xì)小鈣化和骨嵴及弧形壓跡，CT對(duì)微小的骨質(zhì)破壞顯示更為靈敏，同時(shí)可以提示病灶的軟組織密度大小。

3.1.2 MRI表現(xiàn) 病灶在T1WI均呈稍低信號(hào),軟骨瘤的瘤體內(nèi)富含水分，所以在 T2WI上呈高信號(hào)[8],病灶內(nèi)的局部鈣化在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。

3.1.3 SPECT/CT表現(xiàn) SPECT/CT圖像融合技術(shù)是一種新興的影像學(xué)檢查方法，將核素的高靈敏度與CT的高分辨率結(jié)合起來，已經(jīng)越來越廣泛的被臨床接受和應(yīng)用。其主要原理是以病變區(qū)的血供以及骨代謝的活躍情況為基礎(chǔ)，一旦局部血供及骨代謝活躍程度發(fā)生改變，就會(huì)在該區(qū)域出現(xiàn)異常的放射性核素濃聚，即出現(xiàn)異常的骨顯像。本組2例患者的SPECT/CT圖像都是以病灶部位放射性核素濃聚為主，其中病灶區(qū)內(nèi)的鈣化、骨嵴以及病灶邊緣的硬化呈明顯的異常放射性核素濃聚，提示這些部位的骨質(zhì)代謝異常活躍，而病灶內(nèi)的非鈣化區(qū)核素濃聚不明顯，提示該區(qū)域骨質(zhì)代謝不活躍。

3.2 鑒別診斷低度惡性軟骨肉瘤好發(fā)于骨盆部位，常伴有疼痛，有學(xué)者認(rèn)為疼痛是區(qū)別低度惡性軟骨肉瘤和內(nèi)生軟骨瘤的一個(gè)重要依據(jù)[9]。且軟骨肉瘤瘤體一般較內(nèi)生軟骨瘤大。血管球瘤的病變多位于短管狀骨末節(jié)，病灶內(nèi)不出現(xiàn)鈣化，患處常伴有針刺樣疼痛及觸痛。成軟骨細(xì)胞瘤多見于青少年，好發(fā)于四肢長管狀骨的干骺區(qū)，累積骨干者較少，病灶內(nèi)可有鈣化，病灶邊緣可出現(xiàn)硬化。

總之，內(nèi)生軟骨瘤是一種常見的良性骨腫瘤，手足部短管狀骨是其好發(fā)部位，其影像學(xué)表現(xiàn)多具有特異性，一般應(yīng)用X線結(jié)合CT即可明確診斷，MRI用于診斷內(nèi)生軟骨瘤的價(jià)值有限，臨床應(yīng)用較少。SPECT/CT對(duì)于內(nèi)生軟骨瘤的診斷價(jià)值主要體現(xiàn)在判斷骨質(zhì)代謝及血液循環(huán)情況上，從而提示病灶的活躍程度，對(duì)臨床治療方案的選擇提供參考，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。