郝擎宇 葛乃航 宋德恒

慢性創(chuàng)面發(fā)病機制復(fù)雜，創(chuàng)面愈合周期長，治療費用高，治療過程痛苦，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者和家屬帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力，也加大了醫(yī)務(wù)工作者的工作負擔(dān)。國際上對慢性創(chuàng)面定義為無法通過正常有序及時的修復(fù)過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[1]。臨床上多指因各種原因?qū)е碌膭?chuàng)面經(jīng)1個月以上的治療卻未能愈合，也無愈合傾向者。通常當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%～15%或超過1個月不能縮小50%時，就被認(rèn)定為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面含有壞死組織較多，更易發(fā)生感染[2]。而影響慢性創(chuàng)面愈合的一個重要因素就是細菌的寄生與繁殖，以及細菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，對于及時了解慢性創(chuàng)面感染的患者創(chuàng)面細菌分布及耐藥情況，對慢性創(chuàng)面的治療意義重大。我院燒傷整形科多年從事慢性創(chuàng)面的治療工作，現(xiàn)將近幾年慢性創(chuàng)面感染患者的細菌菌群分布及藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院燒傷整形科2015年1月～2017年12月收治的診斷為慢性創(chuàng)面感染的患者共計139例，其中男89例，女50例，年齡1～88歲，平均（51.5±16.9）歲?；颊呷朐簳r創(chuàng)面均伴有明顯的感染癥狀，包括分泌物多、色澤不一、伴特殊氣味、創(chuàng)周紅腫等，同時對創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)均有細菌生長。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗慢性創(chuàng)面分泌物首次分離培養(yǎng)的病原菌均使用法國生物梅里埃公司的梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行鑒定及藥敏試驗。革蘭陽性菌鑒定卡是GP，藥敏卡是GP67；革蘭陰性菌鑒定卡是GN，藥敏卡是GN13；真菌鑒定卡是YST，藥敏是用手工法，用ATB板條。按照CLSI 2017版藥敏試驗指南為試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853標(biāo)準(zhǔn)菌株。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布慢性創(chuàng)面感染共計139例，創(chuàng)面分泌物全部送檢。共檢出病原菌251株，革蘭陽性菌134株，占53.39%，其中金黃色葡萄球菌76株，占30.28%；表皮葡萄球菌17株，占6.77%；溶血葡萄球菌11株，占4.38%；糞腸球菌6株，占2.39%；尿腸球菌3株，占1.20%；無乳鏈球菌、產(chǎn)色葡萄球菌、松鼠葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種各有2株，各占0.80%；其他菌11株，占4.38%。革蘭陰性菌115株，占45.82%，其中大腸埃希菌24株，占9.56%；肺炎克雷伯菌19株，占7.57%；陰溝腸桿菌16株，占6.37%；奇異變形菌15株，占5.98%；銅綠假單胞菌13株，占5.18%；鮑曼不動桿菌12株，占4.78%；粘質(zhì)沙雷菌3株，占1.20%；其他13株，占5.18%。真菌2株為近平滑假絲酵母，占0.80%。病原菌單株檢出率最高者為金黃色葡萄球菌；大腸埃希菌次之；肺炎克雷伯菌檢出率排第三。

2.2 革蘭陽性菌對抗生素的耐藥率金黃色葡萄球菌作為最常見的革蘭陽性菌，除對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁保持高度敏感外，對其他常用抗生素均不同程度耐藥；而常見革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均高度敏感，而對β-內(nèi)酰胺酶、青霉素G幾乎百分之百耐藥。見表1。

表1 革蘭陽性菌對抗生素的耐藥率

2.3 革蘭陰性菌對抗生素的耐藥率革蘭陰性菌對抗生素依舊保持普遍耐藥性，其中耐藥最明顯的鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥性幾乎都高于75%，大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦依舊敏感，而革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南等抗生素耐藥性不高。見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗生素的耐藥率（%）

3 討論

慢性創(chuàng)面作為困擾醫(yī)療界的難題無論在燒傷整形科還是在其他外科，發(fā)生率均較高。我國目前對慢性創(chuàng)面的發(fā)病率無確切統(tǒng)計，國外相關(guān)統(tǒng)計表明慢性創(chuàng)面發(fā)病率約為1.0%～2.0%[3]。慢性創(chuàng)面的治療十分困難，除其自身的發(fā)生機制不明了，創(chuàng)面細菌感染也是慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因之一。

以往對于慢性創(chuàng)面的研究多集中在其發(fā)病機制上，但是成果并不理想。近年來，慢性創(chuàng)面的綜合治療及其細菌學(xué)治療逐漸受到重視，尤其對創(chuàng)面耐藥菌的治療[4～6]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性創(chuàng)面感染患者的創(chuàng)面細菌菌株以革蘭陽性菌和革蘭陰性菌為主，真菌較少。對139例患者的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)菌株251株，其中革蘭陽性菌株134株，革蘭陰性菌株115株，單株檢出率最高的為金黃色葡萄球菌，為76株，構(gòu)成比30.28%。我們考慮金黃色葡萄球菌的檢出率高是因為此次統(tǒng)計的慢性創(chuàng)面患者中，深度燒傷創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈的患者占比較大，而在燒傷創(chuàng)面感染不愈的菌株分布中，金黃色葡萄球菌是其主要菌種，這與國內(nèi)研究結(jié)果相符[7]。同時，我們考慮金黃色葡萄球菌的超高檢出率與病房存在定置菌有關(guān)。

本次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)出的常見革蘭陽性菌株對β-內(nèi)酰胺酶及青霉素G普遍耐藥，耐藥率高達100%，因此在臨床慢創(chuàng)治療時應(yīng)避免選用。而本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比最高的金黃色葡萄球菌，多是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素的耐藥率均高于80%，此類抗生素在臨床已很少使用。與多數(shù)學(xué)者報道一致的是萬古霉素對革蘭陽性菌株保持較高的敏感率，敏感率接近100%，有學(xué)者報道發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌[8]，但本次統(tǒng)計尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的革蘭陰性菌。萬古霉素依舊可以作為臨床治療金黃色葡萄球菌及其他革蘭陽性菌感染的首選藥物。有研究指出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌廣泛存在，并對燒傷患者后期的皮片生長有吞食現(xiàn)象，極易形成慢性創(chuàng)面[9]，由于其耐藥率高，因此積極預(yù)防尤為重要。另半合成鏈陽性菌素奎奴普丁/達福普汀，對革蘭陽性菌株敏感率令人滿意，敏感率為100.0%，目前常用于治療多重耐藥的革蘭陽性菌引起的嚴(yán)重感染患者。此次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌存在普遍耐藥情況，耐藥率之高不得不引起重視。其中鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)常用抗生素的耐藥性均超過75%，并且耐藥率超過90%的抗生素占到64%，無法明確推薦有效抗生素，其自身耐藥性及獲得性耐藥性的雙重作用使耐藥性仍不斷增強，這給我們的治療帶來極大挑戰(zhàn)。構(gòu)成比最高的大腸埃希菌，耐藥性相對較低，但敏感率超過83%的抗生素僅占30%，不容樂觀，僅頭孢哌酮/舒巴坦及呋喃妥因?qū)ζ涿舾新试?00%，臨床應(yīng)作為首選用藥。革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯桿菌對多數(shù)頭孢類抗生素表現(xiàn)出耐藥性，但對三代頭孢替坦敏感率較高，同時對亞胺培南敏感率也超過94%，兩者可作為首選用藥。多數(shù)學(xué)者報道的革蘭陰性桿菌最常見的菌株為銅綠假單胞菌，雖在本次統(tǒng)計中構(gòu)成比不是太高，但其耐藥率卻與大多數(shù)學(xué)者報道相一致，具有廣泛的耐藥性[7]，對包括頭孢曲松及呋喃妥因在內(nèi)的7種抗生素均百分之百耐藥，而對其他抗生素的耐藥敏感率均低于70%。銅綠假單胞菌的超高耐藥率是多種因素共同作用的結(jié)果，包括主動外排、自身產(chǎn)酶耐藥、外膜蛋白的存在及細菌生物膜的形成等。

由此我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生慢性創(chuàng)面感染時細菌的分布多樣，耐藥嚴(yán)重。細菌耐藥性不斷增強，單一用藥很難對細菌起效，所以慢創(chuàng)的治療不能僅依靠藥物。創(chuàng)面的綜合治療（包括外科清創(chuàng)及負壓引流技術(shù)）是創(chuàng)面治療的有效措施[10，11]，而如何破壞細菌生物膜，使敏感抗生素真正發(fā)揮應(yīng)有的效果，也是近期的研究熱點[12，13]。我們對慢性創(chuàng)面感染患者總結(jié)的治療經(jīng)驗：①感染后盡早做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，避免盲目使用抗生素，尤其避免為追求臨時效果而濫用抗生素；②慢性創(chuàng)面的治療在用藥的同時更要注重聯(lián)合外科手段（包括清創(chuàng)及負壓引流、及時清理壞死組織），這是抗生素所不能代替的；③減少局部大量使用抗生素，避免細菌耐藥性的產(chǎn)生，合理用藥[14]；④注重提高患者自身狀況（包括營養(yǎng)及精神狀況），充分調(diào)動全身免疫系統(tǒng)，共同抵抗細菌入侵。另外，有國外學(xué)者提出，采用左旋色氨酸治療慢性創(chuàng)面可以加快創(chuàng)面愈合[15]。慢性創(chuàng)面的治療仍是一項艱難的任務(wù)，在其具體發(fā)生機制未完全明確之前，有效的治療、合理選用藥物、必要的外科手段以及患者的自身狀態(tài)等綜合治療對慢性創(chuàng)面的治療至關(guān)重要。