胡靜平 張弘韜 李文新 尹偉 王帥 曲悅 劉英軍 宋保臣 胡長(zhǎng)亮 王艷花 關(guān)巖 楊開(kāi)巖 吳兆雪

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病,常見(jiàn)為游走性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛,多伴有晨僵,還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)受累。為了提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果、減少藥物的不良反應(yīng),本科以四藤一草湯塌漬聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶進(jìn)行治療,觀察其臨床效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院門(mén)診2017年5月～2018年3月收治的72例濕熱痹阻型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,各36例。治療組女32例,男4 例 ,平均年齡 (51.67±9.34)歲 ；病程 36～60 個(gè)月 ,平均病程(45.33±10.39)個(gè)月；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)36例。對(duì)照組女32例 ,男4例,平均年齡 (52.81±9.60)歲；病程 36～60個(gè)月,平均病程(44.33±8.52)個(gè)月；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)36例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 ACR/EULAR 2010 年的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》［2］制定的濕熱痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：游走性關(guān)節(jié)腫痛,可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié),口渴煩躁,常伴發(fā)熱,舌苔黃膩,脈濡數(shù)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西評(píng)判準(zhǔn)則；②年齡18～70歲,男女均可；③未服用甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶腸溶片者；④關(guān)節(jié)腫痛數(shù)≥6個(gè),晨僵≥45 min或 ESR(魏氏法 )≥28 mm/h；⑤本實(shí)驗(yàn)均已知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有生育要求女性；②年齡＜18歲或＞70歲者；③伴有其他風(fēng)濕病免疫系統(tǒng)疾?。虎芏虝r(shí)間內(nèi)使用過(guò)其他藥物,如來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等；⑤合并有心肺功能異常者,肝、腎功能受損(包括乙肝病毒攜帶者),造血系統(tǒng)病變及病史者；⑥過(guò)敏性體質(zhì),柳氮磺吡啶腸溶片或應(yīng)用甲氨蝶呤出現(xiàn)過(guò)藥物毒性反應(yīng)者；⑦有消化道潰瘍及出血傾向者；⑧精神病患者；⑨試驗(yàn)前3個(gè)月參加過(guò)其他藥物的臨床試驗(yàn)者；⑩除規(guī)定用藥外、長(zhǎng)期服用治療本病的西藥或其他藥物未停服者。

1. 3 治療方法 對(duì)照組采用甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶進(jìn)行治療。甲氨蝶呤注射液10 g,靜脈滴注1次/周；柳氮磺吡啶腸溶片1.0 g,2次/d口服。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四藤一草湯塌漬治療。四藤一草湯方藥組成：雷公藤15 g、青風(fēng)藤 15 g、忍冬藤 30 g、海風(fēng)藤 15 g、豨薟草 15 g,水煎取汁60 ml；每次只選擇1個(gè)腫脹、疼痛最嚴(yán)重的關(guān)節(jié),外用劑量20 ml,隔日1次塌漬。兩組用藥均4周為1個(gè)療程,治療8周后觀察臨床療效。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：臨床控制：主要癥狀、體征整體改善率≥75%,ESR及CRP正?；蚪咏?；顯效：主要癥狀、體征整體改善≥50%,ESR及CRP有改善；有效：主要癥狀、體征整體改善≥30%,ESR及CRP有改善或無(wú)改善；無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善＜30%,ESR及CRP無(wú)改善?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 主要癥狀、體征 ①關(guān)節(jié)壓痛：關(guān)節(jié)壓痛評(píng)價(jià)為各關(guān)節(jié)的壓痛程度評(píng)分之和。0分：無(wú)壓痛；1分：輕度壓痛；2分：中度壓痛；3分：重度壓痛［4］；②關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)為各關(guān)節(jié)的腫脹程度評(píng)分和。0 分：無(wú)腫脹；1分：輕度腫脹；2分：關(guān)節(jié)積液。③晨僵時(shí)間：晨起加重到癥狀緩解時(shí)間。④握力：左右手分別測(cè)量血壓,所得數(shù)值平均之和。⑤HAQ評(píng)分［5］：包括自理、起床、洗漱、觸物、握物、洗澡7個(gè)類(lèi)別,各項(xiàng)以1～5分計(jì)算。⑥關(guān)節(jié)功能評(píng)分：Ⅰ級(jí)：生活完全正常；Ⅱ級(jí)：非職業(yè)活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：工作及非職業(yè)活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：生活、工作及非職業(yè)活動(dòng)均受限。

1. 4. 3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測(cè)兩組ESR、CRP水平。

1. 4. 4 安全性及不良反應(yīng) 治療前后檢測(cè)兩組的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、胸片。用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng),包含癥狀輕重、出現(xiàn)及維持時(shí)間、處理方法等,同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)估該反應(yīng)與試驗(yàn)藥物的相關(guān)性。如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),建議立即停藥處理,并及時(shí)向相關(guān)部門(mén)及研究中心報(bào)告。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組不良反應(yīng)情況 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)治療組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)患者,對(duì)照組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)患者,包括胃腸道反應(yīng)、服藥后出現(xiàn)皮疹、懼怕藥物不良反應(yīng)等原因不能遵從服藥實(shí)驗(yàn)要求而被剔除,共計(jì)67例患者完成實(shí)驗(yàn)。

2. 2 兩組臨床療效比較 治療組完成34例,臨床控制21例、顯效5例、有效7例、無(wú)效1例,總有效率為 97.1%；對(duì)照組完成33例、臨床控制18例、顯效4例、有效4 例、無(wú)效7例,總有效率為78.8%；治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 3 兩組治療前后主要癥狀和體征比較 治療前,兩組關(guān)

節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、雙手握力及HAQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、雙手握力及HAQ評(píng)分優(yōu)于治療前,且治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2. 4 兩組治療前后ESR和CRP水平比較 治療前,兩組ESR、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,ESR、CRP水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組ESR(15.58±8.78)mm/h、CRP(4.23±3.14)mg/L低于對(duì)照組的 (42.90±15.19)mm/h、(16.10±10.93)mg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后主要癥狀和體征比較( )

表1 兩組治療前后主要癥狀和體征比較( )

注 ：與治療前比較 ,aP＜0.05 ；與對(duì)照組比較 ,bP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 治療組(n=34) 對(duì)照組(n=33)治療前 治療后 治療前 治療后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個(gè)) 13.47±1.99 1.18±2.28ab 14.48±2.92 7.67±4.10a關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 29.44±5.20 1.44±2.72ab 31.24±4.49 11.58±3.64a關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)) 13.06±1.86 0.38±1.44ab 14.30±3.00 5.15±2.36a關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) 23.21±3.96 0.53±1.85ab 24.24±3.89 7.76±3.10a晨僵(min) 127.06±19.62 4.71±9.92ab 120.00±0.00 47.27±15.06a雙手握力 (mm Hg) 4.15±1.44 38.09±9.85ab 4.15±1.48 21.52±4.76a HAQ評(píng)分(分 ) 2.45±0.12 0.36±0.50ab 2.45±0.07 1.14±0.23a

表2 兩組治療前后ESR和CRP水平比較( )

表2 兩組治療前后ESR和CRP水平比較( )

注 ：與治療前比較 ,aP＜0.05 ；與對(duì)照組比較 ,bP＜0.05

指標(biāo) 治療組(n=34) 對(duì)照組(n=33)治療前 治療后 治療前 治療后ESR(mm/h) 67.41±17.74 15.58±8.78ab 72.18±16.05 42.90±15.19a CRP(mg/L) 29.25±7.65 4.23±3.14ab 31.96±15.81 16.10±10.93a

2. 5 安全性 治療組中有2例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍升高,對(duì)照組中有3例ALT異常(均＜2倍正常值),均予雙環(huán)醇保肝對(duì)癥治療,治療結(jié)束后復(fù)查恢復(fù)正常。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中國(guó)古籍文獻(xiàn)中常被描述為痹癥,名老中醫(yī)焦樹(shù)德教授首倡,確立了“尪痹”的診斷名稱,臨床辨證分為5型：濕熱痹阻型、風(fēng)濕痹阻型、寒濕痹阻型、痰瘀互結(jié)型、肝腎不足型［6］；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期濕熱痹阻型最為常見(jiàn)。針對(duì)濕熱痹阻的基本病機(jī),遵“雜合以治”的原則,本科以四藤一草湯塌漬聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證,塌漬療法屬于溫?zé)岑煼ǖ囊环N,對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有良好療效,應(yīng)用雷公藤15 g、清風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤 15 g、忍冬藤 30 g、豨薟草 15 g。共取藥液塌漬腫脹疼痛關(guān)節(jié),外治直達(dá)病所,奏效迅捷,安全毒副作用少。方中君藥雷公藤有較強(qiáng)的抗炎抑制作用,起效速度快,效果優(yōu)于非甾體抗炎藥 ,療效肯定 ,配以清風(fēng)藤 15 g、海風(fēng)藤 15 g、忍冬藤30 g、旨在“肢節(jié)病變,非藤類(lèi)不達(dá)”豨薟草祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、解毒。本文研究結(jié)果表明：治療組總有效率為97.1%(33/34),對(duì)照組總有效率為78.8%(26/33),治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、雙手握力及HAQ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、雙手握力及HAQ評(píng)分優(yōu)于治療前,且治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組ESR、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組ESR、CRP水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,治療組ESR(15.58±8.78)mm/h、CRP(4.23±3.14)mg/L低于對(duì)照組的 (42.90±15.19)mm/h、(16.10±10.93)mg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組中有2例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍升高,對(duì)照組中有3例ALT異常(均＜2倍正常值),均予雙環(huán)醇保肝對(duì)癥治療,治療結(jié)束后復(fù)查恢復(fù)正常。

綜上所述,四藤一草湯塌漬聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能有效緩解臨床癥狀、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、誘導(dǎo)病情緩解,還能降低活動(dòng)期炎癥等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。