李 凌 俞益火

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405200

卒中后肩痛(poststroke shoulder pain，PSSP)不僅發(fā)生在卒中后早期，也發(fā)生在恢復(fù)后期，但一般發(fā)生在卒中后8～10周[1]，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，被定義為持續(xù)卒中后肩痛(persistent poststrok should pain，pPSSP)，其發(fā)病率在卒中后肩痛中接近65%[2-3]。早期康復(fù)干預(yù)有利于減少肩痛的發(fā)生，已成為腦卒中患者早期康復(fù)的重要手段。CHAE等[4]對(duì)電刺激治療PSSP進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，卒中后早期應(yīng)用電刺激患者可獲益，卒中發(fā)病時(shí)間是影響PSSP治療的主要因素。本研究觀察早期康復(fù)干預(yù)對(duì)pPSSP預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2016-07—2017-07在重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病區(qū)住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的104例，按康復(fù)干預(yù)時(shí)間分為早康組(51例)和對(duì)照組(53例)，2組年齡、性別、病灶位置、利手、發(fā)病前獨(dú)立生活能力、卒中類(lèi)型、卒中前合并疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

首次發(fā)病；年齡≥18歲；診斷為腦卒中；累及大腦皮質(zhì)或大腦皮質(zhì)下的卒中(包括腦梗死、腦出血)；出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)；患者接受并知情同意相關(guān)內(nèi)容，簽署知情同意書(shū)。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

復(fù)發(fā)；病灶在腦干或小腦部位；雙側(cè)均有病灶；未出現(xiàn)感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙；合并昏迷、感染等；創(chuàng)傷；癌癥；酒精依賴(lài)；上肢骨折或有假體者；有影響中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)疾病方面的臨床表現(xiàn)(糖尿病神經(jīng)病變)；有心理、認(rèn)知障礙前期表現(xiàn)；既往有上肢疼痛者；其他，如不能充分回答closed-questions者。

1．4 方法

2組均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括[6-9]：(1)避免可能引起肩痛的原因；(2)Bobath療法；(3)功能性電刺激(functional electronic stimulate，F(xiàn)ES)；(4)針刺；(5)冰敷；(6)藥物治療：根據(jù)疼痛及肌肉痙攣程度給予塞來(lái)昔布、替扎尼定等口服或局部注射。納入病例住院康復(fù)時(shí)間，早康組20～45 d，平均27.6 d；對(duì)照組21～48 d，平均28.7 d。

2組治療前、發(fā)病1個(gè)月(t0)、3個(gè)月(t1)、6個(gè)月(t2)后進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，內(nèi)容包括：一般情況(年齡、性別、病灶位置、利手、發(fā)病前獨(dú)立生活能力、卒中類(lèi)型、卒中前合并疾病)；運(yùn)動(dòng)功能(MI、ROM、MAS)；感覺(jué)功能(觸、冷、痛、本體覺(jué))；認(rèn)知和情感功能(MMSE、SDS)；肩痛評(píng)定(持續(xù)時(shí)間、疼痛評(píng)分、性質(zhì)、位置等)。

2 結(jié)果

早康組2例t0、8例t1出現(xiàn)肩痛，2例t2出現(xiàn)持續(xù)卒中后肩痛；對(duì)照組3例治療前6例t0、16例t1出現(xiàn)肩痛，6例t2出現(xiàn)持續(xù)卒中后肩痛。

早康組t0、t1、t2平均MI得分均高于對(duì)照組(圖1)；對(duì)照組t0、t1、t2肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)范圍受限比值(偏癱側(cè)與健側(cè)比值)低于早康組(圖2～3)；t0階段MAS 3級(jí)：早康組20例，對(duì)照組19例；t1階段MAS 0級(jí)：早康組43例，對(duì)照組46例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

早康組2例pPSSP存在觸、冷感覺(jué)異常，對(duì)照組6例pPSSP中5例皮膚觸、冷感覺(jué)減退，1例本體感覺(jué)異常；早康組2例(小學(xué)文化)MMSE得分<17分，對(duì)照組6例(小學(xué)文化)MMSE得分<18分；早康組5例卒中后抑郁，對(duì)照組4例。

2組t1肩痛發(fā)生率最高，疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)3～5分13例，6～8分9例，>8分2例，疼痛性質(zhì)以刺痛為主，疼痛部位位于上臂、肩胛骨周?chē)?/p>

表1 2組治療前一般情況對(duì)比

圖1 2組MI得分比較Figure 1 Comparison of MI scores in 2 groups

圖2 2組肩關(guān)節(jié)外展ROM比值比較Figure 2 Comparison of shoulder joint abduction ROM ratio in 2 groups

圖3 2組肩關(guān)節(jié)外旋ROM比值比較Figure 3 Comparison of the ratio of ROM external rotation of shoulder joints in 2 groups

3 討論

卒中后肩痛是腦卒中后常見(jiàn)、難以處理的一個(gè)并發(fā)癥，影響上肢功能的恢復(fù)，阻礙、減少患者參與日常功能活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練，延長(zhǎng)了住院時(shí)間[10]。有研究表明，75%卒中偏癱患者在發(fā)病后12月內(nèi)有過(guò)肩痛[11]，發(fā)病率16%～84%[12]。通常卒中后6個(gè)月內(nèi)肩痛的預(yù)后較好，但相當(dāng)一部分肩痛患者發(fā)展為持續(xù)卒中后肩痛[13-14]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，卒中后肩痛發(fā)病與偏癱側(cè)肢體喪失神經(jīng)控制、痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)囊粘連、肩關(guān)節(jié)外展和外旋受限有關(guān)[15-17]。但最近有報(bào)道認(rèn)為，持續(xù)卒中后肩痛與偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失、痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位等因素?zé)o關(guān)聯(lián)，而是與偏癱側(cè)感覺(jué)異常、抑郁有關(guān)聯(lián)[18-20]。有研究[21]表明，偏癱側(cè)肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制是導(dǎo)致PSSP發(fā)展成pPSSP的關(guān)鍵因素。

PSSP的發(fā)病因素有多種，治療PSSP的方法也很多，其中物理治療的使用頻率最高，其他治療方法有針刺、捆扎、懸吊、肩帶固定、推拿、藥物等。盡管沒(méi)有一種單一的治療方法有效，但神經(jīng)電刺激、針刺、藥物注射、康復(fù)護(hù)理等被相關(guān)報(bào)道證實(shí)在綜合治療PSSP中有效。針對(duì)不同的PSSP病例進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，制定適宜的治療方案，可以取得很好療效[22-24]。

目前對(duì)pPSSP干預(yù)方法大致與干預(yù)PSSP方法大致相同，然而pPSSP的致病因素與PSSP致病因素有很大區(qū)別，所以，pPSSP不能取得滿(mǎn)意療效。對(duì)pPSSP的干預(yù)應(yīng)該多樣性。首先，應(yīng)通過(guò)教育患者和護(hù)理人員在腦卒中后不同時(shí)期重視肩部損傷問(wèn)題，避免可能引起肩痛的原因；恢復(fù)肩與肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度；減少岡下肌痙攣；恢復(fù)偏癱上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；減少感覺(jué)異常發(fā)生[25-26]。本研究通過(guò)早期康復(fù)干預(yù)，與對(duì)照組相比，早康組出現(xiàn)持續(xù)卒中后肩痛減少，運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能及日常生活能力較優(yōu)。2組中出現(xiàn)持續(xù)卒中后肩痛患者均存在感覺(jué)異常、抑郁等功能障礙。表明早期康復(fù)干預(yù)能夠減少持續(xù)卒中后肩痛，提高卒中患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能、日常生活能力，持續(xù)卒中后肩痛可能與感覺(jué)異常、抑郁等有關(guān)。

本研究為探索臨床管理pPSSP提供一種新的有效的防治方法；pPSSP患者存在感覺(jué)異常和認(rèn)知障礙，可能與pPSSP致病機(jī)制有關(guān)聯(lián)。本研究存在一定的不足，首先，樣本量有限，需要進(jìn)一步補(bǔ)充；其次，觀察指標(biāo)較單一，需在下一步研究中予以完善。