曲良卓

開封市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 開封 475000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的常見急癥之一，腦血管痙攣及顱內(nèi)感染可顯著增加發(fā)病率及病死率[1-3]。研究顯示，紅細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及其后產(chǎn)生的裂解能夠激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，增加CSF內(nèi)的促炎癥細(xì)胞因子水平，其可使患者臨床預(yù)后惡化[4-5]。因此，本研究探討IL-6及其他生物因子對腦室炎的診斷價(jià)值，并與單純SAH患者的分子水平進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選取2014-01—2016-12治療的80例SAH患者為研究對象，依據(jù)Fisher分級(jí)及世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)分級(jí)系統(tǒng)對SAH的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[6-7]；通過CT、MRI及數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)等檢查手段確認(rèn)出血點(diǎn)并進(jìn)行相應(yīng)血管夾閉等干預(yù)治療。

1．2 血清及CSF生物標(biāo)記物

腦室外引流的適應(yīng)證為腦室內(nèi)出血及腦積水和(或)不可評估的神經(jīng)功能狀態(tài)，放置引流管前靜脈給予頭孢呋辛抗生素預(yù)防。通過三通旋塞在嚴(yán)格無菌操作下抽取CSF樣本，按照SAH常規(guī)診療，每日監(jiān)測CSF內(nèi)的IL-6、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周2次監(jiān)測血清降鈣素原水平，或伴細(xì)菌感染或敗血癥則增加檢測的頻率。

1．3 腦血管痙攣及腦室炎的定義

腦室炎定義為CSF培養(yǎng)顯示存在陽性微生物，臨床存在感染的征象；葡萄糖水平<40 mg/dL或<50%血清葡萄糖水平；CSF蛋白水平升高(>50 mg/dL)；CSF細(xì)胞數(shù)異常增多(100個(gè)/mm3)；CSF革蘭染色陽性。腦血管痙攣符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的至少1項(xiàng)：(1)新出現(xiàn)的神經(jīng)損害；(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查示大腦中動(dòng)脈或前動(dòng)脈血流速度>120 cm/s，Lindegaard指數(shù)陽性，大腦中動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈血流比值>3；(3)影像學(xué)檢查存在腦血管痙攣。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，受試者工作特征曲線及曲線下面積用于評價(jià)每個(gè)生物標(biāo)記物的診斷潛能；Youden J統(tǒng)計(jì)用于獲得最大靈敏度與特異性的截止值；主要結(jié)果參數(shù)為陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、敏感度及特異性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者基本信息

本組患者年齡(56.5±13.8)歲，男女比例為23∶17；79例患者出血原因?yàn)閯?dòng)脈瘤，其中10例存在動(dòng)靜脈的畸形；33例出現(xiàn)腦血管痙攣[出血后(5.8±4.4)d]；WFNS分級(jí)≥IV與腦血管痙攣的發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.01)；21例出現(xiàn)腦室炎[出血后(7.6±3.0)d]；26例內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腦室炎與腦血管痙攣，為單純SAH患者。

2．2 腦室炎與腦血管痙攣的生物標(biāo)記物

首次診斷時(shí)腦室炎與腦血管痙攣前患者的CSF內(nèi)IL-6含量分別(7 621±4 438)pg/mL、(4 117±4 652) pg/mL(P=0.66)，顯著高于單純SAH患者的(244.9±240.5)pg/mL(P<0.01)；腦室炎的AUC為0.847，截止值為3 200 pg/mL(敏感度86.4%，特異性83.6%，+LR 4.7，-LR 0.20)。

腦室內(nèi)的IL-6對鑒別腦室炎與單純SAH具有非常優(yōu)秀的診斷潛能(AUC 1.00，截止值712 pg/mL，敏感度100%，特異性100%，+LR ∞，-LR 0)；腦血管痙攣患者CSF中IL-6水平顯著高于單純SAH出血患者(AUC 0.868，截止值540 pg/mL，敏感度88.0%，特異性92.1%，+LR 11.2，-LR 0.17)；區(qū)分腦室炎與腦血管痙攣的診斷潛能為中度(AUC 0.766，截止值3 200 pg/mL，敏感度85.2%，特異性68.4%，+LR 2.7，-LR 0.16)(圖1)；血清IL-6分子表達(dá)對鑒別腦室炎與血管痙攣(P=0.66)或與單純SAH無顯著差異(P=0.98)；CSF與血清IL-6含量比值在引流相關(guān)感染病例內(nèi)顯著高于單純SAH者(P=0.003)，而與腦室炎患者無顯著性差異(P=0.12，表1)。

腦室炎患者CSF內(nèi)多形核細(xì)胞百分比與單純出血患者相比亦顯著升高(P=0.04)，顯著高于腦血管痙攣患者(P=0.03)；血清C反應(yīng)蛋白無顯著性差異，其他參數(shù)與病情進(jìn)展未見顯著性關(guān)聯(lián)(表1)。

3 討論

嚴(yán)重SAH患者通常處于插管及昏迷狀態(tài)，臨床表現(xiàn)及神經(jīng)損害評估對預(yù)測具體的病理進(jìn)展程度的作用十分有限[8-14]。由于腦室外引流相關(guān)的感染概率可增加約27%，抗生素的預(yù)防使用往往使革蘭染色與細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率降低[15-20]。文獻(xiàn)報(bào)道SAH伴腦血管痙攣發(fā)生概率可達(dá)47%左右，然而可能受不同診斷標(biāo)準(zhǔn)影響，不同研究間的可比性有限[5-6，21-30]。本研究中腦血管痙攣的發(fā)生率為42.9%，且其與Fisher分級(jí)、患者臨床預(yù)后較差相關(guān)。

表1 血清與CSF標(biāo)記物對腦室炎的診斷潛能評價(jià)

圖1 CSF IL-6鑒別，腦室炎與單純SAH、腦血管痙攣與單純SAH、腦室炎與腦血管痙攣的臨床診斷潛能比較Figure 1 Comparison of clinical diagnosis potential of CSF IL-6，ventricular inflamma-tion and simple SAH，cerebral vasospasm and simple SAH，ventriculitis and cerebral vasospasm

本研究主要目的在于評價(jià)血清和CSF內(nèi)可溶性炎癥生物標(biāo)記物與腦室炎、腦血管痙攣早期診斷的相關(guān)性，其中重點(diǎn)評價(jià)了IL-6分子的表達(dá)，原因?yàn)槟壳按罅康奈墨I(xiàn)均報(bào)道其與顱內(nèi)出血、腦外傷、腦膜炎等多種病變相關(guān)[31-40]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6的表達(dá)水平在SAH患者中顯著升高，根據(jù)其相關(guān)的截止值還可有效對患者的腦血管痙攣與腦室炎進(jìn)行區(qū)分，這與文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)一致[41-43]。除此還發(fā)現(xiàn)，CSF與血清IL-6水平的比值與單獨(dú)的CSF內(nèi)IL-6水平相比并不能提高診斷的準(zhǔn)確性，血清IL-6與CRP分子水平無法進(jìn)一步評價(jià)患者病情的進(jìn)展，分析原因可能為腦室炎為局部區(qū)域的炎癥反應(yīng)，對機(jī)體整個(gè)系統(tǒng)的影響性較小[44-49]。

除IL-6分子外，CSF內(nèi)的多形核細(xì)胞百分比在腦室炎患者內(nèi)顯著升高，診斷的可靠性為中等，主要由于腦出血后紅細(xì)胞在CSF內(nèi)降解[50-51]。研究報(bào)道[52-57]，多形細(xì)胞百分比對評價(jià)神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的敏感性為94%，特異性為28%；研究顯示，多形細(xì)胞百分比能夠有效鑒別細(xì)菌性與壞死性腦膜炎[58-60]。因此，此參數(shù)可較好地輔助臨床相關(guān)診斷，其中包括腦室外引流相關(guān)的腦室炎。

本研究初步證實(shí)，SAH患者發(fā)生腦血管痙攣或腦室炎時(shí)CSF內(nèi)IL-6水平明顯升高，可通過截止值確定具體的并發(fā)癥類型，以輔助指導(dǎo)及早給予臨床干預(yù)。