張俊梅 張紅梅

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學人民醫(yī)院)護理部，河南 鄭州 450003

腦卒中是一種急性腦血管疾病，發(fā)病機制是腦部血管突然破裂或阻塞引起血流中斷進而引起腦組織損傷，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。重癥腦卒中發(fā)生后，機體處于急性應激狀態(tài)，能量物質代謝亢進，蛋白質分解大于合成；同時，重癥腦卒中患者常伴吞咽障礙、肢體癱瘓及認知功能損害等因素無法保證營養(yǎng)攝入，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。急性腦卒中病癥會影響患者吞咽與進食，致使機體對外源性食物營養(yǎng)物質攝入不夠，導致蛋白質的能量代謝出現(xiàn)障礙、營養(yǎng)不良及電解質紊亂，若不及時采取措施進行處理會使患者病癥加重，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[1-5]。因此，重癥腦卒中后早期實施合理的營養(yǎng)支持已成為公認的不可忽視的處理環(huán)節(jié)[6-12]。本研究對109例重癥腦卒中患者采用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持和標準腸內(nèi)營養(yǎng)進行隨機分組對照，觀察干預前后2組患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的變化，以期為重癥腦卒中患者的臨床營養(yǎng)支持提供臨床參考。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標準

納入標準：(1)符合腦出血或缺血性腦卒中的診斷標準；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI證實為急性腦梗死或腦出血者；(3)發(fā)病時間<3 d，并在發(fā)病24 h內(nèi)入院；(4)存在不同程度的吞咽困難和意識障礙；(5)格拉斯哥昏迷評分<8分；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重消化道潰瘍、胃腸道吸收障礙等不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；(2)合并嚴重肝、腎功能不全者；(3)合并糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質代謝障礙和嚴重低蛋白血癥患者；(4)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病的患者；(5)對營養(yǎng)液過敏及先天性代謝障礙的患者；(6)干預期間應用血制品的患者；(7)研究干預周期內(nèi)死亡的患者。

1．2 一般資料

選取2015-01—2017-06河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學科及神經(jīng)內(nèi)科的急性重癥腦卒中患者109例，隨機分為免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)組(觀察組)55例和普通鼻飼流質飲食組(對照組)54例，觀察組中男30例，女25例；年齡(63.5±10.3歲)；其中腦梗死37例，腦出血18例。對照組中男27例，女27例；年齡(62.6±11.2)歲；其中腦梗死35例，腦出血19例。2組年齡、性別、疾病構成等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1．3 營養(yǎng)支持及治療原則

2組患者入院后均預防性使用抑酸藥(泮托拉唑)預防應激性潰瘍，留置鼻腸管。觀察組采用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥有限公司)，營養(yǎng)液攝入量根據(jù)25 kcal/(kg·d)經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，開始滴速為50 mL/h，若無反流、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應，2～3 d后則按100 mL/h的滴速持續(xù)滴入，第1天用量為500 mL，以后每天增加500 mL，直至全量。對照組采用能全力(紐迪西亞制藥有限公司)，營養(yǎng)攝入量及方法同觀察組。營養(yǎng)支持過程中隨機血糖維持在11.1 mmol/L以下，超過此范圍者給予胰島素治療。腦卒中患者的臨床治療遵循以下原則：腦出血以脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細胞等對癥支持治療為主；腦梗死以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集為主。

1．4 觀察指標

1．4．1 營養(yǎng)相關指標：采用自動生化分析儀檢測血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)。免疫相關指標：采用酶聯(lián)免疫法測定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，采用流式細胞計數(shù)儀測定CD4、CD8?；颊哂谌朐旱?天及入院第14天分別檢測上述指標。

1．4．2 胃腸道不良反應及肺部、腸道感染發(fā)生率：觀察患者入院后14 d內(nèi)胃腸道不良反應、肺部及腸道感染發(fā)生率。胃腸道不良反應包括胃潴留、反流、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血。肺部感染診斷標準；(1)入院48 h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可伴肺部啰音、發(fā)熱白細胞計數(shù)升高并伴下列1條以上標準：①胸部X線或CT檢查有炎性改變；②痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)可見致病菌。腸道感染診斷標準：腹瀉≥3次/d，糞便性狀異常，鏡檢可見多量紅、白細胞或膿球。

1．5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2．1 2組營養(yǎng)狀況比較

2組入院第1天各項營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后第14天觀察組TP、PA、Hb均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組免疫指標比較

2組入院第1天各項免疫指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組胃腸道不良反應及肺部、腸道感染發(fā)生率比較

觀察組胃腸道不良反應發(fā)生率及腸道感染發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組營養(yǎng)指標比較

注：TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血紅蛋白，TF=轉鐵蛋白

表2 2組免疫相關指標比較

表3 2組胃腸道不良反應及肺部、腸道感染發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科及老年科患者中的一種常見疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有1 600萬人發(fā)生腦卒中，其中670萬人死亡。重癥腦卒中已超過癌癥，成為引起人類死亡的第二大殺手，更是成人殘疾的最主要的原因[13]。腦卒中主要發(fā)生在發(fā)展中國家[14]，調(diào)查顯示，腦卒中已成為我國主要的死亡原因及致殘原因[15]。

重癥腦卒中發(fā)生后，患者可因神經(jīng)系統(tǒng)病變導致意識障礙或吞咽困難而造成進食困難，影響進食；吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，50%以上的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難[16-18]，且與卒中的嚴重程度密切相關。卒中早期的吞咽障礙影響營養(yǎng)食物的攝入和吸收，引起脫水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎，且與腦卒中的不良預后有很大的關聯(lián)[19-24]。另外，腦卒中患者多為老年人，常合并各種疾病，營養(yǎng)基礎較差。因而重癥腦卒中患者早期易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可導致機體免疫功能降低，影響卒中后神經(jīng)功能的康復，增加致殘率和病死率。因此，重癥卒中后早期給予合理的營養(yǎng)支持已成為腦卒中患者治療過程中不可忽視的一部分[25-26]。

早期營養(yǎng)支持可給予重癥腦卒中患者補充熱量及蛋白質，減少負氮平衡，維持組織及器官的正常功能，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，縮短患者住院時間[27-28]。在臨床上，營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持。以往觀點認為，重癥腦卒中發(fā)生后早期胃腸功能下降，賁門括約肌松弛，腸內(nèi)營養(yǎng)物質不易被吸收，且易引起誤吸及反流，不僅會加重機體的負擔，而且會導致呼吸道感染率增加，故早期營養(yǎng)多主張胃腸外營養(yǎng)。近年來，相關研究發(fā)現(xiàn)，早期胃腸外營養(yǎng)缺乏對胃和腸道的刺激，易導致菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，肝臟和胰腺的功能也會被嚴重減弱，這些因素不利于重癥卒中患者的早期康復。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)使食物直接對胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，有利于胃腸道黏膜屏障的恢復及維持，正常的胃腸道黏膜屏障可阻止病菌及毒素進入人體內(nèi)，降低感染的發(fā)生率[29-30]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)可對肝臟及胰腺腺體產(chǎn)生刺激，促進物質的合成，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)[31-32]。

然而，普通的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、減輕炎癥反應、調(diào)節(jié)患者的免疫功能。近年來，國內(nèi)外越來越多的學者聚焦于免疫腸內(nèi)營養(yǎng)[33-34]。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)就是在標準腸內(nèi)營養(yǎng)基礎上添加一些增強免疫功能的物質，從而起到免疫增強的效果。本研究中觀察組所采用的瑞能營養(yǎng)制劑含有核苷酸和抗氧化劑維生素A、E、C，具有增強免疫的功能，研究顯示，干預后第14天觀察組TP、PA、Hb均顯著高于采用標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的對照組，表明免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能可減輕營養(yǎng)物質的分解，改善患者的營養(yǎng)狀況。重癥腦卒中患者急性期往往處于臥床狀態(tài)，且患者常合并營養(yǎng)不良狀態(tài)，這些因素共同導致患者易發(fā)生肺炎，且?guī)缀跛械姆尾扛腥揪l(fā)生在腦卒中發(fā)病后的第1周[35]，肺炎的發(fā)生影響腦卒中患者的預后[36]。一項3 a的列隊研究表明，急性腦卒中合并肺炎的患者3 a的病死率明顯增加[37]。對于重癥腦卒中合并肺炎需要長期使用抗生素的患者，與傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以明顯減輕患者的胃腸道不良反應，保護胃腸黏膜，進而改善患者的預后[38-42]。

本研究顯示，干預后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均顯著高于對照組；觀察組肺部感染發(fā)生率、腸道感染發(fā)生率低于對照組，這可能與本研究樣本數(shù)較少有關。以上研究結果表明，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力，降低感染發(fā)生率，進而改善患者的預后。大量臨床研究及Meta分析表明，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對臨床特定類型的病人有益，如燒傷、外科創(chuàng)傷及需要入住重癥監(jiān)護室的危重癥患者，可以提高其免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[43-44]，與本研究一致。

對重癥腦卒中患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以滿足患者熱量及蛋白質的需求，減少低蛋白血癥的發(fā)生，并可以提高患者的免疫功能，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，進而有利患者的康復，改善患者的預后。本研究樣本量較小，觀察時間較短，相關結果有待進一步研究證實。