樊燕鴿 魯穩(wěn)梁 馬 莉 王志濤 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

跟痛癥是中老年人常見(jiàn)的足部疼痛性疾病，臨床表現(xiàn)為晨起足底部的疼痛，行走數(shù)步后減輕，但隨著行走增加或久站疼痛又會(huì)加劇[1]。引起跟痛的原因很多，目前多認(rèn)為與足底跖腱膜的生物力學(xué)失衡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸肌的持續(xù)緊張攣縮是造成跖腱膜力學(xué)失衡的重要原因[2]。而經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是將低頻脈沖直流電作用于皮膚表面，通過(guò)刺激皮下的神經(jīng)纖維起到放松肌肉、緩解痙攣的作用[3-9]。一些針對(duì)跖腱膜和腓腸肌的治療也有不少報(bào)道，包括牽伸療法、腓腸肌脈沖射頻、沖擊波等[10-12]。本研究中，針對(duì)腓腸肌和跖腱膜的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療也取得很好效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象與分組

選取2017-05—12在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的70例跟痛癥患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)足跟部跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)壓痛明顯，并因此行走疼痛；簽署知情同意書并自愿接受治療。排除外傷、痛風(fēng)、跟骨骨髓炎、跟骨結(jié)核、無(wú)菌性壞死等明顯原因所致足跟痛者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組，每組35例。2組年齡、性別、患側(cè)側(cè)別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2 治療方法

對(duì)照組：①跖腱膜牽伸：取坐位，患足置于健側(cè)大腿上，患側(cè)手握住患足前部用力向脛骨前方牽拉；②跟腱牽伸：取坐位，患側(cè)大腿伸直，用長(zhǎng)條毛巾勾住患足前腳掌，雙手握毛巾兩端向軀干用力牽拉，使小腿后方肌肉繃緊。每個(gè)動(dòng)作保持30 s，重復(fù)5次為1組，每日上午、下午各做3組，共4周。

治療組：在牽伸鍛煉的基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)。采用日產(chǎn)21型經(jīng)皮電刺激儀，頻率2～10 Hz，體表電極置于患側(cè)小腿后方及足底部。每次持續(xù)15～20 min，每日上午、下午各1次，共治療4周。

1．3 評(píng)定方法

分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)采用目測(cè)類比法(visual analogue score，VAS)對(duì)2組患者晨起第一步和一天中最痛時(shí)進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分：患者根據(jù)自身疼痛程度評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前2組晨起VAS評(píng)分和最痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組晨起VAS評(píng)分和最痛VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組降低更為顯著；治療組治療后各時(shí)間點(diǎn)的晨起VAS評(píng)分和最痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床上跟痛癥非常多見(jiàn)，治療方法很多，包括針灸[13]、局部封閉[14-15]、超聲波[16-18]、沖擊波[19-21]、肌內(nèi)效貼、銀質(zhì)針[22]、射頻等[23]。關(guān)于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)治療跟痛癥尚未見(jiàn)到報(bào)道。目前普遍認(rèn)為，跟痛癥的發(fā)生與跖筋膜的生物力學(xué)失衡關(guān)系密切[24-27]。根據(jù)解剖列車的理論[28]，跖腱膜參與構(gòu)成背側(cè)體表筋膜鏈的一部分，而跖腱膜的生物力學(xué)平衡與小腿三頭肌有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，跟痛癥患者存在腓腸肌的縮短、增粗、緊張，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)[29-40]。事實(shí)上，除跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)的陽(yáng)性壓痛點(diǎn)外，跟痛癥患者的患側(cè)小腿后方常會(huì)伴敏感的壓痛，肌張力增高[41-48]。對(duì)此，針對(duì)肌肉及腱膜的治療較經(jīng)典的方法是牽伸訓(xùn)練。通過(guò)牽伸訓(xùn)練可使跟腱和跖腱膜的柔韌性增加，踝關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)度增加，跖腱膜承受的牽拉力減低，從而減輕疼痛[49-62]。因此，本研究對(duì)照組對(duì)小腿后方與跖腱膜單用牽伸鍛煉這一方法，在治療后不同時(shí)期均有一定程度的改善。

表1 2組一般資料比較

表2 2組不同治療時(shí)間點(diǎn)的晨起評(píng)分與最痛評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of the morning and the most pain scores of the two groups atdifferent treatment time

注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05

TENS是低頻電療的典型方法[63]，其刺激痙攣肌肉抑制痙攣的機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為可能與突觸的抑制作用有關(guān)[64-67]。TENS可激活支配痙攣肌肉的神經(jīng)元，興奮傳入脊髓后激活中樞神經(jīng)元，該神經(jīng)元抑制了支配痙攣肌群的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而緩解肌肉的痙攣[68-71]。另外，TENS也可通過(guò)興奮粗纖維，激活脊髓后角的膠質(zhì)細(xì)胞，抑制同節(jié)段細(xì)纖維傳入的傷害感受信號(hào)及脊髓背角投射神經(jīng)細(xì)胞的興奮發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[72-73]。鎮(zhèn)痛作用也可能與TENS可使中樞釋放大量的內(nèi)源性阿片肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)有關(guān)。本研究治療組采用TENS治療晨起第一步VAS評(píng)分與最痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明TENS對(duì)跟痛癥有確切的治療作用。不足的是，本研究?jī)H采用VAS評(píng)分這一主觀指標(biāo)，缺乏超聲觀察跖腱膜厚度變化等客觀指標(biāo)。另外，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果還不能確定。