李冬煥

【摘要】 目的：探討宮頸擴(kuò)張球囊與口服米索前列醇用于孕足月引產(chǎn)的效果，旨在為孕足月引產(chǎn)提供參考。方法：回顧性分析孕足月引產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，其中采用宮頸擴(kuò)張球囊者45例，設(shè)為A組；采用口服米索前列醇者58例，設(shè)為B組。比較兩組的引產(chǎn)成功率，治療前后宮頸Bishop評分變化，引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間，記錄各組產(chǎn)婦有無不良反應(yīng)及新生兒不良預(yù)后。結(jié)果：A組引產(chǎn)成功率88.89%高于B組72.41%（P<0.05）。治療24 h后，A、B組Bishop評分均升高（P<0.05），且A組Bishop評分（8.96±1.05）分高于B組（7.25±0.98）分（P<0.05）。在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間方面，A組均小于B組（P<0.05）。A、B組間母體不良反應(yīng)以及新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮頸擴(kuò)張球囊用于孕足月引產(chǎn)具有較好的臨床效果，顯著改善了宮頸成熟度，縮短了產(chǎn)程，提高了引產(chǎn)成功率，優(yōu)于口服米索前列醇的引產(chǎn)效果，對于孕足月引產(chǎn)可能具有一定的借鑒和參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 足月妊娠； 引產(chǎn)； 縮宮素； 宮頸擴(kuò)張球囊； 米索前列醇

【Abstract】 Objective：To compare induced labour effect of full-term pregnancy between cervical dilatation balloon and oral misoprostol， to provide reference for its induced labour.Method：Retrospective analysis was performed on the clinical data of induced labor during full-term pregnancy， including 45 patients adopting cervical dilatation balloon as group A， and 58 patients with oral misoprostol as group B.The success rate of induced labor，cervix bishop scores before and after treatment，time from induced labour to labour，time of first labor and total labor were compared between two groups.The adverse reactions and neonatal poor prognosis in two groups were recorded.Result：The success rate of induced labor in group A was higher than that in group B（88.89% vs 72.41%，P<0.05）.After 24 hours of treatment， the Bishop scores in group A and B were both increased（P<0.05）， and the Bishop scores in group A was higher than that in group B[（8.96±1.05）scores vs（7.25±0.98）scores，P<0.05].On time from induced labour to labour， first labor and total labor in group A were all less than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference on rates of maternal adverse reactions，and neonatal asphyxia between groups A and B （P>0.05）.Conclusion：It has good induced labour effect of full-term pregnancy by cervical dilatation balloon， significantly improves cervical maturity， shortens the process of production， and improves the success rate of induction labor， and it is better than the effect of oral misoprostol，so it may has some reference value for induced labour effect of full-term pregnancy.

【Key words】 Full-term pregnancy； Induced labor； Oxytocin； Cervical dilation balloon； Misoprostol

First-authors address：The Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.012

足月妊娠引產(chǎn)是指在妊娠37～41+6周而自主宮縮出現(xiàn)之前，因孕母或胎兒原因借助藥物和/或機(jī)械性宮頸擴(kuò)張的方法刺激子宮收縮，以達(dá)到陰道分娩的一種輔助技術(shù)[1]，是產(chǎn)科最為常見的干預(yù)手段。近年來，隨著“全面二孩”政策放開，高齡產(chǎn)婦和病理妊娠較為普遍，由此也提高了孕足月引產(chǎn)率。宮頸成熟度是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵性因素，而孕足月引產(chǎn)者普遍存在宮頸成熟低[2]。目前，臨床用于促進(jìn)宮頸成熟的方法較多，如靜滴縮宮素、陰道后穹隆放置欣普貝生、宮頸放置擴(kuò)張球囊及應(yīng)用小劑量米索前列醇等[3]，其中單純靜滴縮宮素促宮頸成熟效果欠佳，多在其他方法促宮頸成熟后使用[4]。本文比較了宮頸放置擴(kuò)張球囊與口服米索前列醇用于孕足月引產(chǎn)的效果，旨在為孕足月引產(chǎn)提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1-12月在深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科行孕足月引產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，其中采用宮頸放置擴(kuò)張球囊者45例，設(shè)為A組；采用口服米索前列醇者58例，設(shè)為B組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠37～41+6周；②初產(chǎn)婦，單胎頭位，頭盆相稱，胎膜完整；③具備引產(chǎn)指征（孕婦有妊娠合并癥或并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等，或孕周≥41周、羊水偏少等情況，繼續(xù)妊娠弊大于利），宮頸Bishop評分≤5分，無陰道試產(chǎn)禁忌證；④孕婦及家屬要求陰道分娩，并簽署引產(chǎn)同意書；⑤圍生期臨床資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭盆不稱、胎膜早破、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝及胎兒窘迫孕婦或合并其他病理妊娠；②產(chǎn)道異常、陰道炎、既往有子宮手術(shù)史；③嚴(yán)重心肝腎功能不全或其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病；④有米索前列醇或縮宮素使用禁忌證或過敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，會陰、陰道消毒。窺器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇或后唇，卵圓鉗夾住COOK球囊（COOK球囊，J-CRB-184000型，美國庫克公司）遠(yuǎn)端，將雙球囊均送入宮頸內(nèi)口，向子宮球囊導(dǎo)管（紅色，標(biāo)有“U”）內(nèi)注入20 mL生理鹽水，子宮球囊擴(kuò)張后往外回拉，至宮頸-陰道球囊位于宮頸外口，向?qū)m頸-陰道球囊導(dǎo)管（綠色，標(biāo)有“V”）注入20 mL生理鹽水，取出窺器，分次向2個(gè)球囊導(dǎo)管注入生理鹽水，至總量分別達(dá)80 mL，用膠布將露出的部分導(dǎo)管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)。若放置球囊后12 h，球囊未自行脫出或未發(fā)生胎膜早破，則取出球囊，并立即行人工破膜。若破膜1 h后未臨產(chǎn)，給予0.5%縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930232，注射劑10 U/支）靜滴0.002～0.005 U/min至進(jìn)入產(chǎn)程，若人工破膜48 h后仍未進(jìn)入活躍期視為引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.2.2 B組 予以米索前列醇引產(chǎn)，口服米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：200 μg/片）50 μg，4 h后無規(guī)律腹痛或陰道流液，則重復(fù)給藥50 μg，最多給藥8次（400 μg），最多用藥天數(shù)2 d，第3天靜滴縮宮素或行人工破膜、胎心監(jiān)護(hù)，若破膜1 h后未臨產(chǎn)，給予0.5%縮宮素靜滴6～8 h/d，若人工破膜48 h后仍未進(jìn)入活躍期視為引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

治療期間，若兩組孕婦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止/取出藥物，并予以相關(guān)處理，必要時(shí)靜滴25%硫酸鎂（河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033861，注射劑10 mL：25 g/支）4 g抑制宮縮治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引產(chǎn)結(jié)局 記錄各組受試者的引產(chǎn)結(jié)果，包括完全引產(chǎn)、不完全引產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中完全引產(chǎn)、不完全引產(chǎn)計(jì)為引產(chǎn)成功。

1.3.2 引產(chǎn)效率指標(biāo) 記錄各組產(chǎn)婦治療前及治療24 h后的宮頸Bishop評分，以及引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間。

1.3.3 母體不良反應(yīng)及新生兒預(yù)后 記錄各組產(chǎn)婦有無子宮過度刺激、急產(chǎn)、宮頸裂傷、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等母體不良反應(yīng)，記錄有無新生兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組年齡23～40歲，平均（24.3±4.7）歲；孕周37～41+6周，平均（38.9±0.8）周。B組年齡19～38歲，平均（23.5±4.1）歲；孕周37～41+6周，平均（39.0±0.6）周。兩組孕婦的年齡分布、孕周一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組引產(chǎn)結(jié)局比較 A、B組引產(chǎn)成功率分別為88.89%、72.41%，A組完全引產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率均高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組引產(chǎn)效率比較 治療前，A、B組間Bishop評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療24 h后，A、B組Bishop評分均較治療前升高（P<0.05），且A組Bishop評分高于B組（P<0.05）。在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間方面，A組所用時(shí)間均小于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 母體不良反應(yīng)及新生兒預(yù)后 A、B組間子宮過度刺激、急產(chǎn)、宮頸裂傷、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等母體不良反應(yīng)的發(fā)生率，以及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B組均無圍生兒死亡發(fā)生。見表3。

3 討論

引產(chǎn)是處理高危妊娠的一種手段，選擇適宜的引產(chǎn)方法，對降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)陰道分娩具有積極而重要的意義。臨床實(shí)踐表明，宮頸成熟程度是影響引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵因素[5]，Bishop評分是評價(jià)宮頸成熟程度的一種理想指標(biāo)[6]，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)顯示，宮頸Bishop評分7～9分者的引產(chǎn)成功率可達(dá)80%，而Bishop評分4～6分者引產(chǎn)成功率僅50%左右[7]。對具備引產(chǎn)指征而宮頸條件不成熟者，可使用促宮頸成熟的方法或藥物，從而提高引產(chǎn)成功率。在臨床實(shí)踐中，縮宮素滴催是既往較為常用的引產(chǎn)方法，但是由于縮宮素受體在宮頸分布較少，單純靜滴縮宮素用于宮頸成熟度略差的孕婦效果欠佳[8]。目前，縮宮素多在其他措施促宮頸成熟后使用。

本研究中A組使用的宮頸擴(kuò)張球囊最早于1996年由Atad等[9]發(fā)明，是一種非藥物性硅膠雙球囊導(dǎo)管裝置，經(jīng)美國COOK公司改進(jìn)后用于機(jī)械性引產(chǎn)。COOK球囊用于引產(chǎn)主要通過如下3個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)：（1）依靠分別位于宮頸內(nèi)、外口的2個(gè)充盈球囊的壓力逐漸機(jī)械性擴(kuò)張宮頸；（2）宮腔內(nèi)的球囊對宮頸產(chǎn)生的壓力引擴(kuò)張宮頸，使宮腔膨脹，促進(jìn)垂體后葉催產(chǎn)素釋放和內(nèi)源性前列腺素的分泌，提高膠原酶及彈性蛋白酶活性，降解宮頸膠原，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟；（3）同時(shí)還可增加子宮張力，誘發(fā)宮縮，造成胎膜剝離，蛻膜變性及局灶性壞死，同時(shí)也使宮頸變軟、變短，促進(jìn)胎頭下降[10-12]。臨床實(shí)踐表明，COOK球囊用于促宮頸成熟和孕晚期引產(chǎn)具有簡單、快捷、安全、有效等特點(diǎn)。2009年的《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)盟引產(chǎn)指南》推薦使用雙球囊裝置機(jī)械性擴(kuò)張宮頸以促宮頸成熟[13]。

本研究中B組使用的米索前列醇為前列腺E1衍生物，對各期妊娠子宮均有收縮作用，以妊娠晚期最為敏感，隨劑量的增加宮腔壓力不斷增高[14]。米索前列醇對宮頸的作用，在于前列腺素作用于宮頸的成纖維細(xì)胞，影響其所合成的膠原及葡胺聚糖，膠原溶解酶受到激活，使膠原纖維降解、溶解，膠原含量降低而基質(zhì)增加，葡胺聚糖成分發(fā)生改變，能使構(gòu)成基質(zhì)的葡胺聚糖成分從以硫酸軟骨素為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿H水性的透明質(zhì)酸為主，從而使宮頸軟化[15-17]。此外，子宮肌細(xì)胞攜帶有催產(chǎn)素和前列腺素的受體，但兩者并無競爭關(guān)系，而且兩者還具有良好的協(xié)同促進(jìn)作用[18]。

本文結(jié)果顯示，A、B組引產(chǎn)成功率分別為88.89%、72.41%，A組引產(chǎn)成功率高于B組，這與類似文獻(xiàn)[19-20]研究結(jié)果相似的，如董曉超等[19]探討了子宮頸擴(kuò)張球囊的引產(chǎn)效果影響因素與預(yù)測模型，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次、身高及宮頸Bishop評分與引產(chǎn)效果呈正相關(guān)（P<0.05），而年齡、體重指數(shù)及新生兒體重與引產(chǎn)效果呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），建立的Logistic回歸模型預(yù)測引產(chǎn)效果的ROC曲線下面積為0.887，95%CI（0.855，0.918），最佳診斷界值為0.836，以該界值預(yù)測引產(chǎn)有效的敏感度為86.4%、特異度為75.6%、準(zhǔn)確度為84.0%。而以球囊作用機(jī)制為靶點(diǎn)的改良引產(chǎn)方法有望進(jìn)一步提高引產(chǎn)效果。在Bishop評分方面，治療24 h后A、B組Bishop評分均升高（P<0.05），且A組Bishop評分高于B組（P<0.05），提示A組方法在改善Bishop評分方面效果更為顯著。在臨床實(shí)踐中，本文研究者發(fā)現(xiàn)，對于Bishop評分<3分者，使用宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟的效果比較顯著，而且對胎兒的影響較小，常用于胎兒生長受限、胎兒胎盤循環(huán)功能不良等懷疑有胎兒宮內(nèi)缺氧的孕婦。值得注意的是，在應(yīng)用中胎頭下降停滯的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，有些未完全入盆的孕婦尤其是經(jīng)產(chǎn)婦在放置球囊引產(chǎn)后，胎頭被上推，破膜后應(yīng)避免臍帶脫垂發(fā)生。

在引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間方面，A組所用時(shí)間均小于B組，提示A組方法具有更高的引產(chǎn)效率，分析出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，這是由兩組方法的上述作用機(jī)理所決定的。此外，米索前列醇在臨床使用中，可能發(fā)生宮縮過頻或強(qiáng)直性宮縮、胎膜早破，導(dǎo)致急產(chǎn)、羊水污染，尤其在陰道后穹隆給藥較為常見[21]，分析原因這可能與再次用藥時(shí)忽視了實(shí)際已有宮縮的情況所致。因此，在臨床實(shí)踐中，對于懷疑胎兒宮內(nèi)缺氧者，一般不予以推薦使用。而對于米索前列醇引產(chǎn)無效者，多改用放置球囊引產(chǎn)。不論A、B組方法，人工破膜后需及時(shí)靜滴縮宮素，盡快調(diào)整到有效宮縮，胎頭壓迫到宮頸才能進(jìn)一步宮口擴(kuò)張。在安全性方面，兩組均未見嚴(yán)重的母體不良反應(yīng)及新生兒不良預(yù)后，提示兩組方法均比較成熟及具有較高的安全性，但這可能與研究樣本量較少等因素有關(guān)。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張球囊用于孕足月引產(chǎn)具有較好的臨床效果，顯著改善了宮頸成熟度，縮短了產(chǎn)程，提高了引產(chǎn)成功率，優(yōu)于口服米索前列醇的引產(chǎn)效果，對于孕足月引產(chǎn)可能具有一定的借鑒和參考價(jià)值。

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