葉碧華 楊天星 黃明禮 廖群芬 錢竣 李秀丹

【摘要】 目的：研究以限制跨肺驅(qū)動壓為導向的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺保護性通氣的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年5月-2018年3月住院明確診斷中重度ARDS患者60例。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（傳統(tǒng)低潮氣量滴定設置PEEP治療）和治療組（以限制跨肺驅(qū)動壓為導向的機械通氣治療），各30例。比較兩組治療前后的氧合指標（OI、PaO2、SaO2、FiO2）、呼吸力學指標（肺順應性、跨肺驅(qū)動壓）以及28 d死亡率、機械通氣時間、住院時間。結(jié)果：治療后，治療組OI、PaO2、SaO2均高于對照組，F(xiàn)iO2均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，治療組肺順應性高于對照組，跨肺驅(qū)動壓低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，28 d死亡率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：以限制跨肺驅(qū)動壓為導向的ARDS肺保護性通氣的臨床效果較傳統(tǒng)低潮氣量滴定設置PEEP更優(yōu)越。

【關(guān)鍵詞】 限制跨肺驅(qū)動壓； ARDS； 肺保護性通氣

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of acute respiratory distress syndrome（ARDS） pulmonary protective ventilation guided by limit cross pulmonary driving pressure.Method：A total of 60 patients with moderate or severe ARDS diagnosed in hospital from May 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group（traditional low tidal volume titration with PEEP treatment） and treatment group（guided by mechanical ventilation with limited trans lung drive pressure），30 cases in each group.The oxygenation indexes（OI，PaO2，SaO2，F(xiàn)iO2），respiratory mechanics indicators（lung compliance end cross pulmonary driving pressure） before and after treatment，and 28 d mortality，mechanical ventilation time and hospitalization time between two groups were compared.Result：After treatment，the OI，SaO2 and PaO2 in treatment group were higher than those of control group，while FiO2 were lower than those of control group（P<0.05）.After treatment，the lung compliance in treatment group were higher than those of control group，the cross pulmonary driving pressure were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mechanical ventilation time and hospitalization time of treatment group were shorter than those of control group，and 28 d mortality was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of ARDS pulmonary protective ventilation guided by limit cross pulmonary driving pressure is better than that of traditional low tidal volume titration setting PEEP.

【Key words】 Limit cross pulmonary pressure； ARDS； Pulmonary protective ventilation

First-authors address：Sichuan Mianyang No.404 Hospital，Mianyang 621000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.001

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥醫(yī)學科領域死亡率很高綜合征，重度ARDS死亡率高達60%[1]。機械通氣是治療ARDS的主要手段，但應用不當可增加死亡率[2]。目前傳統(tǒng)小潮氣量通氣治療ARDS已成為主流治療方法[3]，傳統(tǒng)肺保護通氣策略，即小潮氣量（6 mL/kg）低平臺壓（≤30～35 cm H2O）輔以合適呼氣末正壓通氣（PEEP）的保護性肺通氣策略能降低ARDS患者肺損傷的發(fā)生率，并改善生存率[4-5]。但近年來的另一些研究結(jié)果也讓人們開始對現(xiàn)有的保護性肺通氣策略產(chǎn)生質(zhì)疑，單純限制潮氣量和平臺壓并不能完全保證安全[6]，這與ARDS的肺組織異質(zhì)性及“嬰兒肺”相關(guān)。為探討更安全的ARDS機械通氣方法，減少機械通氣過程中的肺損傷，明顯改善氧合狀況，改善肺功能，降低ARDS死亡率，遠期提高生活質(zhì)量，本研究比較了傳統(tǒng)低潮氣量加滴定PEEP組與以限制跨肺驅(qū)動壓為導向的ARDS肺保護性通氣的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川綿陽四0四醫(yī)院、四川省科學城醫(yī)院和四川江油市人民醫(yī)院三家三級醫(yī)院2016年5月-2018年3月住院明確診斷中重度ARDS患者60例。納入標準：患者均符合2012年ARDS柏林診斷標[7]，均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：心源性肺水腫、懷孕或哺乳期婦女；年齡低于18歲；重度顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷評分（GCS）<8分；血流動力學不穩(wěn)定患者；預計24 h內(nèi)死亡患者；其他不適合放置食管氣囊導管患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（傳統(tǒng)低潮氣量滴定設置PEEP治療）和治療組（以限制跨肺驅(qū)動壓為導向的機械通氣治療），各30例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組均給以有創(chuàng)機械通氣，均給予肺復張治療并以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜控制自主呼吸，避免主動呼吸對參數(shù)的影響，必要時使用肌松劑。

1.2.1 對照組 患者接受傳統(tǒng)低潮氣量6 mL/kg，在容控模式下設置潮氣量6 mL/kg、流速30～60 L/min，頻率16～20次/min，恒定流速，吸氣、呼氣時間比1∶1～1∶1.5，維持平臺壓≤30～35 cm H2O。根據(jù)氧飽和度（SaO2）和血壓狀況調(diào)節(jié)PEEP，盡可能使SaO2維持在90%左右或以上。

1.2.2 治療組 跨肺壓=肺內(nèi)壓-胸腔壓，以食道壓代替胸腔壓力，通過在食道放置食道壓測量導管并連接呼吸機，用鳥牌AVEA呼吸機，持續(xù)測量食道壓。通氣目標：吸氣末跨肺壓≤20～25 cm H2O能使肺擴張，呼氣末跨肺壓為1～10 cm H2O，確保復張后肺仍維持開放狀態(tài)，跨肺驅(qū)動壓=吸氣末跨肺壓-呼氣末跨肺壓<15 cm H2O。用吸氣屏氣法測量流速歸零處的吸氣末跨肺壓。吸氣末跨肺壓≥20～25 cm H2O，說明肺擴張力量過大，過度肺擴張，則應降低潮氣量，如吸氣末跨肺壓<20 cm H2O，結(jié)合動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2、動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度比（FiO2）等血氣分析指標，如差可以適量增加潮氣量，如果氧合狀態(tài)尚可，可以不增加潮氣量，以較低潮氣量保持較低的吸氣末跨肺壓，達到最大的通氣氧合效果。用呼氣屏氣法測量流速歸零處的呼氣末跨肺壓，呼氣末跨肺壓過低或負值越大，說明胸腔負壓過大，肺泡在呼氣相沒有維持開放狀態(tài)，應增加PEEP直到呼氣末跨肺壓正值以上，1～10 cm H2O的最小PEEP值為最佳PEEP。通過觀察吸氣末和呼氣末跨肺壓來綜合調(diào)整潮氣量和PEEP，使跨肺驅(qū)動壓維持在15 cm H2O以下，在此條件下機械通氣。調(diào)整2～4次/d。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 氧合指標 氧合指數(shù)（OI）：為PaO2/FiO2，正常值400～500 mm Hg，<300 mm Hg提示肺呼吸功能障礙，中重度ARDS≤200 mm Hg；PaO2：為物理溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力，正常時PaO2約為100 mm Hg，ARDS的PaO2均<60 mm Hg；SaO2：是指血紅蛋白與氧結(jié)合達到飽和程度的百分比值，正常94%以上；FiO2：一般不宜超過50%～60%，ARDS由于嚴重缺氧FiO2超過50%～60%。分別于治療前及治療后48、72 h檢測OI、PaO2、SaO2、FiO2。

1.3.2 呼吸力學指標 肺順應性：是指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，反映肺功能狀態(tài)，正常200 mL/cm H2O，可直接從呼吸機上測到（呼吸機根據(jù)氣道阻力算出），ARDS患者會明顯降低；在呼吸機上測出呼氣末跨肺壓和吸氣末跨肺壓，跨肺驅(qū)動壓=吸氣末跨肺壓-呼氣末跨肺壓<15 cm H2O為安全界限，越低對保護越好。分別于治療前及治療后48、72 h檢測肺順應性和跨肺驅(qū)動壓。

1.3.3 預后指標 包括28 d死亡率、機械通氣時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 治療組男20例，女10例；年齡26～88歲，平均（52.7±8.4）歲；發(fā)病原因：重癥胰腺炎10例，重癥肺感染9例，嚴重復合傷8例，中毒1例，各種休克2例；急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分（22.5±6.8）分。對照組男22例，女8例；年齡27～88歲，平均（53.6±8.7）歲；發(fā)病原因：重癥胰腺炎9例，重癥肺感染10例，嚴重復合傷9例，各種休克2例；APACHEⅡ評分（21.9±7.3）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后氧合指標比較 治療前，兩組氧合指標比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，治療組OI、PaO2、SaO2均高于對照組，F(xiàn)iO2低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后呼吸力學指標比較 治療前，兩組呼吸力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，治療組肺順應性明顯高于對照組，跨肺驅(qū)動壓明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組預后指標比較 治療組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，28 d死亡率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ARDS是臨床危重癥患者的常見并發(fā)癥，病死率極高，嚴重威脅危重癥患者的生命，并影響其生存質(zhì)量，機械通氣是主要的治療手段，但仍然會因機械通氣導致肺損傷，為了減少ARDS患者機械通氣過程中過度壓力和容量造成的肺損傷，往往根據(jù)標準體重設置小潮氣量通氣，進行保護性機械通氣策略，即限制潮氣量及平臺壓，同時給予相對較高的PEEP，以防止膨脹后肺泡的再度塌陷，降低機械通氣對肺的應力，從而來減少肺損傷，改善ARDS患者的預后。但是ARDS病理生理特點是具有通氣功能的肺組織減少，肺順應性下降，因而單純依靠預設體重設置潮氣量是不能反映ARDS真正“功能肺”的狀態(tài)[8-10]，所以近年來的另一些研究結(jié)果也讓人們開始對現(xiàn)有的保護性肺通氣策略產(chǎn)生質(zhì)疑。并不是平臺壓越高肺損傷風險越大，也不是PEEP越高肺損傷風險越低；只有伴隨吸氣跨肺壓增加的平臺壓升高或跨肺驅(qū)動壓增高時，才會導致病死率增加；也只有伴隨跨肺驅(qū)動壓降低的PEEP增加才能起到肺保護作用[11-12]。只有當PEEP增加使得相同的潮氣量產(chǎn)生更小的跨肺驅(qū)動壓時，才具有肺保護作用，只有在可復張性好的患者增加PEEP才能獲益，而在可復張性較差的患者，增加PEEP引起過度擴張反而有害[13-14]，其中肺組織的可復張性是PEEP獲益的主要原因。當潮氣量設定，可復張性較好的患者產(chǎn)生的跨肺驅(qū)動壓較低。因此PEEP獲益的原因不僅僅是減輕了肺剪切傷，同時也是因為降低了跨肺驅(qū)動壓?？绶螇菏且鸱闻葑冃螖U展的壓力，是肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)壓之差，食道壓隨呼吸改變而變化故可以代替胸腔內(nèi)，氣道壓和食道壓差值可以反映測量導管附近跨肺壓[15-19]，在吸氣末和呼氣末可以分別測得吸氣末跨肺壓和呼氣末跨肺壓，吸氣末跨肺壓和呼氣末跨肺壓之差是跨肺驅(qū)動壓。

本課題采用以限制跨肺驅(qū)動壓為導向新治療方法，用于ARDS肺保護性機械通氣，據(jù)吸氣末跨肺壓和跨肺驅(qū)動壓設置合適潮氣量使ARDS肺盡量擴張而不過度膨脹，達到充分通氣和氣體交換目的，而不發(fā)生容積傷，本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組OI、PaO2、SaO2均高于對照組，F(xiàn)iO2低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），避免高FiO2對肺損傷，說明氧合狀況得到改善。治療后，治療組肺順應性明顯高于對照組，跨肺驅(qū)動壓明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明呼吸力學得到改善，肺在機械通氣中得到有效保護；治療組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，28 d死亡率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明預后明顯好于對照組。結(jié)果提示，以限制跨肺驅(qū)動壓為導向指導ARDS機械通氣中，跨肺驅(qū)動壓保持小于15 cm H2O，通過設置合適潮氣量使吸氣末跨肺壓≤20～25 cm H2O，使肺能夠打開和膨脹并不會出現(xiàn)氣壓傷，通過設置合適PEEP使呼氣末跨肺壓在1～10 cm H2O，使肺保持開放不會塌陷但又不能過度。但本研究也有不足處，進行食道壓檢測時影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)管放置操作，不能同時進行腸內(nèi)營養(yǎng)，這有待于食管測壓導管材料和技術(shù)改進；選擇病例數(shù)量少，病例中沒有將嚴重胸部外傷，腹腔高壓患者單獨進行分析。

綜上所述，本研究充分證實了以限制跨肺壓為導向的ARDS肺保護性通氣的優(yōu)越性，值得在ARDS機械通氣中廣泛應用。

參考文獻

[1] Xie H，Zhou Z G，Jin W，et al.Ventilator management for acute respiratory distress syndrome associated with avian influenza A（H7N9） virus infection：A case series[J].World J Emerg Med，2018，9（2）：118-124.

[2] Ranieri V M，Suter P M，Tortorella C，et al.Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial[J].JAMA，1999，282（1）：54-61.

[3]楊天星，葉碧華，李秀丹，等.小潮氣量通氣在具有發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征高危因素患者中的應用研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（18）：2573-2575.

[4] Marchioni A，Tonelli R，Ball L，et al.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis：lessons learned from acute respiratory distress syndrome [J].Crit Care，2018，22：80.

[5] Hu L Y，Cui J B，Xu X M，et al.Expression of Nrf2-Keap1-ARE signal pathway in traumatic lung injury and functional study[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2018，22（5）：1402-1408.

[6] Li H，Weng H，Lan C，et al.Comparison of patients with avian influenza A（H7N9） and influenza A（H1N1） complicated by acute respiratory distress syndrome[J].Medicine（Baltimore），2018，97（12）：194.

[7] Gao X，Qian P，Cen D，et al.Synthesis of phosphatidylcholine in rats with oleic acid-induced pulmonary edema and effect of exogenous pulmonary surfactant on its De Novo synthesis[J].PLoS One，2018，13（3）：193-197.

[8] Kaziani K，Vassiliou A G，Kotanidou A，et al.Activated Protein C has No Effect on Pulmonary Capillary Endothelial Function in Septic Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome：Association of Endothelial Dysfunction with Mortality[J].Infect Dis Ther，2018，7（Suppl 1）：15-25.

[9] Zhou S，Wang G，Zhang W.Effect of TLR4/MyD88 signaling pathway on sepsis-associated acute respiratory distress syndrome in rats，via regulation of macrophage activation and inflammatory response[J].Exp Ther Med，2018，15（4）：3376-3384.

[10] Sharma P，Prem V，Jain S.Immediate Effects of Acapella? on Dynamic Lung Compliance in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome：A Case Series[J].Indian J Crit Care Med，2018，22（2）：100-102.

[11] Amato M B，Meade M O，Slutsky A S，et al.Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2015，372（8）：747-755.

[12] Yang Y，Li Y，Liu S Q，et al.Positive end expiratory pressure titrated bytranspulmonary pressure improved oxygenation and respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome patients with intra-abdominal hypertention[J].Chin Med J，2013，126（17）：3234-3239.

[13] Sottile P D，Albers D，Moss M M.Neuromuscular blockade is associated with the attenuation of biomarkers of epithelial and endothelial injury in patients with moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care，2018，22（1）：63.

[14] Wang Y，Zhong M，Wang Z，et al.The preventive effect of antiplatelet therapy in acute respiratory distress syndrome：a meta-analysis[J].Crit Care，2018，22（1）：60.

[15] Vandermosten L，Pham T T，Possemiers H，et al.Experimental malaria-associated acute respiratory distress syndrome is dependent on the parasite-host combination and coincides with normocyte invasion[J].Malar J，2018，17（1）：102.

[16] Clough A R，Grant K，Robertson J，et al.Interventions to encourage smoke-free homes in remote indigenous Australian communities：a study protocol to evaluate the effects of a community-inspired awareness-raising and motivational enhancement strategy[J].BMJ Open，2018，8（3）：18955.

[17] Kalchiem-Dekel O，Shanholtz C B，Jeudy J，et al.Feasibility，safety，and utility of bronchoscopy in patients with ARDS while in the prone position[J].Crit Care，2018，22（1）：54.

[18] Tolunay O，Tolunay ?，Y?ld?zda? R D，et al.Appraisal of the“pediatric ARDS：consensus recommendations from the pediatric acute lung injury consensus conference” with the AGREE II instrument[J].Turk J Med Sci，2018，48（1）：84-88.

[19] Kümpers P，Lukasz A.The curse of angiopoietin-2 in ARDS：on stranger TI（E）des[J].Crit Care，2018，22（1）：44.