蔡偉卿 趙珂 譚美玲

【摘要】 目的：探究左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以及優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片）治療子宮內(nèi)膜異位性疾病的效果。方法：回顧分析2016年8月-2017年10月本院住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內(nèi)膜異位性疾病70例的臨床資料。其中40例子宮腺肌癥患者設(shè)為A組，將A組分為A1組和A2組，各20例，A1組給予單純LNG-IUS治療，A2組給予單純優(yōu)思明治療；其中30例子宮內(nèi)膜異位癥患者設(shè)為B組，將B組分為B1組和B2組，各15例，B1組給予腹腔鏡保守性手術(shù)后+LNG-IUS治療，B2組給予腹腔鏡保守手術(shù)后+優(yōu)思明治療。對(duì)比患者月經(jīng)量、BMI指數(shù)、VAS評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果：與治療前對(duì)比，A1組和A2組治療3、6、12個(gè)月后子宮腺肌病患者月經(jīng)量、出血天數(shù)、月經(jīng)周期、BMI指數(shù)均得到顯著改善（P<0.05）。與治療前比較，A1組和A2組治療3、6、12個(gè)月后的痛經(jīng)評(píng)分均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3、6、12個(gè)月后的痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平均有所降低，且B2組均顯著優(yōu)于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組子宮腺肌癥患者均無復(fù)發(fā)，B2組復(fù)發(fā)率雖低于B1組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及優(yōu)思明治療子宮內(nèi)膜異位性疾病均可取得顯著效果，又各有優(yōu)點(diǎn)。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)更為經(jīng)濟(jì)方便，但對(duì)于較大的子宮其容易脫落，而優(yōu)思明可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。單純左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥在改善痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平及子宮體積方面具有優(yōu)勢(shì)，優(yōu)思明在改善子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)評(píng)分及血清CA125方面具有優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)當(dāng)全面考慮患者病情選取科學(xué)的最佳治療方案。

【關(guān)鍵詞】 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)； 優(yōu)思明； 子宮內(nèi)膜異位性疾病

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system（LNG-IUS） and Yasmin in the treatment of endometriosis.Method：The clinical data of 70 cases of endometriosis in our hospital from August 2016 to October 2017 were analyzed retrospectively by ultrasonography or laparoscopy.40 cases of adenomyosis of uterus were divided into group A1 and group A2，20 cases in each group，group A1 were treated with LNG-IUS alone and group A2 was treated with simple Yasmin.Among them，30 patients with endometriosis were assigned to group B，and B was divided into group B1 and group B2，15 cases in each group，group B1 was treated with LNG-IUS after laparoscopic conservative surgery，group B2 was treated with hypersensitive therapy after laparoscopic conservative operation.The menstrual volume，BMI index，VAS score and other indicators were compared.Result：Compared with those before treatment，after treatment 3，6，12 months，the menstrual volume，bleeding days and BMI index of adenomyosis were significantly improved in group A1 and group A2（P<0.05）.Compared with before treatment，after treatment 3，6，12 months，the dysmenorrhea score of group A1 and group A2 were decreased，and the group A1 was significantly lower than that of group A2（P<0.05），the volume of uterus decreased，and the group A1 was significantly better than that of group A2（P<0.05），the levels of serum CA125 were decreased，and in group A1 was lower than that in group A2（P<0.05）.Compared with that before treatment，dysmenorrhea score and serum CA125 level of patients with adenomyosis were decreased after treatment 3，6 and 12 months，and both group B2 were significantly superior to group B1，with statistically significant differences（P<0.05）.No recurrence of adenomyosis in group A，the recurrence rate of group B2 was lower than that of group B1，but there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：LNG-IUS and Yasmin in the treatment of endometriosis can achieve significant results，but each has its own advantages.LNG-IUS is more economical and convenient，but it is easy to fall off for larger uterus，which can be remedied by Yosmin.The treatment of uterine adenomyosis with LNG-IUS alone has advantages in improving dysmenorrhea score，serum CA125 level and uterine volume，Yasmin has advantages in improving dysmenorrhea score and serum CA125 in patients with endometriosis.Therefore，the best treatment plan should be considered comprehensively.

【Key words】 Levonorgestrel-releasing intrauterine system； Yasmin； Endometriosis

First-authors address：Taishan Maternity and Child Care Center，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.004

隨著社會(huì)壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，子宮內(nèi)膜異位性疾病已經(jīng)成為婦科常見病，其包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生長(zhǎng)功能的異位子宮內(nèi)膜所致[1-2]。手術(shù)切除子宮以及盆腔異位病灶已經(jīng)成為行之有效的方法，但不適用于年齡較輕，仍有生育要求，或者伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或者對(duì)手術(shù)有恐懼心理的患者，有必要尋找安全有效的保守治療方法[3-4]。為對(duì)比左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及優(yōu)思明的應(yīng)用效果，本研究取2016年8月-2017年10月住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內(nèi)膜異位性疾病70例患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2017年10月住院以及門診就診患者中通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內(nèi)膜異位性疾病70例作為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過B超或者腹腔鏡檢查提示為子宮內(nèi)膜異位癥或者子宮腺肌癥，伴有經(jīng)期腹痛或者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短的患者，暫無生育要求，同意參加本臨床研究觀察[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRHa）、短效口服避孕藥（OC）及左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)禁忌證；合并妊娠、生殖道急性炎癥或者合并其他婦科惡性疾?。患毙愿尾』蛘邍?yán)重肝腎功能不全；3個(gè)月內(nèi)接受過激素類藥物或者GnRHa治療的患者。40例子宮腺肌癥為A組，將其分為A1組和A2組，各20例。30例子宮內(nèi)膜異位癥患者為B組，將其分為B1組和B2組，各15例。

1.2 方法 （1）A1組給予單純LNG-IUS治療，LNG-IUS用法：選擇月經(jīng)第五天或診刮后宮內(nèi)放置，宮腔深度不能超過10 cm。因LNG-IUS（生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包裝廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140237；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088）含有左炔諾孕酮52 mg，每日釋放20 μg[7]，放置后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。（2）A2組給予單純優(yōu)思明治療屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思明）（生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包裝廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170316；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171071；規(guī)格：每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg），于月經(jīng)第一天每晚口服1片，連續(xù)服用21 d后停藥，不能間斷，停藥7 d，再應(yīng)用下一療程，服用12個(gè)月[6]。

（3）B1組患者給予腹腔鏡保守性手術(shù)后+LNG-IUS治療，腹腔鏡保守性手術(shù)方法：患者均于月經(jīng)干凈3～7 d準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前行陰道及腸道準(zhǔn)備，常規(guī)禁食、禁水。取膀胱截石位，常規(guī)的術(shù)野消毒，全身麻醉，患者取頭低臀高位，放置舉宮器及導(dǎo)尿管，切口為臍周10 mm，下腹部5、10 mm切口3～4個(gè)，腹腔內(nèi)壓力上限設(shè)為13～15 mm Hg（1.73～2.00 kPa），置入手術(shù)器械進(jìn)行操作，術(shù)中全面探查盆腔，分離粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)方式包括盆腔粘連松解術(shù)，電灼異位病灶，表面型患者行病灶活檢，電灼清除；內(nèi)陷型患者給予囊腫剝除術(shù)，剝離創(chuàng)面點(diǎn)凝止血或用可吸收線縫合成形卵巢，合并不孕者同時(shí)予以輸卵管通液術(shù)。LNG-IUS治療用法與A1組相同。（4）B2組患者給予腹腔鏡保守手術(shù)后+優(yōu)思明治療，腹腔鏡保守手術(shù)方法與B1組相同，優(yōu)思明用法與A2組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 子宮腺肌癥 治療3、6、12個(gè)月后，觀察比較A1組和A2組月經(jīng)量、出血天數(shù)、月經(jīng)周期、BMI指數(shù)、痛經(jīng)評(píng)分；同時(shí)對(duì)比兩組患者治療前后的血清CA125水平，并通過陰道B超檢查子宮的大小[8-10]。（1）BMI指數(shù)：是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)指標(biāo)。（2）痛經(jīng)評(píng)分采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）：無痛為0分，最痛為10分，患者根據(jù)自己的疼痛程度打分[11]。（3）對(duì)子宮長(zhǎng)徑、橫徑與前后徑進(jìn)行超聲檢查測(cè)量，以此來對(duì)其子宮體積進(jìn)行計(jì)算[12]。（4）對(duì)術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行記錄，復(fù)發(fā)指的是術(shù)后月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀緩解以及子宮體積縮小后又恢復(fù)到術(shù)前水平，甚至更加嚴(yán)重[13]。

1.3.2 子宮內(nèi)膜異位癥 觀察比較B1組和B2組痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125，檢測(cè)方法與子宮腺肌癥疾病患者一致。

本研究將兩種疾病分開觀察的原因在于：子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病雖為同一類疾病，但兩者臨床癥狀不一樣。子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前有盆腔包塊、痛經(jīng)及CA125的升高，除非合并子宮其他疾病，一般子宮不大，無明顯的經(jīng)量增多。因此，子宮內(nèi)膜異位癥另設(shè)觀察表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究選取SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 A組40例平均年齡（40.45±2.26）歲，平均孕次（3.23±0.32）次，平均流產(chǎn)次數(shù)（3.34±1.46）次。B組30例平均年齡（40.32±2.34）歲，平均孕次（3.34±0.24）次，平均流產(chǎn)次數(shù)（3.33±1.53）次。兩組患者的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、孕次對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A1組、A2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B1組、B2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 A1組和A2組子宮腺肌病患者月經(jīng)量、出血天數(shù)、月經(jīng)周期、BMI指數(shù)對(duì)比 與治療前對(duì)比，兩組治療3、6、12個(gè)月后子宮腺肌病患者月經(jīng)量、出血天數(shù)、月經(jīng)周期、BMI指數(shù)均得到顯著改善（P<0.05），但是兩組患者治療的各個(gè)階段對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 A1組和A2組子宮腺肌病患者痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125水平對(duì)比 治療前，兩組子宮腺肌病患者的痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌癥患者治療3、6、12個(gè)月后的痛經(jīng)評(píng)分均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）。見表2。

2.4 B1組和B2組子宮內(nèi)膜異位癥患者情況對(duì)比 治療前，兩組子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3、6、12個(gè)月后的痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平均有所降低，且B2組均顯著優(yōu)于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 A組和B組觀察隨訪情況 A組子宮腺肌癥患者均無復(fù)發(fā)。B組子宮內(nèi)膜異位癥患者中，B1組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為15%（3/20）；B2組復(fù)發(fā)率1例，復(fù)發(fā)率為5%（1/20），B2組復(fù)發(fā)率雖低于B1組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，由于科技的發(fā)展，歐美一些先進(jìn)的國(guó)家利用二氧化碳激光技術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)也日益盛行[14]。子宮腺肌病是一種除了切除子宮之外無法治愈的一種疾病，藥物治療是抑制病灶生長(zhǎng)控制癥狀。手術(shù)切除子宮以及盆腔異位病灶已經(jīng)成為行之有效的方法，但不適用于年齡較小，仍有生育要求，或者伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或者對(duì)手術(shù)有恐懼心理的患者，有必要尋找安全有效的保守治療方法。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）于去年發(fā)表的《2015年子宮內(nèi)膜異位癥診療指南》里指出治療內(nèi)異癥的一線藥物仍然是口服避孕藥高效孕激素非甾體類激素，二線藥為左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）。優(yōu)思明作為三代口服避孕藥，含有屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，其治療子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌癥的機(jī)制是其可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低垂體促性腺激素的水平，直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少[15]。而左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含有左炔諾孕酮52 mg，以20 μg/d的劑量釋放高效孕激素，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變黏膜變薄從而起到治療作用。LNG-IUS的放置能夠下調(diào)雌激素受體表達(dá)，對(duì)內(nèi)膜增生進(jìn)行拮抗，促使病灶出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，將前列腺素分泌減少，促使子宮收縮增強(qiáng)，將子宮體積縮小，促使其痛經(jīng)現(xiàn)象得到有效緩解[16-17]。其次，左炔諾孕酮在宮頸局部具有較高濃度，能夠促使子宮內(nèi)膜血管出現(xiàn)退行性變，將患者月經(jīng)量減少的同時(shí)還不會(huì)對(duì)其卵巢功能造成影響[18]。另外，患者將左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置入體內(nèi)后，該系統(tǒng)在治療過程中，可以有效釋放左炔諾孕酮，而左炔諾孕酮可以有效抑制患者子宮內(nèi)膜中的雌激素受體合成，降低子宮內(nèi)膜對(duì)于雌二醇的敏感度，在治療時(shí)可以維持子宮內(nèi)膜[19-20]。本方案研究采用左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）以及口服避孕藥優(yōu)思明治療子宮腺肌癥以及子宮內(nèi)膜異位癥。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組子宮腺肌癥患者治療3、6、12個(gè)月后的痛經(jīng)評(píng)分均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；子宮體積均有所減小，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1組均顯著優(yōu)于A2組（P<0.05）。治療前，兩組子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組子宮腺肌病患者治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后、治療后12個(gè)月的痛經(jīng)評(píng)分均有所降低，血清CA125水平有所降低，且B2組均顯著優(yōu)于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單純LNG-IUS治療子宮腺肌癥在改善痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125水平及子宮體積方面具有優(yōu)勢(shì)，優(yōu)思明在改善子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)評(píng)分及血清CA125方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及屈螺酮炔雌醇對(duì)比均可取得顯著效果，各有優(yōu)點(diǎn)，左炔諾孕酮宮內(nèi)更為經(jīng)濟(jì)方便，但對(duì)于較大的子宮其容易脫落，而優(yōu)思明可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)全面考慮患者病情選取科學(xué)的最佳治療方案。口服避孕藥對(duì)于年輕，短時(shí)間內(nèi)有生育要求的患者，或子宮較大（宮腔深度>10 cm）的患者，上左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)容易脫落，因而口服優(yōu)思明更為適宜。對(duì)于40歲的患者，因口服避孕藥增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，口服前應(yīng)知情同意。對(duì)于有高血壓、糖尿病等容易發(fā)生血栓的高危人群，應(yīng)控制血壓、血糖后再放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)。因本項(xiàng)目觀察的時(shí)間尚短，長(zhǎng)遠(yuǎn)效果有待進(jìn)一步觀察研究。

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