李淑清

【摘要】 目的：探討冠心病心絞痛應(yīng)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合單硝酸異山梨酯（IS-5-MN）注射液治療的臨床效果。方法：選取2014年3月-2017年3月本院收治的冠心病心絞痛患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以IS-5-MN注射液治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液治療。比較兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況、硝酸甘油用量、血漿內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平、心電圖及臨床療效、用藥期間不良反應(yīng)。

結(jié)果：治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油使用量均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后，觀察組心電圖及臨床總有效率分別為92.5%、85.0%，明顯高于對(duì)照組的72.5%、65.0%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.541、4.267，P=0.019、0.039）；治療后，兩組NO水平均高于治療前，ET水平均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且治療后，觀察組NO水平高于對(duì)照組，ET水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組不良反應(yīng)均較低且比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：冠心病心絞痛應(yīng)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合IS-5-MN注射液治療更能有效緩解患者的臨床癥狀與體征，改善心電圖，調(diào)節(jié)血漿ET和NO水平，提升治療效果。

【關(guān)鍵詞】 丹參川芎嗪； 單硝酸異山梨酯； 冠心病心絞痛

Research on the Clinical Effect of Danshen Chuanxiongqin Injection Combined with Isosorbide 5-mononitrate Injection on Coronary Heart Disease and Angina Pectoris/LI Shuqing.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：028-032

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Danshen Chuanxiongqin Injection combined with Isosorbide 5-mononitrate（IS-5-MN） Injection on coronary heart disease and angina pectoris.Method：A total of 80 patients with coronary heart disease and angina pectoris from March 2014 to March 2017 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.They were given routine treatment，on this basis，the control group was treated with IS-5-MN Injection，and observation group was treated with Danshen Chuanxiongqin Injection on the basis of the control group.The incidence of angina pectoris，dosage of nitroglycerin，endothelin（ET） and nitric oxide（NO） before and after treatment，electrocardiogram（ECG）and clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups.Result：After treatment，the frequency of angina pectoris，duration and consumption of nitroglycerin in the two groups were all lower than those before treatment，and the observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment，the total effective rates of ECG and clinic in observation group were 92.5% and 85.0% respectively，which were significantly higher than 72.5% and 65.0% in control group，the differences were statistically significant（字2=5.541，4.267，P=0.019，0.039）.After treatment，the levels of NO in the two groups were all higher than those before treatment，and the levels of ET were lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.01），and the level of NO in observation group was higher than that of control group，the level of ET in observation group was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The adverse reactions of the two groups were both low and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of coronary heart disease and angina pectoris，the combination of Danshen Chuanxiongqin Injection and IS-5-MN Injection has a better effect in relieving symptoms in patients，improving the electrocardiogram，regulating serum ET，NO levels，and bettering clinical effect.

【Key words】 Danshen Chuanxiongqin； Isosorbide 5-mononitrate； Coronary heart disease and angina pectoris

First-authors address：Liaoning Peoples Hospital，Shenyang 110016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.007

冠心病心絞痛屬心血管系統(tǒng)常見疾病，是指因冠狀動(dòng)脈供血不足造成心肌缺氧、缺血，進(jìn)而引發(fā)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛的臨床綜合征，多表現(xiàn)為心慌、氣短、呼吸困難、乏力等癥狀，且多見于老年人群[1]。近年來，冠心病心絞痛發(fā)病率不斷上升且呈年輕化趨勢(shì)。當(dāng)前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多以他汀類、硝酸酯類等西藥治療[2]。單硝酸異山梨酯（isosorbide 5-mononitrate，IS-5-MN）是臨床應(yīng)用較多的硝酸酯類藥物，具有減少心肌耗氧量、擴(kuò)張外周血管、減輕心室前后負(fù)荷的功效[3]。近年來，中醫(yī)藥因其作用范圍廣、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)而逐步運(yùn)用到冠心病心絞痛治療中。丹參川芎嗪注射液提取自丹參、川芎，可有效減少白細(xì)胞黏附，抑制血小板凝聚，改善微循環(huán)[4]。故本研究選取本院心內(nèi)科2014年3月-2017年3月接收的冠心病心絞痛患者80例進(jìn)行相關(guān)研究，旨在觀察IS-5-MN注射液與丹參川芎嗪注射液聯(lián)合治療冠心病心絞痛臨床效果及對(duì)血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）和一氧化氮（nitric oxide，NO）水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2017年3月本院收治的80例冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》和《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》中有關(guān)冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、心電圖、超生心動(dòng)圖及核素心室造影檢查確診[5-6]；

②年齡18～75歲；③CCS分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]；④心絞痛發(fā)作≥5次/周，發(fā)病持續(xù)時(shí)間≥3 min/次；⑤入院前3個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療；⑥患者依從性良好，臨床資料齊全；⑦患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并擴(kuò)心病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭等非心絞痛心臟疾病者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫型疾病、精神障礙、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；③哺乳或妊娠期女性；④甲狀腺功能異常者；⑤因膽石癥、胃及食管反流等疾病引起胸痛者；⑥患者本身為過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镞^敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各40例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 兩組均給予心內(nèi)科常規(guī)治療，主要包括：心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油；口服美托洛爾、阿司匹林、依那普利、辛伐他汀等常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物；嚴(yán)重心律失常者給予抗心律失常藥物。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上予以IS-5-MN注射液（生產(chǎn)廠家：山東魯南貝特制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980045，規(guī)格：5 mL/支）治療，具體是IS-5-MN注射液5 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液（生產(chǎn)廠家：吉林四長(zhǎng)制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22026448，規(guī)格：5 mL/支），具體是丹參川芎嗪注射液10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。兩組均以10 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油用量：分別于治療前后記錄患者的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油使用量。（2）心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①無效為靜息心電圖與治療前比較無差異；②有效為靜息心電圖主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺或T波由平陡變?yōu)橹绷?；③顯效為靜息心電圖恢復(fù)至正常水平[7]。總有效=顯效+有效。（3）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，①無效為心電圖指標(biāo)無任何改善，心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量減少50%；②有效為心電圖指標(biāo)在一定程度上有所改善，心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量減少51%～80%；③顯效為心電圖各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量減少高于80%。總有效率=顯效+有效。（4）血漿ET、NO測(cè)定：①患者均于治療前后采集5 mL空腹靜脈血，注入抗凝管中，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，分離上清液，并存于-20 ℃冰箱中待檢；②NO檢測(cè)采用硝酸還原酶法，ET檢測(cè)應(yīng)用放射免疫法；

③儀器選用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立，型號(hào)LABOSPECT008），試劑盒均由美國R&D;公司提供，各指標(biāo)測(cè)定步驟均依據(jù)配套說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

（5）患者均在治療前后進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、血生化、尿常規(guī)等檢查，詳細(xì)記錄治療期間患者由藥物引起的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男26例，女14例；平均年齡（51.2±5.4）歲；平均病程（6.5±2.4）年；CCS分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)16例；分型：穩(wěn)定型18例，不穩(wěn)定型15例，混合型7例。對(duì)照組男25例，女15例；平均年齡（51.4±5.2）歲；平均病程（6.7±2.3）年；CCS分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例；分型：穩(wěn)定型17例，不穩(wěn)定型16例，混合型7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組心電圖療效比較 觀察組心電圖總有效率為92.5%（37/40），明顯高于對(duì)照組的72.5%（29/40）（字2=5.541，P=0.019），見表1。

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油用量比較 治療前，兩組心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油使用量均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率為85.0%（34/40），明顯高于對(duì)照組的65.0%（26/40）（字2=4.267，P=0.039），見表3。

2.5 兩組治療前后血漿ET、NO水平比較 治療前，兩組ET、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NO水平均高于治療前，ET水平均低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且治療后，觀察組NO水平高于對(duì)照組，ET水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1例面紅，2例頭痛，1例乏力；對(duì)照組有2例面紅，

1例頭暈，1例頭痛，1例惡心；兩組以上癥狀均較輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后便可好轉(zhuǎn)，且均未見嚴(yán)重事件。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.0%（4/40），雖低于對(duì)照組的12.5%（5/40），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=0.125，P=0.724）。

3 討論

冠心病心絞痛發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全闡明[9]?，F(xiàn)主要認(rèn)為其發(fā)生與血管內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化性固定狹窄、高血壓、嚴(yán)重心律失常、感染等多種因素相關(guān)[10]。當(dāng)前臨床針對(duì)冠心病心絞痛的治療藥物有硝酸酯類、調(diào)脂類、抗血小板聚集類藥物等。IS-5-MN是當(dāng)下治療冠心病心絞痛的常用藥物，能有效松弛血管平滑肌，其作用機(jī)制在于：通過舒張外周血管，減輕心室后負(fù)荷，降低心肌耗氧量以緩解心絞痛；通過舒張靜脈血管，使靜脈血容量減少，減輕心臟前負(fù)荷，減小室壁張力；舒張冠狀動(dòng)脈，緩解冠脈痙攣，改善缺血區(qū)血流供應(yīng)狀態(tài)，以達(dá)到抗心肌缺血作用[11-12]。

傳統(tǒng)中醫(yī)并無針對(duì)冠心病心絞痛的論述，根據(jù)其主要癥狀可歸屬于“心痛”“胸痹”等范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為該病由“血瘀氣滯”引起，陰陽虧虛為本虛，血凝交互、陰寒、痰濁為標(biāo)實(shí)，由正氣虧虛、氣滯、血瘀、寒凝等引起心脈痹阻不暢，治療應(yīng)以祛痰通絡(luò)、活血化瘀為準(zhǔn)則[13]。丹參川芎嗪注射液為川芎、丹參提取物，有效成分為川芎嗪和丹參素，丹參古方便用于活血化瘀，有活血通絡(luò)、化瘀止痛之效；川芎辛散溫通，可行氣止痛、活血化瘀、通達(dá)氣血?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，丹參川芎嗪注射液具有改善血液高凝狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、抗炎、調(diào)脂、抗血小板活化的作用[14]。其中川芎嗪具有抑制血小板凝聚的作用，可有效降低血液黏度，對(duì)血液流變性具有較強(qiáng)的改善作用，且可有效提高一氧化氮合酶（NOS）活性，增加血小板NO生成，提高紅細(xì)胞變形能力，促使血流加快，血流量增多，從而改善機(jī)體微循環(huán)。丹參素可有效保護(hù)再灌注損傷和心肌缺血，對(duì)細(xì)胞因子活化內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，減少白細(xì)胞黏附。另外，丹參素還能提高血液中雌激素水平和NO含量，使血清中低密度脂蛋白水平降低，重新分配灌注心臟中血液，抑制醛固酮的合成。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油使用量均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這與秦海雄[15]研究結(jié)果一致，提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合IS-5-MN治療冠心病心絞痛更有利于減少冠心病心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油使用量，控制病情發(fā)展，且丹參川芎嗪注射液聯(lián)合IS-5-MN有良好的協(xié)同增效機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組心電圖總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的72.5%（P<0.05），這與任智敏[16]研究結(jié)果一致，提示該聯(lián)合療法更有利于改善冠心病心絞痛患者的缺血性心電圖；而且治療后，觀察組臨床療效總有效率為85.0%，明顯高于對(duì)照組的65.0%（P<0.05），提示該聯(lián)合療法更有利于迅速緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀與體征，臨床效果更為顯著。ET是由血管內(nèi)皮分泌的持續(xù)作用時(shí)間最長(zhǎng)的具有收縮血管作用的多肽，在機(jī)體缺氧和缺血狀態(tài)下會(huì)大量釋放。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛患者血漿ET水平顯著高于正常人群且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，說明ET參與了冠心病心絞痛的病理過程[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組ET水平均低于治療前，且觀察組ET水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明該聯(lián)合用藥方案可有效降低ET的釋放和生成，對(duì)缺血心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，這可能也是該聯(lián)合用藥方案緩解冠心病心絞痛患者癥狀、提高療效的重要作用機(jī)制之一[18-19]。NO為由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，具有抗血栓形成、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抑制血小板激活和聚集、舒張血管、抑制單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞對(duì)血管壁的吸附與浸潤的作用。NO可通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平舒張平滑肌。研究發(fā)現(xiàn)，ET與NO相互制約、相互協(xié)調(diào)，存在一種動(dòng)態(tài)的平衡關(guān)系[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NO水平均高于治療前，且觀察組NO水平高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明該聯(lián)合用藥方案可有效促進(jìn)NO的釋放和生成，改善心肌缺血狀態(tài)。另外，在本研究中兩組不良反應(yīng)均較低且比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明該聯(lián)合用藥方案是安全可靠的。

綜上所述，冠心病心絞痛應(yīng)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合IS-5-MN注射液治療更能有效緩解患者的臨床癥狀與體征，改善心電圖，調(diào)節(jié)血漿ET和NO水平，提高治療效果。但關(guān)于該聯(lián)合用藥的具體作用機(jī)制及有效性、安全性，仍需更多大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Villano A，F(xiàn)ranco A D，Nerla R，et al.Effects of Ivabradine and Ranolazine in Patients With Microvascular Angina Pectoris[J].Am J Cardiol，2013，112（1）：8-13.