唐歡　張敏　王艷　徐琨　尚會強

【摘要】 目的：分析不同血液凈化方式對維持性血液透析（MHD）患者的微炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量的影響。方法：選取2012年10月-2017年6月來本院接受血液凈化治療的尿毒癥患者100例作為研究對象，按照不同的治療方式將其分為血液透析（HD）組（n=30）、血液透析濾過（HDF）組（n=35）和血液透析（HD）+血液灌流（HP）組（n=35），分析不同血液凈化方式對維持性血液透析患者的影響。

結果：治療后HDF組及HD+HP組的微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平與治療前比較均明顯改善，其中Hb及ALB均明顯升高，IL-6、CRP和β2-微球蛋白均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；HD組與治療前比較上述指標均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，HDF組及HD+HP組的微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平與HD組比較均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但HDF組和HD+HP組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，HDF組和HD+HP組患者的各項生活質量評分與治療前比較均有所提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但HD組與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后HDF組及HD+HP組各項生活質量評分均明顯高于HD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而HD+HP組和HDF組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，開展HDF以及HD+HP治療，可起到一定改善效果，有助于患者疾病轉歸，提升生活品質，值得進一步推廣。

【關鍵詞】 血液透析濾過； 血液灌流； 血液透析； 微炎癥狀態(tài)； 生存質量； 營養(yǎng)情況

Study and Analysis of the Influence of Different Blood Purification Methods on Patients with Maintenance Hemodialysis/TANG Huan，ZHANG Min，WANG Yan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：019-023

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of different blood purification methods on microinflammation， nutritional status and quality of life on patients with maintenance hemodialysis （MHD）.Method：A total of 100 patients with uremia who received blood purification treatment in our hospital from October 2012 to June 2017 were selected as the study objects.According to different treatment methods，they were divided into hemodialysis （HD） group （n=30），hemodiafiltration （HDF） group （n=35） and hemodialysis （HD）+hemoperfusion （HP） group （n=35）.The effects of different blood purification methods on patients with maintenance hemodialysis were analyzed.Result：After treatment，the levels of microinflammation and nutritional status in HDF and HD+HP groups were significantly improved compared with those before treatment，the levels of Hb and ALB were significantly increased，while the levels of IL-6，CRP andβ2-microglobulin were significantly decreased，the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the above indexes of HD group （P>0.05）.After treatment，the quality of life scores of HDF group and HD + HP group were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no significant differences in the above scores of HD group （P>0.05）. After treatment，the scores of quality of life in HDF group and HD+HP group were significantly higher than those in HD group，the differences were statistically significant （P<0.05），but there were no significant differences between HD+HP group and HDF group （P>0.05）.Conclusion：There is a microinflammatory state in MHD patients，and the treatment of HDF and HD+HP can play a certain improvement effect，conducive to the prognosis of patients with disease and improve the quality of life，worthy of further promotion.

【Key words】 Hemodialysis filtration； Hemoperfusion； Hemodialysis； Microinflammatory state； Quality of life； Nutritional status

First-authors address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.005

血液凈化為治療晚期腎臟衰竭患者的有效方式，使用此法進行治療，能全面延長尿毒癥患者的生命質量。但值得說明的是，和健康人群相比，接受血液透析（Hemodialysis，HD）的患者出現并發(fā)癥的概率以及病死率明顯較高。有文獻指出，接受血液透析治療患者存在微炎癥狀態(tài)，在這種情況下發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯較高[1]。比如營養(yǎng)不良、心腦血管疾病以及淀粉樣病變等等。炎癥會加重貧血以及營養(yǎng)不良，促使各種心腦血管疾病發(fā)展，進而對患者的生活質量造成影響。使用何種方式，全面改善接受血液透析患者的生活質量，減少微炎癥狀態(tài)，已經成為當前相關工作人員所面臨的話題[2]。當前臨床用于血液凈化的方式主要有血液灌流（Hemoperfusion，HP）、血液透析濾過（Hemodialysis filtration，HDF）以及血液透析，為了分析不同血液凈化方式對維持性血液透析患者的影響，結合實際情況，本文選取2012年10月-2017年10月來本院接受血液凈化治療的尿毒癥患者100例作為研究對象，按照不同的治療方式將其分為HD、HDF以及HD+HP三組，對上述命題展開分析，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2017年6月來本院接受血液凈化治療的尿毒癥患者100例作為研究對象，納入標準：均經臨床診斷以及病理實驗檢查確診；均符合衛(wèi)生部最新頒布的關于該疾病臨床診斷標準；病程均在半年以下，經血液凈化治療60 d以上，病情處于穩(wěn)定期；均符合血液凈化治療指征。排除標準：慢性感染；其他器官器質性病變；多器官衰竭；近期有輸血史、使用免疫抑制藥物以及糖皮質激素；合并過敏性疾??；惡性腫瘤者[3-4]。按照不同的治療方式將其分為HD組（n=30）、HDF組（n=35）和HD+HP組（n=35）。所有患者均知曉本研究，自愿參加試驗調查，并簽署知情同意書。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者全部接受降血壓治療、糾正貧血、補充血容量、營養(yǎng)支持、糾正酸中毒以及對癥治療。血液透析治療詳情為：137～140 mmol/L

透析液鈉，血流量為200～250 mL/min，透析量為

500 mL/min。

1.2.1 HD組 該組患者使用德國貝朗Dialog血液透析機LOPS 18聚砜膜透析器治療，3次/周，4 h/次，連續(xù)治療半年。

1.2.2 HDF組 該組患者使用德國貝朗公司生產的Dialog+On-line HDF機設備進行治療，設備型號為B/BRAUN，濾過器為貝朗析望Hi18高通量濾過器，2次/周血液透析濾過，1次/周常規(guī)血液透析，均為4 h/次，治療時間為半年。

1.2.3 HD+HP組 該組患者使用德國貝朗公司生產的LOPS 18聚砜膜透析器以及B/BRAUN透析器，一次性灌流器生產廠家為廣東省珠海市健帆醫(yī)用生物材料有限公司的HA塑脂灌流器。灌流器串聯血液透析設備，對患者開展HD+HP治療，1次/周，進行HP治療2 h/次，后開展HD治療。在此基礎上，每周額外進行HD治療，2次/周，治療時間為4 h，連續(xù)治療半年。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察比較治療前及治療半年后三組微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平，包括血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）和β2-微球蛋白。（2）采用SF-36生活質量調查表，分析患者治療前后的生活質量情況，調查項目包括36個問題，8個維度：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、生命活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、心理健康（MH），每個維度滿分100分，分數越高表明生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 HD組男16例，女14例；年齡20.25～69.35歲，平均（47.28±1.25）歲。HDF組男22例，女13例；年齡21.14～68.54歲，平均（47.85±2.07）歲。HD+HP組男23例，女12例；年齡22.18～67.41歲，平均（47.22±3.08）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平比較 治療后HDF組及HD+HP組的微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平與治療前比較均明顯改善，其中Hb及ALB均明顯升高，IL-6、CRP和β2-微球蛋白均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；HD組與治療前比較上述指標均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，HDF組及HD+HP組的微炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)指標水平與HD組比較均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但HDF組和HD+HP組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組治療前后生活質量情況比較 治療后，HDF組和HD+HP組患者的各項生活質量評分與治療前比較均有所提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但HD組與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后HDF組及HD+HP組各項生活質量評分均明顯高于HD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而HD+HP組和HDF組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

尿毒癥患者所出現的微炎癥狀態(tài)主要指的是患者在無全身或者局部明顯臨床感染情況下，血液指標存在低水平持續(xù)性炎癥狀態(tài)，具體表現為炎癥因子上升。在21世紀初，Schomig等第一次提出了微炎癥狀態(tài)的概念[5]，其認為接受血液凈化治療的尿毒癥病患血液內反應炎性狀態(tài)標志性物質上升，且具有隱匿性特征，就實質而言，這種情況屬于免疫性炎癥的一種。臨床調查指出，造成血液凈化治療者產生慢性炎癥狀態(tài)的原因有很多，其具體發(fā)病機制尚存在爭議。絕大部分學者指出，其發(fā)生和血液凈化治療過程、慢性腎臟疾病本身以及遺傳、種族等因素存在相關性[6]。當機體處于微炎癥狀態(tài)時，炎癥因子會利用持續(xù)性低水平的方式，全面激活免疫系統(tǒng)。加速同時誘導炎性細胞合成，大量促炎因子被釋放，被激活的補體令細胞發(fā)生裂解，其和單核細胞、淋巴細胞受體結合之后，淋巴細胞活性增強，分泌出大量淋巴因子，參與到機體中各種炎性反應中[7]。CRP為反應機體炎癥情況的重要標志物。其能夠增加補體和脂蛋白活性的方式，損傷內皮。本研究結果證實，在進行治療前，尿毒癥患者前體中的炎性因子含量明顯較高，證實尿毒癥患者機體存在微炎癥狀態(tài)。因長期炎性刺激，會導致一系列并發(fā)癥發(fā)生。比如：在炎癥因子刺激下，內皮細胞穩(wěn)定性被破壞，加上氧化應激反應，令血管內皮受損，進而加快尿毒癥患者心腦血管意外事件發(fā)生率。令MHD患者的CVD明顯高于正常標準。MHD患者食欲下降，機體瘦素水平上升，蛋白質合成異常，分解代謝紊亂，進而引發(fā)營養(yǎng)不良。值得說明的是，患者因腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗，進而表現出貧血。上述為影響尿毒癥患者生活質量的主要因素，因此，全面改進血液凈化技術是改善MHD患者微炎癥狀態(tài)的關鍵所在。針對這種情況，本文全面分析HD、HDF以及HD+HP三種主流血液凈化方式對MHD患者微炎癥狀態(tài)以及生活質量的影響情況[8]。

當前臨床用于血液凈化的方式主要有HP、HDF以及HD幾類。上述方法實現血液凈化的機制存在差異，HD主要為彌散性清除血液中有害成分為主，HDF以對流和部分吸附為要點，HP則以吸附清除血液內有害物質的方式。對于不同物質，清除方式也存在差異，對于中大分子建議使用對流和吸附清除法；使用彌散清除，在處理小分子物質方面有明顯成效。諸多研究指出，和常規(guī)HD相比，血液灌流以及血液濾過法在清除大分子物質方面效果明顯較好。最近幾年，有學者指出，開展血液透析濾過以及血液灌流，能夠在凈化血液以及清除機體內毒性物質的過程中，降低體內炎性介質水平，有助于穩(wěn)定機體免疫內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，進而降低MHD患者并發(fā)癥發(fā)生率[9]，全面改善營養(yǎng)不良狀態(tài)和貧血[10]。本研究指出，HD+HP組以及HDF組在治療后，機體內的炎性因子水平均明顯比治療前降低，證實上兩種方式能夠全面減少MHD患者機體內血清中的炎性介質，進而實現改善微炎癥狀態(tài)，而開展血常規(guī)血液透析者則無法達到這一目標。經治療后，HD+HP組以及HDF組患者治療后Hb以及ALB均明顯比治療前升高，證實開展血液透濾過以及血液灌流，能夠全面改善微炎癥狀態(tài)，進而改善貧血。貧血為引起MHD患者生活質量偏低的重要因素，合并肌肉骨骼疾病、T2DM以及心血管疾病的患者，生活質量顯著下降。所以說，使用有效透析方式，全面改善病患微炎癥狀態(tài)、糾正貧血后，患者的生存質量明顯上升[11-13]。

本次研究證實，治療后，HDF組和HD+HP組患者的各項生活質量評分與治療前比較均有所提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但HD組與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后HDF組及HD+HP組各項生活質量評分均明顯高于HD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而HD+HP組和HDF組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此能夠看出，使用HDF以及HD+HP對患者開展治療，能夠全面改善患者的生活質量，減少患者微炎癥狀態(tài)[14-16]?；诖耍P者認為，對于因尿毒癥引起的腎功能衰竭患者，結合自身個體差異，擇取聯合式血液凈化治療，有助于提升患者生活品質[17-20]。

綜上所述，MHD患者存在微炎癥狀態(tài)，開展HDF以及HD+HP治療，可起到一定改善效果，有助于患者疾病轉歸，提升生活品質，值得進一步推廣。因本試驗為單中心小樣本調查，觀察時間較短，且影響該疾病患者出現微炎癥狀態(tài)的影響因素較多，因此還不能完全推測HDF以及HD+HP在改善微炎癥狀態(tài)有顯著效果，因此需要進一步進行雙盲、多中心、大樣本以及隨機對照研究，進一步證實此法的有效性。

參考文獻

[1]陳偉，崔天蕾，謝林伸，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國老年學，2015，15（2）：379-380.

[2]張躍男，白云娟，王曉媛.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（12）：156-159.

[3]李淑娟，朱向軍，劉成元.血液凈化方式對維持性血液透析患者血液凈化效果和生活質量的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（24）：3041-3043.

[4]漆映輝，倪兆慧，曲曉璐，等.不同血液凈化技術的聯合應用對維持性血液透析患者礦物質和骨異常的影響[J].中國血液凈化，2016，15（2）：72-76.

[5]李虹，汪吉平，王孝慧.不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺激素的影響[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（8）：1293-1295.

[6]危正南，史秀巖，楊紅榮，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析老年患者皮膚瘙癢的療效評價[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（6）：340.

[7]秦紀平，朱淳，黃花，等.不同血液凈化模式對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素的影響[J].海南醫(yī)學，2015，26（18）：2687-2690.

[8]武煜，王玲，張成標.兩種血液凈化方式對降低維持性血液透析并發(fā)癥及提高生活質量的效果比較[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（24）：3446-3447.

[9]門雯瑾，丁致民.不同血液凈化方式對血液透析患者微炎癥與營養(yǎng)狀況的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（10）：20-23.

[10]張宏，李新倫，倫立德.不同血液凈化模式對維持性血液透析患者蛋白結合類毒素的清除效果[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2016，25（5）：425-430.

[11]單劍萍，季剛.不同血液凈化方式對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者血管活性物質的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（5）：481-483.

[12]鐘春.不同血液凈化方式對糖尿病腎病患者脂肪因子、炎癥因子的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22（4）：340-342.

[13]陳潔，劉章鎖.雜合式血液凈化對維持性血液透析患者透析中血壓變異性的影響[J].中國血液凈化，2015，14（12）：723-724.

[14]唐俊，左滿花，黃德斌.不同血液凈化模式對終末期腎病患者的自身免疫、炎癥應激及生活質量的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志，2017，27（28）：22-28.

[15]吳鵬霞，黃文輝，張婭.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者骨及礦物質的影響[J].甘肅科技，2017，33（19）：122-124.

[16]占晗琳，楊輝輝，徐靜.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者皮膚瘙癢的影響[J].當代醫(yī)學，2017，23（24）：100-102.

[17]黃少珍，曾蕾，龐新華.高血壓藥物聯合不同血液凈化方式對維持血液透析患者預后的影響[J].中國醫(yī)學工程，2017，25（8）：72-75.

[18]王莉.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者生活質量的影響分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（13）：1937-1938.

[19]黃軍悅，馬志剛，薛嶸，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響[J].臨床薈萃，2017，32（7）：575-578.

[20]孫亞靜，高晶晶，邵杰.血液透析濾過對維持性透析患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響觀察與護理[J].中國婦幼健康研究，2017，28（1）：191-192.

（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：李瑩瑩）