高新明　鄧芬芬　Nishant Radke　Dennis Lam　尉洋

【摘要】 目的：探討右美托咪定自控鎮(zhèn)靜對局麻玻璃體網膜手術合并高血壓患者術中血流動力學和鎮(zhèn)靜效果的影響。方法：選取本院收治的行玻璃體視網膜手術的患者40例。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），各20例。PCS組給予右美托咪定自控鎮(zhèn)靜，C組恒速泵注0.9%氯化鈉注射液至手術結束。記錄兩組患者的泵注負荷量前（T0）、負荷量結束時（T1）、手術開始時（T2）、術中5 min（T3）、術中10 min（T4）、術中20 min（T5）、術中30 min（T6）、術畢（T7）時的HR、MAP、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，比較PCS組按壓次數(shù)、滿意度、合作度、不良反應。結果：T2～7時，C組MAP、HR水平均高于T0，PCS組MAP水平均低于T0、C組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1～7時，PCS組HR水平均低于T0、C組（P<0.05）；T1～7時，PCS組Ramsay評分均高于T0、C組（P<0.05）；PCS組滿意度、合作度分別為95.00%、90.00%，均高于C組的20.00%、50.00%，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PCS組給予負荷量后，有效按壓0～20次，平均（8.1±4.3）次；C組不良反應發(fā)生率低于PCS組（P<0.05）。結論：右美托咪定自控鎮(zhèn)靜應用于局麻玻璃體視網膜手術合并高血壓患者，能夠穩(wěn)定血流動力學，具有明顯鎮(zhèn)靜效果，患者滿意度高。

【關鍵詞】 右美托咪定； 自控鎮(zhèn)靜； 玻璃體視網膜手術； 高血壓

Effect of Patient-controlled Sedation of Dexmedetomidine on Patients with Hypertension during Vitreoretinal Surgery/GAO Xinming，DENG Fenfen，Nishant Radke，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-028

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine on hemodynamics and sedation effect during Vitreoretinal surgery for patients with hypertension.Method：A total of 40 patients with vitreoretinal surgery were selected in our hospital.According to the random number table method，they were divided into control group（C group） and patient-controlled sedation group（PCS group），20 cases in each group.PCS group received Dexmedetomidine for patient-controlled sedation，and C group received 0.9% Sodium Chloride Injection at constant speed until the end of operation.The HR，MAP，SpO2，Ramsay sedation scores at before pump load（T0），end of load（T1），at the beginning of operation（T2），intraoperative 5min（T3），intraoperative 10 min（T4），intraoperative 20 min（T5），intraoperative 30 min（T6），at the end of operation（T7）in two groups were recorded，and the pressing times of group PCS，satisfaction，cooperation degree，adverse reaction were compared.Result：At T2-7，the MAP and HR levels in C group were higher than those of T0，and the MAP levels in PCS group were lower than those of C group and T0，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T1-7，The level of HR in PCS group were lower than those of C group and T0（P<0.05）.At T1-7，The Ramsay scores in PCS group were higher than those of C group and T0（P<0.05）.The degree of satisfaction and cooperation in PCS group were 95.00% and 90.00% respectively，which were higher than 20.00% and 50.00% in C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After loading dose in PCS group，0-20 was pressed effectively，averaging（8.1±4.3） times.The incidence of adverse reactions in C group was lower than that of PCS group（P<0.05）.Conclusion：Application of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine during vitreoretinal patients with hypertension surgery，can stabilize hemodynamics，has obvious sedative effect，patient satisfaction is high.

【Key words】 Dexmedetomidine； Patient-controlled sedation； Vitreoretinal surgery； Hypertension

First-authors address：C-MER（Shenzhen） Dennis Lam Eye Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.006

眼科玻璃體視網膜手術精細復雜、刺激大；如患者合并高血壓，術中可能會造成眼內壓增高、出血等使手術成功率降低[1]。因此，在手術過程中應采取一定措施以保持血壓穩(wěn)定[2-3]。術中鎮(zhèn)靜可減少血流動力學波動，右美托咪定（DEX）具有激動α2腎上腺素能受體的藥理作用，主要用于術中鎮(zhèn)靜[4-5]。本研究觀察了右美托咪定自控鎮(zhèn)靜（patient-controlled sedation，PCS）對玻璃體視網膜手術合并高血壓患者在手術過程中的鎮(zhèn)靜效果以及血流動力學情況，以期為臨床治療提供一定借鑒與指導?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年12月本院收治的行玻璃體視網膜手術的患者40例。納入標準：患者入院前有高血壓病史，入院后經內科會診為高血壓??；術前檢查未見心功能明顯異常；通過藥物治療血壓基本正常；無插管困難因素。排除標準：有精神系統(tǒng)疾病、無法進行語言溝通、嚴重肝腎功能不全、氣道阻塞、嚴重心動過緩。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），各20例。本研究已經通過院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術為同一人，PCS組術前向患者介紹PCS泵使用方法，保證麻醉醫(yī)生全程監(jiān)控，消除其不必要的顧慮。兩組患者術前均常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h，術前未給鎮(zhèn)靜藥，入手術室后連接監(jiān)護儀監(jiān)測BP、HR、SpO2等。鼻管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通道。C組恒速泵輸注（10 mL/h）氯化鈉注射液至手術結束；PCS組采用愛朋ZZB-I型全自動注藥泵（apon，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）自控鎮(zhèn)靜，藥物為鹽酸右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg），靜脈泵注負荷量右美托咪定0.2 μg/kg，10 min注完。開始行球后神經阻滯，兩組局麻藥均為布比卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022840，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）+利多卡因（生產廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H13022313，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）各5 mL；局麻成功后，PCS組給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量

1.0 mL/次（4 μg/mL），鎖定時間60 s。用藥至手術結束。手術過程中，HR>100次/min（心動過速）時，靜脈注射艾司洛爾（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19991058，規(guī)格：

2 mL︰0.2 g）；HR<50次/min（心動過緩）時，靜脈注射硫酸阿托品（生產廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020766，規(guī)格：

1 mL︰0.5 mg）；舒張壓（DBP）>100 mm Hg/收縮壓（SBP）>180 mm Hg時（高血壓癥狀），靜脈注射烏拉地爾（生產廠家：利君制藥股份公司，批準文號：國藥準字X20000254，規(guī)格：5mL︰25 mg）；DBP<60 mm Hg/SBP<90 mm Hg時（低血壓癥狀），靜脈注射麻黃堿（生產廠家：天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021180，規(guī)格：1 mL︰30 mg）；SpO2<93%時，喚醒患者，給予吸氧。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組負荷量前（T0）、負荷量結束時（T1）、手術開始時（T2）、術中5 min（T3）、術中10 min（T4）、術中20 min（T5）、術中30 min（T6）、術畢（T7）時的HR、MAP、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，給予負荷劑量后患者的自控按壓情況、滿意度、合作度、不良反應情況。（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為患者精神狀態(tài)較為清醒，但焦慮；2分為患者精神狀態(tài)較為清醒，無焦慮情緒；3分為患者精神狀態(tài)較為迷糊，但對醫(yī)生命令有反應；4分為入睡，對外界刺激反應較為靈敏；5分為入睡，但對外界刺激反應較為遲鈍；6分為對外界強刺激無任何反應[6]。（2）合作度評分（由術者判定）：1分為非常不合作；2分為持續(xù)性用力進行制約；3分為間斷體動需制約；4分為偶爾體動無需制約；5分為非常合作。以4、5分判定為合作度好。（3）患者術后滿意度評分：1分=非常不滿意；2分=比較不滿意；3分=一般；4分=比較滿意；5分=非常滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）不良反應：心動過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、體重以及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時點血流動力學變化情況 T0～1時，兩組MAP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T2～7時，C組MAP水平均高于T0、PCS組，PCS組MAP水平均低于T0，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。T0時，兩組HR水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T1～7時，PCS組HR水平均低于T0、C組（P<0.05），T2～7時C組HR水平均高于T0（P<0.05），見表3。

2.3 兩組不同時點Ramsay評分比較 T0時，兩組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～7時，PCS組Ramsay評分均高于T0、C組（P<0.05），且PCS組術畢時基本恢復至手術開始時水平；T1～6時，C組Ramsay評分與T0比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但T7時評分升高，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組滿意度和合作度比較 PCS組滿意度、合作度分別為95.00%（19/20）、90.00%（18/20），均高于C組的20.00%（4/20）、50.00%（10/20），比較差異均有統(tǒng)計學意義（字2=23.018、7.619，P=0.000、0.006），見表5。

2.5 兩組不良反應比較 PCS組患者給予負荷量后，有效按壓次數(shù)0～20次，平均（8.1±4.3）次，該組患者均未見明顯呼吸抑制現(xiàn)象，SpO2均在正常范圍（95.0±2.0）%；C組患者出現(xiàn)高血壓癥狀3例，心動過速2例，不良反應發(fā)生率為25.00%（5/20），PCS組患者未發(fā)生嚴重心動過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀，兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.714，P=0.017）。

3 討論

眼科手術多采用局麻，但局麻仍無法徹底消除手術過程中出現(xiàn)的牽拉及刺激[7]，實現(xiàn)完全無痛，尤其是同時有高血壓的患者，當其進入手術室后，由于對手術及陌生環(huán)境產生緊張、恐慌及焦慮，這些生理變化均會對患者的血流動力情況產生影響[8]。本研究結果顯示，C組患者手術中血流動力學指標變動較大，T2～7時，C組MAP、HR水平均高于T0（P<0.05），這與文獻[9-10]結果較為一致。所以，對于合并高血壓的眼科患者，在其圍手術期應當給予更多干預措施，保證患者手術安全、順利完成。陳世云等[11]研究發(fā)現(xiàn)，積極的麻醉監(jiān)護是保證眼科手術順利安全進行的關鍵環(huán)節(jié)。鹽酸右美托咪定可以興奮腦干藍斑核α2受體，顯著降低交感神經活性，進而抑制機體去甲腎上腺素的產生，顯著降低心率和血壓[12-14]；在圍手術期應用鹽酸右美托咪定可以顯著優(yōu)化術中患者血流動力學指標，改善缺血區(qū)與非缺血區(qū)血流分布情況，減少圍手術期的心臟不良事件發(fā)生[15-16]。本研究結果顯示，T2～7時，PCS組MAP水平均低于T0（P<0.05），T1～7時，PCS組HR水平均低于T0（P<0.05），但均無需特殊處理。針對右美托咪定起效稍慢的藥理特點[17-18]，本研究設計PCS組患者局麻開始前10 min即給予右美托咪定適當?shù)呢摵闪浚致闀r患者的疼痛和焦慮即得到一定的緩解，手術開始時血壓和心率漸趨于穩(wěn)定，在手術刺激較大的時間點也沒有出現(xiàn)血壓和心率的劇烈波動，使其手術期間更為安全。

在眼科手術過程中，局麻也難以克服患者的緊張焦慮心理，應當采取有效措施治療患者存在的焦慮和疼痛。右美托咪定既有中樞性抗交感、抗焦慮和劑量依賴性鎮(zhèn)靜作用；也能作用于脊髓及外周的α2受體，產生鎮(zhèn)痛效果[19]。本研究采用右美托咪定自控鎮(zhèn)靜，從鎮(zhèn)靜評分看，T1～7時，PCS組Ramsay評分均高于T0、C組（P<0.05），且PCS組術畢時基本恢復至手術開始時水平，均神志清醒，能即時滿足玻璃體手術術后特殊的體位要求。而且PCS組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在2～4分，顯示即使手術刺激較大的時間點，通過按壓手柄仍能保持較好的鎮(zhèn)靜程度，緊張焦慮情況明顯緩解。滿意度評分顯示，PCS組滿意度高于C組（P<0.05），反映在治療過程中患者對自身的積極參與給予充分的肯定。而從合作度評分看，在牽拉、切割等操作刺激較強的手術中，患者合作程度仍在4～5分，屬良好，PCS組合作度高于C組（P<0.05）。說明右美托咪定的自控鎮(zhèn)靜應用于眼科局麻手術是行之有效的。

在自控鎮(zhèn)靜過程中，PCS組患者有效按壓次數(shù)為0～20次，表明患者的鎮(zhèn)靜需求具有一定個體差異。李剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對患者的呼吸頻率及SpO2無明顯影響，本研究也發(fā)現(xiàn)PCS組患者的SpO2在正常范圍。而且C組患者出現(xiàn)高血壓癥狀3例，心動過速2例，不良反應發(fā)生率為25.00%（5/20），PCS組患者未發(fā)生嚴重心動過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀，兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），考慮可能與適度鎮(zhèn)靜的用藥量有關。

綜上所述，右美托咪定自控鎮(zhèn)靜應用于局麻玻璃體視網膜手術合并高血壓患者的鎮(zhèn)靜效果良好，能夠穩(wěn)定患者術中血流動力學，減少不良反應的發(fā)生，患者滿意度高。

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（收稿日期：2018-04-09） （本文編輯：董悅）