潘升權(quán) 殷世武 龍海燈 王 菊 李 靖 徐 瑞

1 病例資料

患者，女性，41歲，因“左下肢腫脹疼痛不適半個(gè)月”于2016年2月3日就診于外院。于外院行下肢深靜脈彩超檢查提示：左下肢深靜脈血栓形成伴左側(cè)股淺靜脈側(cè)枝形成。并在當(dāng)天行經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入術(shù)，置入celect濾器。后經(jīng)左足背靜脈留置針給予尿激酶維持溶栓治療9天(具體劑量不詳)。溶栓后左下肢腫脹緩解不明顯，再次造影提示左側(cè)股淺靜脈內(nèi)仍有大量血栓，故考慮足背溶栓效果不佳，于2016年2月12日轉(zhuǎn)至我院。轉(zhuǎn)入我科時(shí)查體：左下肢重度腫脹，皮膚張力增高，左下肢皮溫較對側(cè)增高，膚色基本正常，左下肢內(nèi)收肌壓痛(+)，Homans征(+)，左大腿和左小腿周徑較右下肢相應(yīng)部位增粗10 cm和7 cm。行左下肢靜脈造影，提示左小腿各支靜脈內(nèi)可見充盈缺損，左側(cè)腘靜脈、股淺靜脈內(nèi)可見大量充盈缺損，考慮血栓形成，左大腿可見側(cè)枝循環(huán)建立，左髂靜脈未見顯影，考慮左下肢混合型深靜脈血栓形成。與家屬溝通后行左下肢深靜脈血栓Angiojet導(dǎo)管抽吸術(shù)。術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲通過左髂靜脈起始端困難，考慮為左髂靜脈壓迫綜合征。血栓抽吸后，經(jīng)鞘于左下肢深靜脈留置溶栓導(dǎo)管，并經(jīng)溶栓導(dǎo)管給予尿激酶持續(xù)泵入接觸性溶栓(1萬U/kg·d)。置管溶栓5 d后患者左下肢腫脹較前顯著改善，查體：皮溫恢復(fù)正常，左側(cè)大腿及小腿周徑較對側(cè)相應(yīng)直徑增粗4 cm和2 cm，左下肢內(nèi)收肌擠壓試驗(yàn)和Homans征均為(-)。經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影可見其左側(cè)股靜脈顯影，左側(cè)髂靜脈近下腔靜脈處造影劑瘀滯，大量造影劑經(jīng)盆腔側(cè)枝循環(huán)回流入下腔靜脈，考慮左髂靜脈壓迫綜合征，且左髂靜脈閉塞。擬行髂靜脈支架置入術(shù)，術(shù)中置入Wallstent血管支架(12 mm×95 mm, Boston Scientific)。髂靜脈支架置入術(shù)術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素鈉4 100 U，2次/天，皮下注射，并給予華法林2.5 mg，1次/天，橋接抗凝治療。支架置入術(shù)后3天患者左下肢腫脹基本消失，左大腿及小腿周徑較對側(cè)增粗均<2 cm，恢復(fù)良好。建議行濾器取出術(shù)，但患者因自身原因拒絕行濾器取出術(shù)，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽字出院。出院后繼續(xù)給予華法林2.5 mg，1次/天，口服抗凝治療，并囑其定期監(jiān)測凝血功能，并根據(jù)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized ratio,INR,2～3為宜)適當(dāng)調(diào)整口服華法林劑量?；颊叱鲈?個(gè)月后再次因久站后左下肢輕度腫脹入住我科，入院時(shí)查體：左小腿輕度凹陷性腫脹，皮溫、膚色均正常，Homans征(-)，左大腿周徑較對側(cè)增加約1 cm，左小腿周徑較對側(cè)增加約2 cm。行左下肢深靜脈造影提示：左下肢股淺靜脈部分再通，管壁不規(guī)則，髂靜脈及血管支架處血流通暢；下腔靜脈濾器段狹窄，狹窄率約50%，下腔靜脈濾器偏左主支腳疑似突出靜脈壁外(見圖1)。造影后立即復(fù)查腹部CT提示：下腔靜脈濾器術(shù)后改變，下腔靜脈濾器支撐腳疑似突出血管壁外(見圖2)。經(jīng)科室討論后決定行濾器取出術(shù)。為實(shí)時(shí)了解取出過程中濾器對下腔靜脈牽拉情況，采用股靜脈、頸靜脈聯(lián)合入路。經(jīng)右側(cè)頸靜脈置入10F長鞘用于置入回收裝置，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入5F鞘并置入豬尾造影導(dǎo)管。濾器回收時(shí)實(shí)時(shí)經(jīng)豬尾導(dǎo)管推注造影劑了解腔靜脈情況?；厥者^程順利，過程中未出現(xiàn)下腔靜脈牽拉、位移等，成功回收后經(jīng)豬尾導(dǎo)管造影，可見下腔靜脈原濾器段仍有狹窄，但造影劑通過順暢，無造影劑外溢。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者無腹痛、腹膜后出血并發(fā)癥。出院后繼續(xù)給予華法林(2.5 mg，1次/天)口服抗凝治療，同時(shí)監(jiān)測凝血功能，使INR達(dá)到2～3之間持續(xù)半年。至今隨訪19個(gè)月，一般情況良好，無下肢腫脹等不適。

圖1 左下肢深靜脈造影

注：造影可見支撐腳穿出血管壁，相應(yīng)位置下腔靜脈狹窄

圖2 腹部CT

注：濾器支撐腳位于腔靜脈外

2 討論

下腔靜脈濾器作為一種預(yù)防肺栓塞的有效手段而被廣泛應(yīng)用。永久性濾器雖然能防止肺梗塞，尤其是致命性肺梗塞的發(fā)生，但不能降低患者遠(yuǎn)期的病死率。且濾器植入后，其遠(yuǎn)期深靜脈血栓復(fù)發(fā)率也顯著大于非濾器植入患者[3]。濾器遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率隨著置體時(shí)間的延長而增加。關(guān)于下腔靜脈濾器并發(fā)癥的長期隨訪研究得出，濾器常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：下腔靜脈穿孔(0%～41%)，濾器移位(0%～18%)，濾器斷裂(2%～10%)，下腔靜脈閉塞(2%～30%),其中以下腔靜脈穿孔最為常見[4-6]。雖然下腔靜脈穿孔早期可無癥狀，但后期可能導(dǎo)致如大出血、并發(fā)其他臟器穿孔導(dǎo)致出血等，一旦出現(xiàn)，較難處理。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組推薦患者預(yù)計(jì)生存期較長，建議使用可回收濾器，待患者達(dá)到濾器取出條件是應(yīng)積極回收濾器[7]。目前常見的可回收濾器，建議的回收時(shí)間窗基本在14天以內(nèi)。然而關(guān)于超時(shí)間窗濾器回收的研究和報(bào)導(dǎo)也越來越多。安全性得到一定程度上的肯定。

本例患者置入Celect濾器(COOK)，此款濾器為點(diǎn)狀接觸設(shè)計(jì)，經(jīng)右側(cè)頸靜脈途徑回收，因其設(shè)計(jì)的獨(dú)特性，理論上擁有較長的取出時(shí)間窗。田軒[8]等報(bào)告顯示,77例使用此款濾器的患者，平均回收時(shí)間為37.5天，最長回收時(shí)間為111天，且回收時(shí)均未出現(xiàn)并發(fā)癥。本例患者置入4個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)下腔靜脈狹窄和疑似濾器支撐腳穿出腔靜脈。分析其原因可能系濾器刺激下腔靜脈內(nèi)膜增生及濾器穿出體外導(dǎo)致。而點(diǎn)狀接觸形濾器可能較多的存在支撐腳穿透血管壁的并發(fā)癥。為避免下腔靜脈狹窄進(jìn)一步進(jìn)展，為患者實(shí)施濾器取出術(shù)。采用股靜脈和頸靜脈雙入路，在回收時(shí)經(jīng)股靜脈手推造影劑動態(tài)觀察下腔靜脈情況。而在回收的過程中，濾器順利回收進(jìn)血管鞘內(nèi)，下腔靜脈無明顯牽拉損傷。術(shù)后經(jīng)股靜脈造影，下腔靜脈未見明顯損傷。

綜上所述,對于可能回收時(shí)間較長的患者，應(yīng)盡量選擇點(diǎn)狀接觸性濾器。而對于超期濾器，若證實(shí)濾器可能一出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥，仍需要積極取出，以避免可能出現(xiàn)的難以處理的嚴(yán)重并發(fā)癥。在回收超期濾器同時(shí)，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及應(yīng)急預(yù)案，從而降低濾器回收并發(fā)癥的發(fā)生率。