屈曉娜 寧 群 黃桃利 彭子君 李曉燕 張 靜

阿爾茨海默癥也稱(chēng)老年癡呆，是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危及老年健康的疾病之一[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，阿爾茨海默癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，這在一定程度上擴(kuò)大了我國(guó)阿爾茨海默癥患者的總數(shù)，增加家庭、社會(huì)及國(guó)家的贍養(yǎng)成本[2]。目前，關(guān)于阿爾茲海默癥的研究和治療方案的選擇較多，但有關(guān)報(bào)道大都關(guān)注的是藥物治療的療效[3]，往往忽視了其他非藥物治療手段的作用。音樂(lè)治療是利用音樂(lè)刺激患者的感官?gòu)亩_(dá)到增強(qiáng)患者的語(yǔ)言、記憶功能，促進(jìn)與他人的互動(dòng)與交流，從而發(fā)揮非藥物的治療作用。有研究[4]表明,患者、照料者及環(huán)境三者之間相互作用的非藥物治療能夠改善阿爾茲海默病患者的語(yǔ)言、記憶的能力。阿爾茲海默病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，患者臨床病變影像學(xué)表現(xiàn)是該病診斷、治療效果評(píng)價(jià)及隨訪的重要方法。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)是血氧水平依賴(lài)的磁共振成像的技術(shù)，根據(jù)腦局部耗氧量不同導(dǎo)致血氧飽和度差異，進(jìn)而表現(xiàn)為MRI信號(hào)的差異，能夠全面、客觀的描述大腦功能信息，近年來(lái)廣泛用于精神類(lèi)疾病的研究[5]。此外，阿爾茨海默癥患者常伴有認(rèn)知障礙、心境障礙等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估亦有助于評(píng)估患者行為、治療方式的選擇及療效評(píng)價(jià)。神經(jīng)心理評(píng)估的方法主要是與神經(jīng)心理檢查相關(guān)的量表，如漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密頓抑郁量表(hamilton depression rating scale ,HAMD)等。本研究通過(guò)分析音樂(lè)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)阿爾茨海默病患者fMRI檢查結(jié)果及HAMA、HAMD評(píng)分的影響，初步探討音樂(lè)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)阿爾茨海默病患者認(rèn)知行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年7月解放軍第一五三中心醫(yī)院收治的82例阿爾茲海默癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，觀察組患者給予音樂(lè)干預(yù)訓(xùn)練，其中男性21例，女性20例；年齡71～84歲，平均(79.42±13.44)歲；病程3個(gè)月～8年，平均(4.32±0.44)年。對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，其中男性20例，女性21例；年齡72～86歲，平均(78.58±12.14)歲；病程4個(gè)月～7年，平均(4.28±0.39)年。兩組患者治療前在性別、年齡、教育程度、患病時(shí)間、HAMA, HAMD、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activities of daily living, ADL)、癡呆評(píng)定量表評(píng)分(dementia rating scale, DRS)方面[6]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：MMSE為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分，ADL為日常生活能力量表評(píng)分，DRS為癡呆評(píng)定量表評(píng)分，HAMA為漢密爾頓焦慮量表評(píng)分，HAMD為漢密頓抑郁量表評(píng)分

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，確診為阿爾茨海默癥患者；②排除其他類(lèi)型癡呆癥；③按時(shí)服用喹硫平等藥物的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者不符合國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)中關(guān)于阿爾茨海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病情較為嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)藥物控制；③患者家屬具有精神病史，無(wú)法自主進(jìn)行溝通；④病歷資料缺失者。

1.2 方法 比較兩組患者在治療前和治療后MMSE、ADL、HAMD、HAMA、DRS評(píng)分結(jié)果并采集fMRI 數(shù)據(jù)，分析兩組患者治療前后的靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)的變化。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后，康復(fù)中心指導(dǎo)人員對(duì)患者除進(jìn)行常規(guī)的診治流程外，予以藥物治療[喹硫平(蘇州第壹制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030742)治療，初始劑量為12.5 mg/d，7 d內(nèi)逐漸增至25 mg/d]，藥物治療過(guò)程中一旦患者出現(xiàn)危急情況，立即進(jìn)行處理，以最大程度上保證患者的安全。患者出院前指導(dǎo)其家屬學(xué)習(xí)家庭干預(yù)知識(shí)，保證患者在出院后有一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境。干預(yù)治療3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用音樂(lè)干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)地點(diǎn)為醫(yī)院康復(fù)室，具體內(nèi)容如下：①在患者入院之前，干預(yù)人員可與家屬進(jìn)行溝通，了解患者發(fā)病前的音樂(lè)喜好，如 英語(yǔ)歌曲、粵語(yǔ)歌曲、純音樂(lè)、民謠等，所有內(nèi)容記錄在案，并根據(jù)患者的音樂(lè)愛(ài)好進(jìn)行分組干預(yù)。②患者入院后，每日分上下午進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)，時(shí)間各為30 min，所有音樂(lè)小組成員均需參加。在干預(yù)期間，需對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察，當(dāng)患者所在小組的音樂(lè)喜好與其本人不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。③在音樂(lè)干預(yù)過(guò)程中，有關(guān)人員可根據(jù)不同的音樂(lè)主題進(jìn)行思維、認(rèn)知等方面的訓(xùn)練。在播放音樂(lè)前介紹歌曲作曲人、作詞人、演唱者、歌曲名稱(chēng)，待音樂(lè)播放完后提問(wèn)老人有關(guān)歌曲的信息，以此來(lái)鍛煉患者的理解力、語(yǔ)言表達(dá)力、注意力、記憶力等。待歌曲結(jié)束之后，可讓患者進(jìn)行隨意的溝通，表達(dá)自己聽(tīng)過(guò)歌曲之后的心情及感受，從而促進(jìn)患者各類(lèi)感官及能力的恢復(fù)。干預(yù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者各量表評(píng)分和靜息態(tài)功能磁共振技術(shù)(resting-state functional magnetic resonance, RS-fMRI，fMRI)數(shù)據(jù)局部功能連接密度(LFCD)情況：①采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(simple mental state examination scale，MMSE)[6]，測(cè)量?jī)山M患者智力狀態(tài)，項(xiàng)目為記憶力、注意力、理解力及時(shí)間定向力，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者各項(xiàng)能力越強(qiáng)。②采用ADL量表，測(cè)量?jī)山M患者日常生活能力，其中ADL評(píng)分量表可分為三級(jí)，第一級(jí)60分以上，提示輕度的功能障礙；第二級(jí)41～60分，提示中度的功能障礙；第三級(jí)≤40分，提示重度功能障礙?；颊咴u(píng)分越高，生活能力越強(qiáng)。③觀察兩組患者HAMD量表和HAMA量表的評(píng)分[6]，其中HAMA評(píng)分總分56分，<7分為無(wú)焦慮；8～13分為可能性焦慮；14～20分為焦慮；≥21分為明顯焦慮。HAMD評(píng)分總分100分，<7分表示不抑郁；8～19分表示可能抑郁；≥20分表示一定抑郁。④觀察兩組患者DRS量表的評(píng)分，總分144分，其中包括注意力(37)、概念形成(39分)、起始和保持(37分)、記憶(25分)、結(jié)構(gòu)(6分)，分值越低，表示患者癡呆癥狀越嚴(yán)重。⑤觀察兩組患者治療前和治療3月后fMRI數(shù)據(jù)采集情況，通過(guò)德國(guó)西門(mén)子公司的3.0T MRI掃描儀進(jìn)行FMRI數(shù)據(jù)采集，選擇梯度回波平面成像方式，其中重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為2 000ms、30 ms，視野為220 mm×220 mm，重建矩陣為64×64，層厚為4 mm，間距為1 mm，反轉(zhuǎn)角為77°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較 觀察組患者干預(yù)后HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，而觀察組患者干預(yù)前后HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分的比較(分)

2.2 兩組患者M(jìn)MSE和ADL評(píng)分比較 觀察組MMSE評(píng)分及ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組治療前后差值顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者DRS評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組DRS總分均低于對(duì)照組，治療前后差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后MMSE和ADL評(píng)分的比較

表4 兩組患者干預(yù)前后DRS評(píng)分的比較(分)

2.4 兩組患者fMRI數(shù)據(jù)結(jié)果分析 對(duì)照組治療前后LFCD無(wú)明顯變化，觀察組治療后與治療前相比LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉(MNI坐標(biāo)：X-11，Y-41，Z 53，像素?cái)?shù)目32，T值4.01，P<0.001)，詳見(jiàn)圖1。

A B C D E

圖1 觀察組治療前后LFCD組內(nèi)的對(duì)比

注：圖A和B為治療前的LECD分布情況，圖C、D、E為治療后的LECD分布情況，LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉。

3 討論

目前對(duì)阿爾茨海默癥的治療多為姑息治療及有效護(hù)理，治療重點(diǎn)集中在延緩發(fā)病，緩解患者病發(fā)癥狀以及減少疾病的復(fù)發(fā)。近年來(lái)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注音樂(lè)在阿爾茨海默癥非藥物治療中的作用，利用音樂(lè)的節(jié)奏、音色等因素夠消除患者不良心境、減輕軀體不適，其輔助治療的作用被較多研究支持[8]。音樂(lè)治療是利用音樂(lè)促進(jìn)患者的學(xué)習(xí)、溝通能力，改善患者記憶、認(rèn)知等心理和生理能力。研究[9]表明，音樂(lè)能夠有效刺激并強(qiáng)化患者的記憶能力，使患者保持良好的認(rèn)知能力。有學(xué)者對(duì)其機(jī)制進(jìn)一步研究[10]表明,音樂(lè)能夠?qū)吘壪到y(tǒng)、杏仁核等情緒中樞產(chǎn)生重要影響，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)臟器官的功能同時(shí)，也能對(duì)體內(nèi)褪黑激素、性激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組HAMA、HAMD、DRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，MMSE及ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，觀察組患者腦部活動(dòng)較對(duì)照組活躍，與易端等[11]的報(bào)道結(jié)果大致相符。提示音樂(lè)訓(xùn)練干預(yù)能改善患者抑郁焦慮情況，促進(jìn)患者大腦活躍?？紤]其原因可能有以下幾點(diǎn)：①后扣帶回是人腦在靜息的狀態(tài)下活動(dòng)最強(qiáng)的腦區(qū)之一，作為邊緣系統(tǒng)的一部分，參與了邊緣環(huán)路的構(gòu)成，與人類(lèi)學(xué)習(xí)、感情及記憶等高級(jí)活動(dòng)相關(guān)[12-13]。因其是邊緣環(huán)路的重要組成部分，包含與情感記憶相關(guān)的神經(jīng)基質(zhì)，并且參與人類(lèi)短期的學(xué)習(xí)記憶過(guò)程。本研究中對(duì)照組治療前后LFCD無(wú)明顯變化，觀察組治療后與治療前相比LFCD較高的腦區(qū)主要涉及左側(cè)楔前葉，其機(jī)制可能與楔前葉是靜息態(tài)默認(rèn)腦網(wǎng)絡(luò)中與其它節(jié)點(diǎn)相聯(lián)系的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，在健康人群的靜息態(tài)默認(rèn)腦網(wǎng)絡(luò)分析中也發(fā)現(xiàn)楔前葉和扣帶回具有較高的代謝率。②阿爾茨海默病病情會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐步加深，患者的生活能力和社會(huì)功能一旦出現(xiàn)損害，其影響是不可逆的。音樂(lè)訓(xùn)練干預(yù)是通過(guò)訓(xùn)練患者的各項(xiàng)能力來(lái)達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的，在入院之前對(duì)患者的音樂(lè)品位及愛(ài)好進(jìn)行收集，從而確定患者的音樂(lè)風(fēng)格[14]。這是一種人性化、個(gè)性化的干預(yù)，通過(guò)熟悉或喜愛(ài)的音樂(lè)風(fēng)格，讓患者放下心理戒備，從而極大地消除了患者抑郁焦慮癥狀，因而觀察組抑郁焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組[15-16]。在患者入院后，每日進(jìn)行兩次音樂(lè)干預(yù)，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)和提問(wèn)題這種方式，鍛煉患者的記憶力、理解力、注意力及時(shí)間定向力，因而觀察組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組[17-19]；在患者的各項(xiàng)基本能力得到鍛煉的同時(shí)，日常生活能力也被提升，因而觀察組ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)?；颊呗?tīng)完音樂(lè)之后，可與病友之間相互溝通聽(tīng)完的感受，鍛煉了患者在概念形成、起始、保持、記憶及結(jié)構(gòu)方面的能力，有利于消除癡呆癥狀，因而觀察組DRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[20-21]。

綜上所述，阿爾茨海默病患者在接受音樂(lè)干預(yù)后，fMRI檢查結(jié)果中顯示其腦部活動(dòng)增強(qiáng)，并能有效改善患者抑郁焦慮情況，是一種有效的干預(yù)方式，值得推廣。