劉增霞 呂 靜 崔 淼

模擬教學(xué)是為學(xué)習(xí)者進(jìn)入復(fù)雜的臨床實(shí)踐做好準(zhǔn)備的一種教學(xué)策略[1]。在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用模擬的方法，可再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，為學(xué)生提供一個(gè)直觀(guān)的、仿真的、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，從而提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力及操作技能水平[2]。內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生的一門(mén)專(zhuān)業(yè)必修課，內(nèi)容的綜合性和實(shí)踐性較強(qiáng)，是護(hù)理學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護(hù)士的紐帶課程。在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中開(kāi)展高仿真模擬教學(xué)，可鍛煉學(xué)生在真實(shí)情境下綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)處理臨床問(wèn)題的能力，然而目前我國(guó)的高仿真模擬教學(xué)還未形成公認(rèn)的評(píng)價(jià)方法[3]。形成性評(píng)價(jià)是一種學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)方法，可通過(guò)診斷教育方案或計(jì)劃、教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，為正在進(jìn)行的教育活動(dòng)提供反饋，并將評(píng)價(jià)中收集到的信息用于調(diào)整教學(xué)以滿(mǎn)足學(xué)生需求及提高教學(xué)質(zhì)量。相對(duì)于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，形成性評(píng)價(jià)更加注重過(guò)程評(píng)價(jià)，可以不斷獲得學(xué)生學(xué)習(xí)效果的反饋，發(fā)現(xiàn)教師在工作中的不足，有利于促進(jìn)教學(xué)的持續(xù)改進(jìn)和完善[4]。由于我國(guó)的形成性評(píng)價(jià)研究起步較晚，在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用還處在探索階段，而且在認(rèn)識(shí)和方法上還存在很多不足。因此，本研究將基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中，以探討該教學(xué)模式對(duì)護(hù)理本科生自主學(xué)習(xí)能力和評(píng)判性思維能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)護(hù)理本科生60名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象了解本次培訓(xùn)的目的和意義；②愿意參與本次試驗(yàn)并且可以保證培訓(xùn)的時(shí)間；③全日制統(tǒng)招2014級(jí)在校的護(hù)理本科生。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30名，試驗(yàn)組采用基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)模式，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的講授和案例教學(xué)法。試驗(yàn)組30名學(xué)生中，女生27名，男生3名；平均年齡(21.31±1.05)歲，前一學(xué)期期末考試成績(jī)(76.46±12.23)分。對(duì)照組學(xué)生中，女生28名男生，2名；平均年齡(21.48±1.02)歲，前一學(xué)期期末考試成績(jī)(76.67±12.39)分。兩組學(xué)生的年齡(t=1.325,P=0.165),性別構(gòu)成比(χ2=1.327，P=0.215),成績(jī)(t=0.158,P=0.824)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組教學(xué)方法

1.2.1.1 成立基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)研究小組 教學(xué)研究小組由3名教師組成，其中2名為學(xué)校教師，均有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并定期到臨床實(shí)踐。1名教師負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)軟件的編程和控制，1名教師指導(dǎo)學(xué)生模擬臨床場(chǎng)景；另外1名教師為醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教護(hù)士，協(xié)助展現(xiàn)病人心理狀況。

1.2.1.2 制定基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)方案 本次培訓(xùn)內(nèi)容共設(shè)16個(gè)學(xué)時(shí)，持續(xù)6周，教學(xué)內(nèi)容為5個(gè)病例資料分析，這些病例均為臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，高仿真模擬教學(xué)研究小組首先針對(duì)5個(gè)臨床病例進(jìn)行討論，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃對(duì)病例資料進(jìn)行改編，使病例資料內(nèi)容符合診療標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)每次的教學(xué)目標(biāo)，其次根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和病程變化將每個(gè)病例設(shè)計(jì)為3～4個(gè)場(chǎng)景，每個(gè)場(chǎng)景體現(xiàn)不同的教學(xué)目標(biāo)。例如心肌梗死患者的護(hù)理場(chǎng)景1：患者因胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐入院，護(hù)士接待此患者，此情景主要訓(xùn)練學(xué)生的溝通能力及收集資料的能力。場(chǎng)景2：患者在搶救過(guò)程中突然發(fā)生心跳驟停，此情景主要考察學(xué)生的應(yīng)急搶救能力。場(chǎng)景3：患者出院，此場(chǎng)景主要訓(xùn)練學(xué)生如何對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。每個(gè)臨床病例資料在開(kāi)課前1周發(fā)放，試驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)放的教案相同。高仿真模擬教學(xué)課程具體安排見(jiàn)表1。

表1 高仿真模擬教學(xué)課程安排表

1.2.1.3 基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)過(guò)程 第1個(gè)學(xué)時(shí)，授課教師與學(xué)生共同探討制定教學(xué)目標(biāo)，與學(xué)生達(dá)成共識(shí)，使學(xué)生充分認(rèn)可和理解教學(xué)目標(biāo)。從第2個(gè)學(xué)時(shí)開(kāi)始，將試驗(yàn)組30名學(xué)生采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為6個(gè)亞組，每亞組5人，其中3個(gè)亞組為1個(gè)小組。每個(gè)亞組根據(jù)教學(xué)方案設(shè)定的教學(xué)場(chǎng)景，對(duì)病人實(shí)施護(hù)理措施，包括病人入院評(píng)估、體格檢查、制定護(hù)理計(jì)劃、監(jiān)測(cè)病情、配合醫(yī)生搶救、健康教育等內(nèi)容。每個(gè)情景任務(wù)結(jié)束后，各組中每個(gè)亞組分別對(duì)其他兩個(gè)亞組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每位同學(xué)對(duì)自我表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，教師對(duì)每個(gè)亞組和每位同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.1.4 基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)反饋方法 根據(jù)2015年國(guó)際臨床模擬及教學(xué)護(hù)理協(xié)會(huì)發(fā)布的《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議[5]，形成性評(píng)價(jià)持續(xù)滲透于模擬教學(xué)中。本研究使用的反饋方法包括指導(dǎo)、提示、引導(dǎo)和概念圖等。①指導(dǎo)：模擬教學(xué)開(kāi)始前，提前發(fā)放教案，使學(xué)生熟悉患者的病情變化信息和模擬教學(xué)的基本流程，有效發(fā)揮教案的指導(dǎo)作用。同時(shí)，本研究中參與模擬教學(xué)的教師在上課之前均接受相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，在模擬教學(xué)中擔(dān)任引導(dǎo)者，在必要時(shí)給予學(xué)生以引導(dǎo)，使學(xué)生能夠繼續(xù)模擬而不妨礙其獨(dú)立思考的過(guò)程。②提示：是指通過(guò)各種方式提供足夠的信息，使學(xué)生通過(guò)這些信息決定該采取何種措施，從而鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力。例如心肌梗死患者在搶救過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)室顫，鍛煉學(xué)生的觀(guān)察能力及應(yīng)急處理能力。③概念圖：概念圖是一種較為獨(dú)立的護(hù)理教學(xué)方法，能夠很好的鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。本研究中引導(dǎo)學(xué)生在模擬教學(xué)開(kāi)始前通過(guò)概念圖分析案例，模擬教學(xué)結(jié)束后，通過(guò)概念圖進(jìn)行教學(xué)總結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組采用講授和案例教學(xué)法結(jié)合的方式。教師先向?qū)W生講解本次課程的主要知識(shí)點(diǎn)(大約30 min)，之后提供完整病例。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下對(duì)各個(gè)場(chǎng)景以小組形式進(jìn)行討論，最后教師組織學(xué)生進(jìn)行討論、總結(jié)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別采用自主學(xué)習(xí)能力評(píng)定量表及中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表評(píng)定并比較兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及評(píng)判性思維能力。①自主學(xué)習(xí)能力評(píng)定量表：共有60個(gè)條目，包括學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、人際交流5個(gè)維度，每個(gè)維度12個(gè)條目。采用5點(diǎn)量表計(jì)分法，計(jì)為1～5分，總分為60～300分，得分越高說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.97[6]。②中文版評(píng)判性思維能力測(cè)量表：包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟7個(gè)維度，每個(gè)條目采用1～6評(píng)分，量表總分為70～420分，得分越高說(shuō)明評(píng)判性思維能力越強(qiáng)[7]。

2 結(jié)果

2.1 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較 在高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后，試驗(yàn)組和對(duì)照組得分差值進(jìn)行比較，試驗(yàn)組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力總分及學(xué)習(xí)意識(shí)、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際交流得分差值均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較

2.2 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生評(píng)判性思維得分比較 高仿真模擬教學(xué)后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組得分差值進(jìn)行比較，試驗(yàn)組學(xué)生在評(píng)判性思維總分及尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲方面的得分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在評(píng)判思維自信心及認(rèn)知成熟度方面的得分差值與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 模擬教學(xué)前后兩組學(xué)生評(píng)判性思維得分比較

3 討論

3.1 基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

護(hù)理是一個(gè)知識(shí)更新快、需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，自主學(xué)習(xí)能力是護(hù)士所必須具備的核心能力，也是我國(guó)培養(yǎng)適合社會(huì)需求的高素質(zhì)人才的首要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，在基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后，試驗(yàn)組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力總分及學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)及人際交流得分及提高程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。這與柏丁兮等[8]的研究結(jié)果一致表明，基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)可以提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。這可能是因?yàn)樾纬尚栽u(píng)價(jià)與傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)相比，注重對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)和調(diào)整，促使學(xué)生不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，逐漸形成適合學(xué)生自己的學(xué)習(xí)方法，從而提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性。形成性評(píng)價(jià)從學(xué)生的需求出發(fā)，通過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程的反饋，使學(xué)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力。采取模擬教學(xué)的方式，使學(xué)習(xí)更具有趣味性、參與性、實(shí)踐性等優(yōu)點(diǎn)，本研究通過(guò)再現(xiàn)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的救治場(chǎng)景，使學(xué)生以臨床護(hù)士的角色對(duì)病人進(jìn)行整體護(hù)理，培養(yǎng)其臨床思維能力，強(qiáng)化其理論聯(lián)系實(shí)際，綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。更有效的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性。使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的自主性。同時(shí)，高仿真模擬教學(xué)中，始終堅(jiān)持以學(xué)生為主體、學(xué)生為主導(dǎo)的原則，教師在教學(xué)過(guò)程中擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)者和輔助者的作用，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，在課前準(zhǔn)備、課上實(shí)施操作、課后總結(jié)反思等每個(gè)教學(xué)過(guò)程中，都需要學(xué)生自主的根據(jù)自身學(xué)習(xí)需要，借助各種資源查閱資料，選擇適合自己的學(xué)習(xí)策略，通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程，有效的提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[9]。

3.2 基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力

護(hù)理評(píng)判性思維是關(guān)于護(hù)理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷和反思推理過(guò)程。被公認(rèn)為是現(xiàn)代臨床護(hù)士的核心能力之一。本次研究結(jié)果顯示，在基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)后，試驗(yàn)組在評(píng)判性思維總分及尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲得分提高程度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組學(xué)生自信心和認(rèn)知成熟度得分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而本研究中的高仿真模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的授課方式相比，改變了學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)，學(xué)生在實(shí)施每一項(xiàng)操作前，都需要進(jìn)行獨(dú)立思考和判斷，遇到各種問(wèn)題時(shí)，需要學(xué)生自主尋找答案，而不是等待教師的告知[10]。特別是在高仿真模擬教學(xué)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，需要每個(gè)學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和對(duì)其他同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生需要對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行反思，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題并提出解決方案。因此，整個(gè)模擬教學(xué)過(guò)程，是學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的過(guò)程，從而提高了學(xué)生評(píng)判性思維能力。由于是在單一學(xué)期的單門(mén)課程中開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)和高仿真模擬教學(xué)，由于實(shí)施時(shí)間較短，而評(píng)判性思維的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷完善和提高的過(guò)程，因此，在以后的教學(xué)中，需要在不同課程中通過(guò)不同方式的教學(xué)改革提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力。

綜上所述，本研究將基于形成性評(píng)價(jià)的高仿真模擬教學(xué)應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中，可以有效的提高護(hù)理本科生自主學(xué)習(xí)能力和評(píng)判性思維能力，可為高仿真模擬教學(xué)評(píng)價(jià)方法的制定提供參考依據(jù)。