馬 駿 葉茂昌 陳梅梅 周 媛

外傷性露髓前牙為臨床較常見(jiàn)的一種牙外傷，患者可出現(xiàn)劇烈的疼痛、腫脹，嚴(yán)重者還可影響其進(jìn)食和正常日常生活[1]。一次性根管治療術(shù)是目前治療外傷性冠折露髓的有效方法，嚴(yán)格的根管消毒、合格的根管預(yù)備以及嚴(yán)密的根管充填，是根管治療成功的關(guān)鍵[2]。因此根管填充材料對(duì)治療效果具有重要意義。用于一次性根管治療的充填材料較多，目前，臨床常用的一次性根管治療充填材料包括AH Plus糊劑、Vitapex糊劑等,其在臨床應(yīng)用效果得到證實(shí)[3-6]。iRoot SP是一種新型生物陶瓷材料，生物相容性和密封性優(yōu)良，國(guó)外已廣泛應(yīng)用于根部填充和密封，但在國(guó)內(nèi)iRoot SP應(yīng)用較晚，臨床報(bào)道也較少[7]。既往對(duì)這些用于一次性根管治療的充填材料的療效研究多為單材料療效分析，2個(gè)及以上材料臨床療效比較分析鮮有報(bào)道[8]。故本文通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，比較iRoot SP糊劑、AH Plus糊劑、Vitapex糊劑在外傷露髓前牙在一次性根管治療中的應(yīng)用效果，探討iRoot SP糊劑在外傷露髓前牙在一次性根管治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年5月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)口腔醫(yī)學(xué)中心就診的83例(93顆患牙)前牙外傷性露髓患者為研究對(duì)象，其中男性44例，女性39例；年齡30～43歲，平均(37.8±6.0)歲；病程4.1～8.9小時(shí)，平均(6.00±1.70)小時(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性露髓前牙診斷符合牙外傷WHO標(biāo)準(zhǔn)三類即因外傷致累及牙髓的冠折牙[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患牙的根管形態(tài)無(wú)異常，均為單根管，根管通暢，無(wú)明顯根管內(nèi)外吸收，無(wú)明顯根折，牙根均已發(fā)育完成, 根尖無(wú)明顯陰影，無(wú)明顯牙槽骨吸收，患牙未經(jīng)過(guò)牙髓治療；③患者均能按照醫(yī)囑定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頜面部損傷，有昏迷嘔吐者；②伴有全身系統(tǒng)性疾?。虎蹖?duì)本研究涉及的藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；④無(wú)法配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者(93顆患牙)隨機(jī)分為A組28例(31顆)、B組27例(31顆)、C組28例(31顆)3組。3組患者的性別、年齡、病程一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 3組患者均采用一次性根管治療術(shù)進(jìn)行治療(均由同一名醫(yī)師操作完成)。操作：在患牙處行常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉，修整銳利邊緣，開(kāi)髓，去凈牙本質(zhì)領(lǐng)，清除髓腔內(nèi)的全部牙髓，形成通暢的直線型根管通路，然后用10#、15#根管K銼對(duì)根管進(jìn)行探查定位，并用根管測(cè)量?jī)x結(jié)合X線片測(cè)量預(yù)備待填充的根管長(zhǎng)度。使用機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)和乙二胺四乙酸(EDTA)凝膠進(jìn)行根管預(yù)備，每一步操作后均應(yīng)用生理鹽水、雙氧水交替反復(fù)沖洗根管，并用吸潮紙尖干燥根管內(nèi)部。A組患者采用iRoot SP糊劑(加拿大Innovative BioCreamix Inc公司)加熱牙膠用垂直加壓法對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密充填。具體填充方法為：放入蘸取一定量糊劑與根尖區(qū)相適應(yīng)的主牙膠尖，加熱加壓到根尖區(qū)3～5 mm，完成根尖的充填，攜熱器取出大部分牙膠后，垂直加壓器加壓，再用熱牙膠回填槍充填剩余根管，直至距根管口約2 mm 處。常規(guī)磷酸鋅水門汀墊底后使用3M 公司Z350 納米樹脂進(jìn)行充填。B組和C組患者分別應(yīng)用AH Plus糊劑(瑞士Dentsply Maillefer)和Vitapex糊劑(日本森田株式會(huì)社)。B組和C組填充方法與A組相同。3組填充完成后均再次拍攝X線片，確保根管內(nèi)填充材料距離根尖的長(zhǎng)度≤1 mm，填充物均勻致密，無(wú)欠充或超充。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者的治療效果、疼痛程度及急癥反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.1 治療效果 術(shù)后1、6及12個(gè)月通過(guò)觀察患者的臨床癥狀及其患牙X線片評(píng)定3組患者患牙填充效果。治療有效的標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者無(wú)自覺(jué)癥狀，叩診無(wú)觸痛，咀嚼功能恢復(fù)，無(wú)牙周袋形成，X線片結(jié)果示根管充填嚴(yán)密，根尖處骨質(zhì)形態(tài)和結(jié)構(gòu)均正常[10]。計(jì)算外傷性露髓前牙治療有效率。治療有效率=治療有效患牙數(shù)/每組總患牙數(shù)×100%。

1.3.2 VAS評(píng)分 分別在術(shù)后1、3及7天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[11]判定患牙疼痛程度。VAS量表分值區(qū)間為0～10 分， 0 分(無(wú)疼痛感、患者臨床癥狀及不適感均明顯消失)、1～3 分(輕度疼痛，患者僅存在輕微疼痛及不適感)、4～7 分(中度疼痛，患者存在疼痛感及不適感，尚可忍受，但是不需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理)、8～10 分(重度疼痛，患者存在明顯疼痛感及不適感，影響睡眠和食欲，需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理)4個(gè)梯度，分值愈高，疼痛程度越高。

1.3.3 術(shù)后急癥反應(yīng)率 術(shù)后1周，采用Negm標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)定3組患者發(fā)生急癥反應(yīng)疼痛程度。Negm標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級(jí)，其中0級(jí)：無(wú)不適感，無(wú)腫痛，患牙無(wú)叩痛；Ⅰ級(jí)：治療后患牙疼痛不明顯，無(wú)需治療即可自行緩解；Ⅱ級(jí)：填充治療后患牙有咬合痛、叩痛，需采用抗生素緩解，但其根尖無(wú)腫脹；Ⅲ級(jí)：治療后患牙疼痛明顯，不能咬合，且根尖有腫脹，應(yīng)用抗生素不能緩解，需行手術(shù)引流。本研究設(shè)定Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)病例確定為急癥反應(yīng)發(fā)生。急癥反應(yīng)發(fā)生率=(Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療有效率比較 術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月，3組患者治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后12個(gè)月，A組治療有效率80.65%，高于B組51.61%與C組54.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患牙術(shù)后1、6及12個(gè)月治療有效率比較[例(%)]

2.2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 3組患者術(shù)后1、3及7天VAS評(píng)分比較，①總體分析：術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=32.625，P時(shí)間<0.001)；3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.864，P組間<0.001)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與3組之間存在交互效應(yīng)(F交互=24.706，P交互<0.001)；②各組術(shù)后1、3及7天VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；3組患者術(shù)后1天的VAS評(píng)分最高，然后逐漸降低；③術(shù)后1、3及7天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，A組最低(P<0.05)，而B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 3組患者術(shù)后急癥反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后1周，A組患者的術(shù)后急癥反應(yīng)發(fā)生率為3.23%，低于B組25.81%及C組19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后急癥反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

外傷性露髓前牙目前公認(rèn)的治療措施是一次性根管治療，臨床療效已得到眾多研究證實(shí)，但是術(shù)后急癥反應(yīng)發(fā)生率較高是主要缺點(diǎn)。研究[13]證實(shí)，一次性根管治療后急癥反應(yīng)與根管封閉糊劑存在相關(guān)性。因此選擇一種安全、高效的根管封閉糊劑，能降低外傷性露髓前牙一次性根管治療后急癥反應(yīng)的發(fā)生率，顯著提高臨床療效。目前常用的iRoot SP糊劑、AH Plus糊劑、Vitapex糊劑均存在優(yōu)缺點(diǎn)，但是何種根管封閉糊劑最適用于外傷性露髓前牙一次性根管治療存在爭(zhēng)議，因此本研究可為臨床合理選擇根管封閉糊劑提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，三組根管封閉糊劑治療外傷性冠折露髓前牙的1個(gè)月及6個(gè)月治療有效率均無(wú)顯著性的差異(P>0.05)，表明了三種根管封閉糊劑治療外傷性冠折露髓的近期臨床效果是等效的。但A組患牙術(shù)后12個(gè)月的治療有效率較B、C組明顯升高(P>0.05)，這提示iRoot SP糊劑在一次性根管治療外傷性冠折露髓中遠(yuǎn)期療效更佳，這與既往研究結(jié)果一致[8]，推測(cè)原因?yàn)閕Root SP糊劑對(duì)組織刺激性小，生物相容性較好，且與牙本質(zhì)結(jié)合嚴(yán)密，微滲漏控制較好，能有效減輕非特異性反應(yīng)，同時(shí)iRoot SP糊劑也可以通過(guò)誘導(dǎo)牙源性干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)硬組織沉積[14]，同時(shí)增強(qiáng)了根管的抗折性，從而促進(jìn)病變組織的愈合和再生，更好地改善患者口腔的健康狀況。

本研究證實(shí)，一次性根管治療外傷性冠折露髓中使用3種根管封閉糊劑均能改善患者疼痛程度，但是在任一時(shí)間點(diǎn)iRoot SP糊劑減輕疼痛程度是最顯著的(P>0.05)，而AH Plus糊劑與Vitapex糊劑則無(wú)顯著差異(P>0.05)。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后一周急癥反應(yīng)發(fā)生率均低于B、C組，究其原因有可能是iRoot SP糊劑中的硅酸鈣與水分接觸后可生成氫氧化鈣而顯強(qiáng)堿性，pH 值可達(dá)11～12[15]，而有實(shí)驗(yàn)證明，在經(jīng)過(guò)臨床化學(xué)藥物處理和機(jī)械預(yù)備后，糞腸球菌仍能存活并引起根尖周組織的感染，但其在pH 值接近11時(shí)卻無(wú)法生存[16]，同時(shí)，在高pH值環(huán)境中，從牙本質(zhì)中溶解后的游離硅離子可直接殺傷細(xì)菌。又因iRoot SP 是一種親水性很強(qiáng)的材料，可以滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)發(fā)揮作用，因此，高pH 值、活性離子的釋放和強(qiáng)親水性可能是iRoot SP 能長(zhǎng)時(shí)間殺滅糞腸球菌的主要原因，從而起到良好的消炎止痛的作用。

綜上，在一次性根管治療外傷性露髓前牙中應(yīng)用iRoot SP糊劑不僅能有效減輕患者術(shù)后疼痛感，而且遠(yuǎn)期臨床療效更佳，值得在臨床中推廣應(yīng)用。