黃祺

結(jié)核病，一種很多人以為已經(jīng)“被消滅”的傳染性疾病，它真的消失了嗎？

2017年，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，收治住院患者14000余人次，診治門診患者約20萬人次，其中不少是病情復(fù)雜或者危重的病人。所有病人中耐多藥結(jié)核病人，每年就有500多例。

肺結(jié)核是結(jié)核病的主要傳染源，占結(jié)核病90%左右。直到今天，肺結(jié)核還是中國傳染病發(fā)病率排行榜上位列第二的疾病。中國每年新發(fā)肺結(jié)核近90萬人，上海市每年新發(fā)肺結(jié)核6000多人。僅僅是這些數(shù)據(jù)就可以說明，仿佛存在于歷史中的肺結(jié)核，特別是可以威脅人生命的危重肺結(jié)核，依然真實(shí)地存在于我們的身邊。

在上海市肺科醫(yī)院85年歷史中，無論社會發(fā)生怎樣的變化，無論順境還是逆境，醫(yī)護(hù)人員對肺結(jié)核疾病的診治和研究，從未間斷。

今天，上海市肺科醫(yī)院仍然引領(lǐng)著肺結(jié)核學(xué)科的發(fā)展，在耐藥結(jié)核病、難治結(jié)核病的規(guī)范化診療、結(jié)核病的防控上，肺科醫(yī)院在上海乃至全國范圍內(nèi)發(fā)揮著極其重要的作用。在上海市肺科醫(yī)院，對抗肺結(jié)核的戰(zhàn)爭從未“休戰(zhàn)”。

防癆，從上海開始

上海市肺科醫(yī)院，最初就是一家結(jié)核病療養(yǎng)院。她的歷史，與中國預(yù)防和治療結(jié)核病的歷史，緊密地聯(lián)系在一起。

20世紀(jì)30年代，上海結(jié)核病橫行。1933年，浙江巨賈葉澄衷之子葉貽銓（字子衡）慨然捐獻(xiàn)了葉家花園，用于肺病患者療養(yǎng)。為紀(jì)念葉子衡的先父、企業(yè)家葉澄衷，葉家花園更名為“澄衷療養(yǎng)院”，首任院長為顏福慶。

85年的歷程中，上海市肺科醫(yī)院也曾隨著歷史跌宕而沉浮，不過，肺科醫(yī)院在結(jié)核病防治上的工作，卻保留和傳承了下來，并成為全國結(jié)核病防治工作的核心單位。

1979年衛(wèi)生部組織進(jìn)行第一次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，肺科醫(yī)院當(dāng)時的院長汪士，被聘為全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組組長，醫(yī)院承擔(dān)大量工作。

醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心肖和平教授介紹，在這一次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查中，肺科醫(yī)院承擔(dān)了擬訂調(diào)查計劃、實(shí)施方案和細(xì)則、抽樣定點(diǎn)、培訓(xùn)試點(diǎn)等工作，并派專人赴西藏、云南協(xié)助開展流行病學(xué)調(diào)查，組織分片驗(yàn)收，資料匯總，分析總結(jié)，匯編成冊。

剛剛改革開放的中國，衛(wèi)生健康事業(yè)百廢待興。此項工作填補(bǔ)了我國結(jié)核病疫情的空白，為我國開展結(jié)核病防治工作提供了科學(xué)依據(jù)。《1979年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編》出版發(fā)行后，作為第一部全面、科學(xué)地反映全國及各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)核病疫情的文獻(xiàn)資料，榮獲衛(wèi)生部科研成果一等獎。

1984年，上海市政府決定將上海全國結(jié)核病防治研究分中心遷往肺科醫(yī)院，由汪士任名譽(yù)主任，汪鐘賢任分中心主任。中心每年召開南方16個省（直轄市、自治區(qū)）結(jié)核病防治工作會議；參加并組織全國結(jié)核病抽樣調(diào)查；整理、匯總和分析衛(wèi)生部的全國統(tǒng)計報表資料；協(xié)助制定了全國結(jié)核病防治工作規(guī)劃，承擔(dān)了全國結(jié)核病防治骨干的培訓(xùn)任務(wù)；印發(fā)結(jié)核病防治研究成果簡報等。1991年8月20日由衛(wèi)生部防疫司下文將分中心更名為上?！靶l(wèi)生部結(jié)核病控制分中心”，依然負(fù)責(zé)南方16個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）結(jié)核病防治工作組織的技術(shù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。結(jié)核科還是“中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會”及“中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會結(jié)核病防治分會”等國家級結(jié)核專業(yè)團(tuán)體和“上海市醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)?？品謺眲?chuàng)建單位和主任委員單位，是上海市重中之重臨床重點(diǎn)學(xué)科。

收治疑難病人最多

1989年以前，肺科醫(yī)院曾數(shù)次更名，但主要的工作仍然圍繞著結(jié)核病的防治。當(dāng)時醫(yī)院收治了大量的結(jié)核病病人，在硬件條件還很簡陋的情況下，醫(yī)護(hù)人員冒著被傳染的風(fēng)險，承擔(dān)著這項關(guān)系民眾健康水平的重要工作。

醫(yī)院不僅是收治病人的重要單位，還是結(jié)核病防治專業(yè)培訓(xùn)基地。上世紀(jì)六十年代初，上海市肺科醫(yī)院被衛(wèi)生部指定為肺科進(jìn)修基地之一，受衛(wèi)生部委托舉辦肺科進(jìn)修醫(yī)師班六期，并舉辦了結(jié)核病防治骨干班、防治管理班、化療班、檢驗(yàn)班多期，學(xué)員遍及全國。僅解放后到1983年，上海市肺科醫(yī)院培訓(xùn)和接受進(jìn)修人員達(dá)兩千余人，培養(yǎng)了一大批結(jié)核病診治的專業(yè)人才。

1978年，中國開始在全國開展兒童計劃免疫工作，隨著卡介苗接種的普及，以及營養(yǎng)水平提高、衛(wèi)生條件改善，特別是異煙肼和利福平兩種有效藥物的出現(xiàn)，肺結(jié)核逐漸從感染率、發(fā)病率和死亡率最高的排位向下移動，肺結(jié)核等同于絕癥的時代終于結(jié)束了。

近年來，中國疾病譜發(fā)生改變，公眾對癌癥、心血管疾病越來越重視，肺結(jié)核逐漸淡出人們的視野，很多人甚至以為，肺結(jié)核已經(jīng)“被消滅”了。

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科主任沙巍告訴《新民周刊》，肺結(jié)核流行是世界共同的公共衛(wèi)生難題。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結(jié)核病報告》顯示，盡管結(jié)核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2017年，全球仍約有1000萬例新發(fā)病例，160萬人致死，中國結(jié)核病疫情在全球各國的排位中再度回到第二位。

世界范圍內(nèi)，1990年代艾滋病的流行，使得艾滋病合并肺結(jié)核患者逐漸增多。同時，結(jié)核菌也偷偷地進(jìn)化，出現(xiàn)了對異煙肼和利福平耐藥的細(xì)菌。這個階段，美國等西方國家出現(xiàn)了結(jié)核病的復(fù)燃和耐藥結(jié)核病的小范圍暴發(fā)流行。1993年，世界衛(wèi)生組織宣布：結(jié)核病卷土重來。

改革開放后，隨著流動人口的增加，中國也迎來了結(jié)核病的反彈和耐藥結(jié)核病的流行。進(jìn)城務(wù)工人員和其他的流動人口，成為結(jié)核病患病的重要群體。在城市里，人群集中的學(xué)校、寫字樓，也是結(jié)核病流行容易暴發(fā)的地方，過去的幾十年中，國內(nèi)大城市里小規(guī)模的流行暴發(fā)時有發(fā)生。

雖然目前結(jié)核病的治療方案已相當(dāng)成熟，大多數(shù)肺結(jié)核可以被治愈。但是，耐藥肺結(jié)核開始露出其猙獰面目，給結(jié)核病的控制帶來了巨大的挑戰(zhàn)。耐藥結(jié)核病有多可怕？肖和平教授說，目前耐多藥結(jié)核病，兩個病人里只能治好一個；廣泛耐藥結(jié)核病，三個病人里只能治好一個。

上海市肺科醫(yī)院，是上海市收治肺結(jié)核病人最多的醫(yī)院。70%以上的患者來自全國各地，其中不少是反復(fù)治療無效，轉(zhuǎn)而到上海求醫(yī)的重癥結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者。

由肺科醫(yī)院牽頭制定的耐藥結(jié)核病規(guī)范中明確規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核病人，必須通過專家組的會診討論，才能確定診斷結(jié)果和治療方案。在上海，這個權(quán)威的專家組，就主要由上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科專家組成。從2011年1月1日開始，每個月，上海市肺科醫(yī)院都會舉行一次專家組討論會，全市各區(qū)縣將疑似耐多藥結(jié)核病患者資料送交會議上充分討論、分析，專家們達(dá)成共識后給出一個診斷結(jié)果和治療方案。

如此規(guī)范地診療耐多藥結(jié)核病的流程，上海的做法走在了全國前列，成為全國耐藥結(jié)核病診療最為規(guī)范的地區(qū)。

結(jié)核病局部的流行和耐藥結(jié)核菌的出現(xiàn)，使得結(jié)核科擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任越來越大。

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，大家稱為“3號樓”的病房大樓，就是專門收治結(jié)核病患者的結(jié)核科大樓。一共6層病房的大樓，擁有200多張病床和上海市結(jié)核?。ǚ危┲攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，是國內(nèi)最具規(guī)模的融臨床與基礎(chǔ)研究為一體結(jié)核病專科機(jī)構(gòu)。

世界衛(wèi)生組織在結(jié)核病防控上的目標(biāo)是：2035年終止結(jié)核病的流行。作為結(jié)核病患者人數(shù)龐大的中國，結(jié)核病防治的任務(wù)，依然艱巨。沙巍介紹，結(jié)核病是一種傳染性疾病，結(jié)核科醫(yī)生需要作出更多的努力，承擔(dān)更大的風(fēng)險。由她領(lǐng)銜的45名醫(yī)生組成的專業(yè)團(tuán)隊早已將防治結(jié)核病作為他們的使命。

創(chuàng)新方案，引領(lǐng)全國結(jié)核病規(guī)范診療

為了應(yīng)對結(jié)核病防治新的形勢，上海市肺科醫(yī)院擔(dān)當(dāng)起了制定結(jié)核病診療規(guī)范、創(chuàng)新治療方法的重任。

2012年，上海市醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)專科分會重建，2015年中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會結(jié)核病防治分會創(chuàng)建。這些學(xué)術(shù)團(tuán)體的建立和活躍，都離不開上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病科的倡導(dǎo)和組織。新千年后，匯聚全國專家教授智慧的《耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的意見（試行）》、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009年）》、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015年）》等相繼在這里出爐。

在全國耐藥結(jié)核病的診療規(guī)范的制定工作中，上海市肺科醫(yī)院也是全國的核心單位?！拔覀儬款^舉辦了多次耐藥結(jié)核病診療規(guī)范的研討，形成了專家共識，這些共識最后落實(shí)在指南中，并發(fā)表在重要的學(xué)術(shù)雜志上，也為全世界的同行，提供了中國經(jīng)驗(yàn)。”肖和平教授說。

上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，還是國內(nèi)最早開展結(jié)核病臨床研究的單位。

2004年，上海市結(jié)核病（肺）重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室成立，是國內(nèi)最早組建的省部級結(jié)核病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。該實(shí)驗(yàn)室依托于上海市肺科醫(yī)院，圍繞肺結(jié)核預(yù)防和診治開展基礎(chǔ)和臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。實(shí)驗(yàn)室立足上海、面向全國，充分利用上海市肺科醫(yī)院的臨床優(yōu)勢，開展結(jié)核病診治的應(yīng)用基礎(chǔ)研究，目標(biāo)是為結(jié)核病的快速診斷和有效治療提供新方法、新技術(shù)和新思路，為預(yù)防和控制結(jié)核病的流行與傳播提供有效措施。

2018年10月，上海市結(jié)核?。ǚ危┲攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任戈寶學(xué)教授團(tuán)隊，在Nature Communications雜志在線發(fā)表重要科研論文。這項研究由同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院戈寶學(xué)教授領(lǐng)銜完成，科研成果為少有科研突破的世界結(jié)核病學(xué)界帶來了新的聲音?！爸袊?個人中就有1人感染結(jié)核菌，但只有十分之一的人會發(fā)病。為什么有些人對結(jié)核菌易感？這個調(diào)查就是為了找出結(jié)核菌的易感基因，為今后的結(jié)核病精準(zhǔn)治療打下基礎(chǔ)。” 劉海鵬博士介紹說。

研究首次報道了TGM6和ESRRB兩個新的結(jié)核病易感基因，為結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制研究和個體化診療提供新的靶點(diǎn)和理論支持。該項目獲得國家重點(diǎn)研發(fā)計劃項目、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項目、基金委重大研究計劃項目、上海市重中之重臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項目等資助。

近幾年，結(jié)核科在臨床研究上收獲了不少成果，很多已經(jīng)應(yīng)用到臨床診療上，為結(jié)核病患者提供了更加精準(zhǔn)的診斷和治療方案。

傳統(tǒng)的復(fù)治肺結(jié)核化療療程是8個月，肖和平教授團(tuán)隊研究的復(fù)治肺結(jié)核5個月短程化療方案，治療成功率超過80%，是國際上采用短程化療方案獲得的最好治療效果。2012年，這一來自上海的方案被世界衛(wèi)生組織（WHO）采納，成為國際公認(rèn)的復(fù)治肺結(jié)核化療方案。

今年，結(jié)核科學(xué)術(shù)論文《首次復(fù)治肺結(jié)核患者短程化療新方案的臨床研究》，入選“2018年度中華醫(yī)學(xué)百篇優(yōu)秀論文”。

結(jié)核病領(lǐng)域中的另一難點(diǎn)是非結(jié)核分枝桿菌病，其耐藥程度和治療困難度絲毫不亞于耐多藥結(jié)核病。早在上世紀(jì)末，針對國內(nèi)發(fā)生的一起非結(jié)核分枝桿菌院內(nèi)感染事件，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科就領(lǐng)銜起草了《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》。肖和平教授介紹，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科牽頭制定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》，是中國第一個非結(jié)核分枝桿菌病診療指南。

過去，非結(jié)核分枝桿菌病很難診斷。“有兩成多的患者被誤診，大多數(shù)都被當(dāng)做結(jié)核病來治療，但常用的結(jié)核病治療方案對這種細(xì)菌基本無效。”因此，制定非結(jié)核分枝桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，就成了結(jié)核病診療領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急?！斗墙Y(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》的制定和推廣，為全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)非核分枝桿菌病的診斷和治療，提供了具有操作性的指南，為患者的治療帶來了希望。

因?yàn)樵谠\療、臨床科研、規(guī)范制定等方面明顯的優(yōu)勢，如今，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，不僅僅是一個收治病人的機(jī)構(gòu)，更是結(jié)核病診斷和治療的學(xué)術(shù)平臺。這里，更是全國結(jié)核病醫(yī)生的搖籃，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了大批專科人才。