周亞男，宋金起，許長(zhǎng)理，趙 醒，徐 輝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

1 臨床資料

患者男性，41歲，農(nóng)民，主因右側(cè)腰腹疼痛6年入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹疼痛，疼痛可耐受，間歇發(fā)作，無(wú)放射性疼痛，無(wú)肉眼血尿。?？撇轶w：無(wú)陽(yáng)性體征。彩超檢查：右腎上極實(shí)質(zhì)部探及4.4cm×3.5cm的中強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界尚清，其內(nèi)探及少量血流信號(hào)。CT：右腎體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀稍高密度影，密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化和囊狀低密度灶，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)持續(xù)明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，大小約5.6cm×3.7cm。X線、彩超及CT等影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷：右腎惡性腫瘤。全麻下行11肋間切口右腎部分切除術(shù)。

術(shù)后病理：右腎大體可見(jiàn)一約5.0cm×3.0cm×4.5cm大小腫物，結(jié)節(jié)狀，帶部分包膜，切面灰紅兼灰黃色。光鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞成腺管狀、巢狀、乳頭狀排列，被薄壁血管分割，細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清晰，胞漿富含脂質(zhì)、糖元而淡染呈空泡狀，核大小不等或多核而深染，圓形，位于邊緣或中央，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)砂礫體(圖1)。免疫組化結(jié)果：CK（灶性+）、CD117（-）、CK7（-）、CD10（灶性+）、Vimentin（部分+）、P504s（+）、34βE12（-）、E-cad（+）（圖2）、HMB45（-）、CK20（灶性+）。病理診斷：右腎Xp11.2易位相關(guān)性腎細(xì)胞癌，未累及腎周圍脂肪。目前患者已痊愈出院，處于密切隨訪中。

圖1 腫瘤細(xì)胞成乳頭狀排列并可見(jiàn)砂礫體（×40）

圖2 Xp11.2易位相關(guān)性腎癌病理E-cad（+）（×20）

2 討論

WHO在2004年泌尿系統(tǒng)和男性生殖腫瘤中，首次將Xp11.2易位相關(guān)性腎癌新增為獨(dú)立的腎癌亞型之一，其X染色體1區(qū)1帶2亞帶上的TFE3基因發(fā)生斷裂，與其它基因發(fā)生易位形成新的融合基因[1]。新的融合基因中，TFE3基因表達(dá)增加，不受調(diào)控，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖。Xp11.2易位相關(guān)性腎癌發(fā)病率較低，多見(jiàn)于兒童及年輕人，可能與患者兒童期接受化療有關(guān)[2]，約占兒童腎癌的1/3[3]，女性多于男性。本例男性患者，40歲，否認(rèn)化療史和放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)明顯誘因發(fā)病。

Xp11.2易位相關(guān)性腎癌臨床表現(xiàn)與普通型腎癌一致，僅依靠臨床表現(xiàn)鑒別比較困難，臨床癥狀可有肉眼血尿、腹部包塊、腰痛等單一癥狀，也可出現(xiàn)泌尿系感染及腎癌三聯(lián)征，尿隱血檢查常陽(yáng)性[4]。Xp11.2易位相關(guān)性腎癌較其它類型腎癌侵襲性高，患者發(fā)現(xiàn)腎癌時(shí)常已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。本例患者僅有右側(cè)腰腹部疼痛的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)并無(wú)淋巴結(jié)和其它臟器轉(zhuǎn)移。

Xp11.2易位相關(guān)性腎癌CT平掃體密度不均勻，多見(jiàn)稍高密度或高密度，少數(shù)呈現(xiàn)低密度，部分病例可見(jiàn)囊性壞死或點(diǎn)狀鈣化。鈣化改變可能由于瘤體內(nèi)出血含鐵血黃素沉積造成，此特點(diǎn)區(qū)別于腎透明細(xì)胞癌、乳突狀細(xì)胞癌[5]。本例患者CT檢查腫物包膜完整，密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀稍高密度影，并可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化和囊狀低密度灶，具有Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的典型CT表現(xiàn)。

Xp11.2易位相關(guān)性腎癌病理特點(diǎn)：腫瘤肉眼觀與其它腎癌無(wú)明顯區(qū)別，切面多呈黃褐色、灰黃色，部分可見(jiàn)出血、壞死、鈣化，可見(jiàn)完整包膜；鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀、腺泡狀、乳頭狀和假乳頭狀排列，常見(jiàn)透亮細(xì)胞或嗜酸性顆粒細(xì)胞，細(xì)胞胞漿豐富，胞質(zhì)可見(jiàn)透亮、淡染、紅染，核圓、核仁居中，部分可見(jiàn)砂礫體[6]。本例患者病理檢查可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈腺泡狀、巢狀、乳頭狀排列，核圓位于邊緣或中央，可見(jiàn)砂礫體，與既往文獻(xiàn)基本符合。

關(guān)于尚未出現(xiàn)淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的治療方式，仍以外科手術(shù)切除為首選方案，但手術(shù)切除治療可能會(huì)造成不同程度的并發(fā)癥，如出血、感染、腎周損傷、腎功能不全，甚至器官衰竭等，而常規(guī)免疫治療、放療、化療等輔助治療對(duì)Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的效果并不理想[7]。Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的預(yù)后較差，與年齡有關(guān)，且與融合基因的種類有關(guān)[8]。本例患者已行腎部分切除術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，切緣無(wú)癌殘留，癌組織未累及腎周圍脂肪，術(shù)后未進(jìn)行放化療及免疫治療，現(xiàn)正密切觀察預(yù)后情況。

目前，對(duì)于Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的認(rèn)識(shí)尚不全面。該病發(fā)病率較低，臨床癥狀不典型，影像學(xué)檢查診斷的難度較大，主要依靠病理和免疫組化結(jié)果確診，因此，誤診率較高，且對(duì)于該病的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。采用免疫組化法檢測(cè)TFE3蛋白的表達(dá)是診斷Xp11.2易位相關(guān)性腎癌簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的方法。隨著醫(yī)療檢查技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的認(rèn)識(shí)將逐漸加強(qiáng)，從而有助于該病的診斷和治療；同時(shí)，新型靶向藥物的研究開(kāi)發(fā)與臨床應(yīng)用，Xp11.2易位相關(guān)性腎癌的診療方案將會(huì)逐漸完善。