陳利華，顧海燕

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

室內(nèi)辦公環(huán)境下長期久坐會(huì)導(dǎo)致軀體出現(xiàn)一定的功能障礙，尤其頸椎承受著顱腦的重力作用，使其會(huì)出現(xiàn)一定的勞損，這大大增加了頸椎病的發(fā)生概率[1]。對(duì)于嚴(yán)重的頸椎病患者而言，目前采取的保守治療手段為頸椎牽引治療，該項(xiàng)治療方法能有效緩解被壓迫的脊髓、血管以及神經(jīng)，從而使頸部得以有效緩解[2-3]。傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)模式更多地乃是注重護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的有效輸出，而忽視了預(yù)見性及計(jì)劃性的重要性，這將導(dǎo)致護(hù)理成效差強(qiáng)人意，也無法有效改善患者的軀體癥狀[4]。所以，基于此有學(xué)者從管理學(xué)的視角層面出發(fā)，提出了基于“戴明循環(huán)”為基礎(chǔ)的護(hù)理策略，又稱之為PDCA管理方案，4個(gè)字母分別代表著計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理。該項(xiàng)護(hù)理方案充分考慮到干預(yù)舉措的科學(xué)性及合理性，對(duì)患者的照護(hù)全程進(jìn)行妥善管理，盡可能地將患者住院全程中可能存在的問題考慮周全，從而達(dá)到最佳的防控成效[5]。但是，目前尚未有研究將“戴明循環(huán)”模式應(yīng)用于頸椎牽引患者的護(hù)理干預(yù)中，故仍缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐。筆者擬設(shè)計(jì)隨機(jī)、對(duì)照的科研方案，旨在進(jìn)一步剖析“戴明循環(huán)”模式應(yīng)用于頸椎牽引患者所產(chǎn)生的臨床效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年8月—2016年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45例頸椎牽引患者作為研究對(duì)象，設(shè)為對(duì)照組；選取于2016年8月—2017年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的47例頸椎牽引患者作為研究對(duì)象，設(shè)為研究組。所有患者均經(jīng)前屈旋頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)，再結(jié)合其癥狀體征，確診為頸椎病。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者未伴發(fā)心臟、肝臟及腎臟等重要實(shí)質(zhì)性臟器；不存在言語交流異常；來院治療前未服用疼痛藥物，或治療前雖服用過鎮(zhèn)痛藥物，但時(shí)間超過3 d；未伴有自身免疫系統(tǒng)疾??；對(duì)本次研究內(nèi)容知悉并簽訂同意書。2組在年齡、性別、文化層次、發(fā)病時(shí)間及疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 本組患者實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)。由責(zé)任護(hù)士為患者提供良好及舒適的病室環(huán)境；根據(jù)患者所表現(xiàn)出的軀體不適予以癥狀管理；在用藥管理方面，應(yīng)告知患者具體藥物的藥理機(jī)制以及可能存在的不良反應(yīng)；以常規(guī)的心理安撫手段，指導(dǎo)患者宣泄內(nèi)心焦慮與惶恐，使其從容地面對(duì)診療；以言語表述的方式向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的知識(shí)體系，使其對(duì)疾病有大體的認(rèn)知了解。

表1 2組患者基線數(shù)據(jù)比較

1.2.2研究組 本組患者在對(duì)照組傳統(tǒng)干預(yù)基礎(chǔ)上引入“戴明循環(huán)”模式開展干預(yù)。

1.2.2.1成立干預(yù)小組 小組組成由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，共包含3名組員，其中1名為主管護(hù)師，另外2名為護(hù)士。由責(zé)任護(hù)士召開座談的方式介紹“戴明循環(huán)”模式的具體干預(yù)流程。培訓(xùn)時(shí)長為8 h，待培訓(xùn)結(jié)束后，要求對(duì)所有組員進(jìn)行理論及技能考試，只有雙向均通過后，方可步入下一階段的具體措施實(shí)施過程。根據(jù)各組員多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及具體的臨床實(shí)踐，提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，從中篩選出具體的條目進(jìn)行全方位整合，成為護(hù)理程序干預(yù)表，見表2。該工作流程表經(jīng)過兩輪專家審核及提出改進(jìn)建議后完成，最終確定好表格的各項(xiàng)目協(xié)調(diào)系數(shù)達(dá)0.83。

1.2.2.2“戴明循環(huán)”模式 A.計(jì)劃(plan)。該流程環(huán)節(jié)的主要目的乃是明確實(shí)施目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)全方位保證各項(xiàng)臨床護(hù)理舉措流程化及框架化，從而有效地提高護(hù)理質(zhì)量，盡可能地降低患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生概率，使其控制在20%以下。伴隨著各項(xiàng)健康宣教策略以及隨訪模式的深入，計(jì)劃性目標(biāo)乃是使患者在出院后1年的軸性癥狀優(yōu)良率控制在50%，一般率控制在40%，差率則控制在10%以下。患者對(duì)于自身所享受到的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)優(yōu)良率控制在80%左右，使護(hù)理工作中遺漏率控制在20%及以下。B.實(shí)施(do)。各組員根據(jù)制定的工作流程表進(jìn)行嚴(yán)格的癥狀管理，對(duì)于每完成一項(xiàng)任務(wù)均需要在表格中相應(yīng)位置處打上“勾”。C.核查(check)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)每日工作流程表的完成情況進(jìn)行核查，根據(jù)量化考核指標(biāo)及參照的護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面評(píng)估，保證護(hù)理質(zhì)控的有效落實(shí)。之后，再對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以此為依據(jù)再羅列出下一步具體的干預(yù)舉措。D.處理。每周的周三定為護(hù)理晨會(huì)，對(duì)研究組患者的護(hù)理情況進(jìn)行歸納性總結(jié)，由各組員聯(lián)合主治醫(yī)師共同剖析問題溯源，并提出相應(yīng)的整改舉措，同時(shí)在接下來的2周時(shí)間內(nèi)根據(jù)整改意見予以重新驗(yàn)證、檢驗(yàn)，以步入第2個(gè)質(zhì)量控制循環(huán)。

1.3觀察項(xiàng)目 ①記錄2組患者干預(yù)前及干預(yù)后第2周末的生活質(zhì)量情況。患者均接受QOL生活質(zhì)量量表測評(píng)，該量表共囊括4個(gè)維度，分別為抑郁心理狀況、社會(huì)活動(dòng)情況、日常生活能力及生活質(zhì)量總評(píng)分，每個(gè)維度有3個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～4分，故各維度的總分值為3～12分，總分為12～48分。若得分越高，則表明其生活質(zhì)量越佳。②2組患者在出院當(dāng)天接受由Kawaguchi擬定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其頸椎軸性癥狀進(jìn)行評(píng)估，并比較2組發(fā)生率。再對(duì)2組患者進(jìn)行為期2個(gè)月的追蹤隨訪，采用由孫宇[6]編制的軸性癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)重程度的判定。優(yōu)：指頸椎不存在任何痛感，且經(jīng)受涼或勞累后仍無疼痛表現(xiàn)；良：一般經(jīng)勞累后或受涼后，可出現(xiàn)可以忍受的疼痛，但能較快恢復(fù)，且不會(huì)影響后續(xù)的身體活動(dòng)，不需要服用止痛藥物進(jìn)行處理；中：疼痛較為明顯，使軀體活動(dòng)受到一定影響，出現(xiàn)壓痛，服用鎮(zhèn)痛藥物的干預(yù)成效良好；差：疼痛對(duì)軀體活動(dòng)產(chǎn)生明顯影響，服用鎮(zhèn)痛藥物的效果一般或無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后QOL生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前的各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，2組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且研究組患者的抑郁心理狀況、社會(huì)活動(dòng)情況、日常生活能力及生活質(zhì)量總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.22組患者出院后的軸性癥狀發(fā)生情況比較研究組患者出院時(shí)軸性癥狀發(fā)生率為21.9%(9/47)，顯著低于對(duì)照組的41.4%(17/45)(P<0.05)，出院后2個(gè)月軸性癥狀程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 頸椎牽引患者PDCA模式護(hù)理工作流程表

表3 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05。

表4 2組患者出院后2個(gè)月軸性癥狀程度比較 例(%)

3 討 論

頸椎病已成為嚴(yán)重威脅個(gè)體生活質(zhì)量的常見慢性病，由于頸部承接著顱腦及軀干的連接功能，故極易因長期持續(xù)固定于某一姿勢(shì)而使局部肌肉僵硬、頸椎變形而使脊髓或神經(jīng)根受壓，這將會(huì)增加患者的軀體不適感[7]。而長期受到頸部壓痛的困擾，患者內(nèi)心將會(huì)出現(xiàn)惶恐、不安、焦灼等消極情緒，負(fù)面情感會(huì)加重軀體軸性癥狀，并使生活質(zhì)量下降。軸性癥狀是頸椎疾病常見的軀體表現(xiàn)，而頸椎牽引因涉及脊髓層面，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)往往較為復(fù)雜且受到諸多因素的影響，所以，需要對(duì)護(hù)理干預(yù)策略做好全方位的管理以及預(yù)見性計(jì)劃[8-9]。行頸椎牽引患者需要接受一系列的康復(fù)鍛煉，而患者因擔(dān)心局部疼痛或自身動(dòng)作有誤，將會(huì)引發(fā)一系列不良轉(zhuǎn)歸，從而導(dǎo)致其不加以認(rèn)真配合；另外，這類患者通常需要保持某一特殊體位處于較長時(shí)間，故需要佩戴固定的頸部器械以保護(hù)頸部；此外，因?yàn)椴∏榛謴?fù)周期較長，這將給患者整個(gè)家庭帶來沉重的人力及物力負(fù)擔(dān)，從而使患者表現(xiàn)出極為不適的心理感知，而被迫中斷治療。所以，為保證護(hù)理干預(yù)的持續(xù)性，應(yīng)幫助患者的行為、認(rèn)知以及意識(shí)層面展開管理，從而幫助其配合治療及訓(xùn)練，以降低軸性癥狀發(fā)生概率，達(dá)到最佳的治療成效[10-11]。

對(duì)頸椎開展?fàn)恳蛏婕暗慕M織部位較為重要，故會(huì)呈現(xiàn)出高風(fēng)險(xiǎn)性，尤其牽引前后均涉及頸椎內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)受損的風(fēng)險(xiǎn)性，所以，在牽引前后時(shí)間內(nèi)開展護(hù)理顯得尤為關(guān)鍵[12]。戴明循環(huán)模式是一項(xiàng)循環(huán)管理體系，將基本的管理理念應(yīng)用于頸椎牽引患者的護(hù)理全程中，能保證各個(gè)環(huán)節(jié)得以密切相連、銜接緊密，而亦能保證醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)護(hù)理工作均能有的放矢地開展具體的干預(yù)措施。PDCA管理模式囊括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出，PDCA管理模式能有效提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，使患者在診療全程中盡可能享受到貼心的醫(yī)療照護(hù)。首先，通過明確護(hù)理流程目標(biāo)，再擬定具體的工作措施及護(hù)理模式，保證各項(xiàng)流程框架化及程序化，使各項(xiàng)工作得到簡化及標(biāo)準(zhǔn)化，這能有效提高護(hù)理工作成效。伴隨著護(hù)患合作模式的有效推進(jìn)，能從各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，借助護(hù)患合作實(shí)施計(jì)劃與改進(jìn)方案的落實(shí)，能幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的缺陷，并督導(dǎo)護(hù)士自覺學(xué)習(xí)新的理論知識(shí)與新的技能，保證患者的綜合素養(yǎng)得以全面提高，以保證護(hù)理工作的順利推進(jìn)。該項(xiàng)護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)在于能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，保證護(hù)理模式從傳統(tǒng)的對(duì)癥干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)、支持、完善以及強(qiáng)化管理等方面，有效推動(dòng)管理程序的運(yùn)行，不僅能提升護(hù)士自身的積極性與主動(dòng)性，也能使護(hù)理工作質(zhì)量呈現(xiàn)出階梯式上旋。而在這個(gè)循環(huán)模式過程中，常涉及計(jì)劃性階段、實(shí)施性階段、檢查性階段以及處理階段，上述各階段均需做好循環(huán)管理。所以，在開展?fàn)恳?，?yīng)妥善做好心理情感疏導(dǎo)，盡可能減少患者對(duì)牽引所產(chǎn)生的恐懼性心理狀態(tài)，并保證其對(duì)牽引可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有較為清晰的認(rèn)知。牽引后，通過對(duì)患者開展健康宣教以及追蹤隨訪，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)的理論認(rèn)知體系，有效提高自我管理行為，從而保證患者能開展有效的獨(dú)立自我照護(hù)[13-14]。所以，伴隨著患者心態(tài)的改善以及自理行為能力的提高，可有效提高其生活質(zhì)量，故研究組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。研究組患者出院時(shí)的軸性癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而出院后2個(gè)月軸性癥狀嚴(yán)重程度明顯輕于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)頸椎牽引患者引入“戴明循環(huán)”模式，有助于改善其軸性癥狀及提高其生活質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。