殷剛峰

(江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院,江蘇 江陰 214415)

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病，以膽絞痛、右上腹隱痛為主要臨床表現(xiàn)，膽總管結(jié)石是膽囊結(jié)石常見合并癥[1]。目前臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法為膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石以及術(shù)后T管引流，傳統(tǒng)治療方式能夠有效緩解膽管梗阻癥狀，但是單純手術(shù)治療無法清除隱匿部位結(jié)石，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[2]。疏肝利膽湯是傳統(tǒng)中藥方劑，具有化瘀消積、疏肝理氣、利膽排石的作用[3]。為探索疏肝利膽湯用于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果，我院對部分患者進行臨床對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年,上海)》中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者經(jīng)影像學(xué)檢查明確無肝總管下端狹窄，且結(jié)石直徑不超過0.5 cm；③患者符合膽總管切開取石適應(yīng)證；④患者對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重感染性疾?。虎诨颊吆喜⑿?、肺、腎等重要臟器功能衰竭；③患者合并肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石；④患者治療依從性差。

1.2一般資料 選取我院2014年6月—2017年6月收治的96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年患者作為本次研究對象。其中男37例，女59例；年齡60～78(68.4±5.3)歲，將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。對照組中男19例，女29例；年齡(67.9±5.4)歲。觀察組中男18例，女30例；年齡(68.8±5.3)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本次研究已經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3治療方法 所有患者均進行膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)：患者麻醉方式為全身麻醉，患者麻醉后取平臥位，于右側(cè)肋緣下斜切口,逐層進腹，尋找膽囊三角，游離并切斷膽囊動脈。將膽囊進行游離并切除。于膽囊管上下1 cm處切開膽總管，并將膽總管內(nèi)結(jié)石清除。采用膽道鏡進行探查，確定結(jié)石清除后留置T管進行引流。2組患者均進行4周常規(guī)術(shù)后護理，術(shù)后2周夾畢引流管，4周后拔除引流管。對照組患者僅行手術(shù)治療，觀察組患者術(shù)后口服中藥進行輔助治療。中藥方劑：柴胡、枳殼、赤芍、木香、黃芩、雞內(nèi)金、郁金、山楂各10 g，生甘草、熟大黃各8 g，黃連6 g。將上述藥材加1 L水煎至500 mL左右，每日1劑分2次服用，連用4周。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 術(shù)后4周對患者進行復(fù)查，根據(jù)患者治療后臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果評估治療效果。治愈：患者臨床癥狀完全消失，術(shù)后超聲檢查提示無結(jié)石殘余，無膽管擴張；顯效：患者臨床癥狀較術(shù)前明顯減輕但未消失，術(shù)后超聲檢查無結(jié)石殘余，膽管無明顯擴張；有效：患者術(shù)后臨床癥狀有所緩解，術(shù)后超聲檢查有少量結(jié)石殘余，膽管無擴張；無效：患者治療后癥狀較治療前未緩解，膽總管內(nèi)殘余結(jié)石較多。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2肝臟功能 分別于治療前以及術(shù)后4周隨訪時采集患者空腹靜脈血5mL，待血樣凝固后以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清并于-80 ℃保存，采用迪瑞CS-600B全自動生化分析儀對血樣進行肝功能指標(biāo)分析，主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

1.4.3膽汁成分 記錄2組患者T管夾畢前T管引流量；術(shù)中抽取5 mL膽汁進行存樣，術(shù)后4周拔除T管前抽取膽汁5 mL，分別檢測治療前后膽汁中膽汁酸(TBA)、膽固醇(CHO)、TBil、非結(jié)合膽紅素(UCB)、鈣離子(Ca2+)以及磷脂(PL)水平。

1.4.4生活質(zhì)量 分別于治療前及術(shù)后4周采用體力狀況評分(ZPS)及功能狀態(tài)評分(KPS)評估患者生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，2=3.874,P=0.049。

2.2肝功能指標(biāo)比較 2組患者治療前血清ALT、TBil、GGT、AST水平相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組AST、ALT、TBil、GGT水平均較治療前明顯降低(P均<0.05);2組治療后相比，觀察組AST、ALT、TBil、GGT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3膽汁成分比較 觀察組膽汁引流量明顯多于對照組(P<0.05)；2組患者治療前膽汁成分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者TBil、UCB、CHO、Ca2+水平均較治療前明顯降低，TBA、PL較治療前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后觀察組TBil、UCB、CHO、Ca2+水平明顯低于對照組，TBA、PL水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后肝臟功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.4生活質(zhì)量比較 2組患者治療前ZPS、KPS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組ZPS評分均較治療前明顯降低，KPS評分均較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后觀察組ZPS評分明顯低于對照組，KPS評分明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后膽汁成分比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床中常見疾病，主要由于膽汁成分發(fā)生紊亂后出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶引起，膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石是目前臨床中治療此類疾病的主流方式[5]。老年患者由于身體功能較差，機體調(diào)節(jié)能力較弱，單純手術(shù)治療只能暫時緩解梗阻狀況，而且手術(shù)只能清除肉眼可見的結(jié)石，微小結(jié)石殘存如果未能及時清除，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[6]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，膽結(jié)石成因主要為中焦?jié)駸?、情志累傷等，?dǎo)致患者肝失疏泄所致[7]。因此，中醫(yī)學(xué)通常采用疏肝解郁、利膽排石治療此類病癥[8]。疏肝利膽湯主要成分包括柴胡、枳殼、赤芍、木香、黃芩、雞內(nèi)金、郁金、山楂、甘草、大黃、黃連等，其中柴胡、枳殼、木香疏肝理氣，甘草健脾益氣，黃芩清熱利濕，雞內(nèi)金、山楂消石祛積，赤芍、郁金清熱涼血、活血化瘀，大黃、黃連攻積滯、清濕熱。幾種藥物配伍具有疏肝解郁、利膽排石的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，柴胡、黃芪具有抗菌利膽的作用，能夠減輕膽管炎癥反應(yīng)；山楂能夠促進消化酶的分泌，利于肝內(nèi)膽固醇的排出，有助于提高手術(shù)治療效果，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。

膽汁成分改變是膽結(jié)石形成的重要原因，其中UCB、Ca2+的增加與膽結(jié)石的形成具有明顯相關(guān)性[10]，UCB升高后能夠與Ca2+結(jié)合形成不溶性的膽紅素鈣結(jié)晶，形成膽紅素結(jié)石。膽固醇是引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石的主要原因，膽汁中膽固醇飽和后形成結(jié)晶析出，進而形成結(jié)石[11]。此外，膽汁酸、磷脂與膽固醇的比例與膽結(jié)石的形成具有一定聯(lián)系[12]。本研究觀察組患者經(jīng)治療后膽汁中TBil、UCB、CHO、Ca2+水平明顯降低，TBA、PL水平較治療前明顯升高，說明疏肝利膽湯具有調(diào)節(jié)膽汁成分的作用，能夠明顯降低膽汁中UCB、CHO、Ca2+，提高TBA、PL水平，從而抑制結(jié)石的形成。此外，治療后觀察組患者血清AST、ALT、TBil、GGT水平明顯降低，說明疏肝利膽湯能夠起到保肝護肝的作用，有助于調(diào)節(jié)肝臟代謝能力，改善肝功能。此外，觀察組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，說明疏肝利膽湯能夠調(diào)節(jié)改善患者預(yù)后。

綜上所述，疏肝利膽湯能夠調(diào)節(jié)膽汁成分，改善肝臟功能，聯(lián)合膽總管切開取石能夠提高手術(shù)治療效果，提高患者生活質(zhì)量。