文/張海榮

敘事從字面上理解其實(shí)就是描述故事，是人們把經(jīng)驗(yàn)組織成具有現(xiàn)實(shí)意義事件的一種基本方式1。敘事對(duì)個(gè)人經(jīng)歷與感受較為注重，不論是對(duì)敘述者，還是傾聽(tīng)者均可產(chǎn)生相應(yīng)的意義。在護(hù)理行業(yè)剛興起時(shí)，敘事已在護(hù)理領(lǐng)域存在，但在以前很少有對(duì)其的研究，不斷興起的整體護(hù)理觀，讓敘事慢慢成為護(hù)理領(lǐng)域一項(xiàng)熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。整體護(hù)理對(duì)是否滿(mǎn)足患者“身體、心理、社會(huì)、精神”需求較為重視，這說(shuō)明護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的整個(gè)生活狀態(tài)進(jìn)行了解。怎樣對(duì)患者展開(kāi)深入了解，傾聽(tīng)患者，敘事是必經(jīng)之路?；颊邤⑹驴沙浞致?lián)系其過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)，并將4個(gè)層次的需求“身體、心理、社會(huì)、精神”給體現(xiàn)出來(lái)，這是整體護(hù)理的起點(diǎn)?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究敘事護(hù)理方面已發(fā)生了變化，即由關(guān)注層面向干預(yù)層面轉(zhuǎn)移，利用敘事護(hù)理來(lái)將患者的情感體驗(yàn)改善，促進(jìn)護(hù)理工作效率的提高，給予人文關(guān)懷，減少患者痛苦，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。在敘事的理念引入到臨床以后，讓單調(diào)、乏味、枯燥的工作體現(xiàn)或滲透出不一樣的意義，寬慰患者的同時(shí)也成長(zhǎng)我們自己。本文中是一位胃癌術(shù)后發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，再入院的患者，情緒低落、時(shí)刻感到胸悶氣短，已經(jīng)不僅僅是疾病的軀體痛苦，而是內(nèi)心擔(dān)憂(yōu)無(wú)法排解，本文通過(guò)運(yùn)用敘事護(hù)理的理念和技術(shù)，與患者溝通，起到了良好的效果，特以此案例探討敘事護(hù)理在臨床實(shí)踐的特殊意義。

個(gè)案與方法

一般資料

患者王某，女，52歲，公務(wù)員，胃癌術(shù)后2年。50歲發(fā)病，化療兩年，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移?；颊咝愿窬髲?qiáng)，追求完美，住院期間情緒低落，時(shí)常會(huì)感到胸悶、氣短，一提到“醫(yī)院”就唉聲嘆氣。50歲時(shí)，母親因病在醫(yī)院去世，總是認(rèn)為醫(yī)院是留給她痛苦最多的地方。

護(hù)理方法

采用敘事護(hù)理方法中的外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人、治療文件五種方法，護(hù)理人員充分準(zhǔn)備后選擇合適的時(shí)機(jī)與患者溝通。（1）外化：就是給問(wèn)題命名，把問(wèn)題和患者脫離開(kāi)來(lái)，增加患者的掌控感，分為問(wèn)題命名、詢(xún)問(wèn)影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估四個(gè)步驟。（2）解構(gòu)：探索問(wèn)題根源的過(guò)程，探索患者自我認(rèn)同與社會(huì)文化關(guān)系的過(guò)程就是解構(gòu)，就是弄清楚問(wèn)題的來(lái)龍去脈，把已經(jīng)內(nèi)化的概念外化出來(lái)。（3）改寫(xiě)：在認(rèn)同藍(lán)圖和行為藍(lán)圖之間不斷穿梭往來(lái)探索的這個(gè)過(guò)程中，把很久以前、過(guò)去、最近發(fā)生的例外正向事件遷移到現(xiàn)在，將來(lái)，自我認(rèn)同發(fā)生變化，然后發(fā)生改寫(xiě)的行為。（4）外部見(jiàn)證人：去陪伴和見(jiàn)證患者的故事，分別為表達(dá)、意向、共鳴、觸動(dòng)、好奇五個(gè)連續(xù)的步驟，讓患者感受到自己的存在感和價(jià)值感。（5）治療文件：可以使用一些信件、證書(shū)去記錄患者的心理路程。

表1.王某的外化對(duì)話(huà)

護(hù)理過(guò)程

敘說(shuō)故事

王某：我現(xiàn)在就像是個(gè)廢人，每天跟醫(yī)院打交道。本來(lái)病情控制，即將回去工作了，這次又因肺部轉(zhuǎn)移入院，一下子又從頭開(kāi)始治療。我很害怕，覺(jué)得自己完了，以前的親戚朋友都沒(méi)有我生活得幸福，現(xiàn)在我這個(gè)樣子已經(jīng)成為孩子的負(fù)擔(dān)，心里感覺(jué)很難受，本來(lái)想著退休后能幫著照顧孫子，結(jié)果又生病住院了，兒子、兒媳肯定會(huì)對(duì)我不滿(mǎn)意的。

問(wèn)題外化

護(hù)士：你覺(jué)得你現(xiàn)在的這種感受叫什么？

王某：我現(xiàn)在就是“度日如年”，感覺(jué)自己像是又死了一回！

問(wèn)題解構(gòu)

護(hù)士：作為你的管床護(hù)士我能理解你的心情，我聽(tīng)說(shuō)你以前工作的時(shí)候就對(duì)自己要求嚴(yán)格，在單位工作期間多次因工作優(yōu)秀獲得獎(jiǎng)勵(lì)，你性格堅(jiān)強(qiáng)，勇敢，事業(yè)心強(qiáng)。記得我剛從學(xué)校畢業(yè)的時(shí)候什么都不會(huì)，工作、家庭都讓父母操心。所以你身上有很多值得我學(xué)習(xí)的地方。

王某：嗯，那也是給逼出來(lái)的，我以前很厲害的，上學(xué)時(shí)當(dāng)班長(zhǎng)，一直都是。畢業(yè)后，我自己考上了公務(wù)員，職業(yè)生涯一直很順利，以前我憋著股勁兒，我就想等病看好了我能再回去好好工作，所以到處看病，再苦再難我也不怕，可現(xiàn)在又出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移。

護(hù)士：你覺(jué)得在領(lǐng)導(dǎo)和家人的眼里，你是怎樣的人？

王某：我與同事與家人相處和睦，應(yīng)該是有責(zé)任心、有能力的吧。

護(hù)士：你給家人帶來(lái)了什么影響？

王某：通過(guò)我的努力工作給孩子創(chuàng)造了好的生活環(huán)境、學(xué)習(xí)環(huán)境，倆孩子都培養(yǎng)得很好。

護(hù)士：你對(duì)你的家庭有這么大影響呢。

王某：嗯，真的就是這樣的！我本來(lái)想等病好了就能去上班了，可2年了，我還是那個(gè)病怏怏的我！你說(shuō)我怎么這么倒霉？

王某：我就是心氣高，不服輸，上學(xué)時(shí)就這樣，工作的時(shí)候也是這樣。我不希望家人再為我受苦，也想讓去世的媽媽安心，可我現(xiàn)在不愿意見(jiàn)人，所有的成就都沒(méi)有了，我很失?。　?/p>

護(hù)士：不愿見(jiàn)人和那個(gè)“度日如年”一起來(lái)的嗎？

王某：應(yīng)該是，以前工作的時(shí)候朋友多，生活充實(shí)有意義，現(xiàn)在就是過(guò)一天少一天。不過(guò)我挺能堅(jiān)持的，那么多次化療，1次大手術(shù)，我都挺過(guò)來(lái)了，很幸運(yùn)吧！

表2.王某的解構(gòu)對(duì)話(huà)

改寫(xiě)

護(hù)士：“幸運(yùn)”真好！那么痛苦還認(rèn)為幸運(yùn)，真堅(jiān)強(qiáng)！怎么能讓幸運(yùn)更強(qiáng)大？

王某：現(xiàn)在不是我想要的生活，如果我不愿化療，就不能好好活著!

護(hù)士：你認(rèn)為怎樣才算好好活著？

王某：我現(xiàn)在經(jīng)常想到我的家人、我的孫子、我舍不得他們。我認(rèn)為堅(jiān)持治療，就能好好活著，就能過(guò)上我想要的生活！

2.1.4 成分對(duì)比用對(duì)照品溶液的制備 精密稱(chēng)取新綠原酸、綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、木蘭花堿、蘆丁、金絲桃苷、木犀草苷、異綠原酸A、異綠原酸C、黃連堿、表小檗堿、鹽酸藥根堿、鹽酸小檗堿、鹽酸巴馬汀、黃芪甲苷各2 mg，甲醇定容至5 mL，制成質(zhì)量濃度為0.4 g/L的對(duì)照品溶液。

護(hù)士：這是個(gè)慢性病，如果不能治愈你怎么辦？

王某：我知道治不好，但我現(xiàn)在不想放棄，我要再倔強(qiáng)一次。

護(hù)士：你的堅(jiān)強(qiáng)讓我感動(dòng)，你向往以前沒(méi)生病的生活，那時(shí)候的你有什么想跟這兩年的你說(shuō)的嗎？

王某：這兩年雖然受了很多罪，但我挺過(guò)來(lái)了，我是幸運(yùn)的。

護(hù)士：疾病雖然無(wú)情但是它沒(méi)有打敗你對(duì)嗎？

王某：我還是很幸運(yùn)的，有很多病友沒(méi)有挺過(guò)來(lái)！就是我的家人跟著受罪，擔(dān)心，對(duì)他們我很愧疚。

護(hù)士：病情控制后，你會(huì)怎么看待這兩年？

王某：很遺憾！沒(méi)有珍惜生活！如果重來(lái)，我會(huì)重新生活，不管別人怎么想怎么看！

表3.王某的改寫(xiě)對(duì)話(huà)

外部見(jiàn)證人

護(hù)士：很開(kāi)心看到你愿意積極配合治療，要不我們約定從明天開(kāi)始，誰(shuí)來(lái)病房，你都主動(dòng)跟他打招呼，給他一個(gè)微笑，讓他們看到一個(gè)幸運(yùn)的你，怎么樣？

王某：行，我試試。

護(hù)士：你的堅(jiān)強(qiáng)是我應(yīng)該學(xué)習(xí)的，現(xiàn)在我的工作和家庭老有沖突發(fā)生，有時(shí)很煩惱，都想放棄了。

王某：你可別那樣，沒(méi)有什么比健康的生活更重要……

護(hù)士：那我也試試，咱倆約定了。等你出院后我會(huì)經(jīng)常與你聯(lián)系，學(xué)習(xí)你的堅(jiān)強(qiáng)、勇敢。讓我們一起幸福的生活！

表4.王某的外部見(jiàn)證人

結(jié)果

兩天后，她的兒子問(wèn)我：“你用了什么方法？媽媽又回到以前那個(gè)堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀的狀態(tài)了!”從同事口中知道，她積極配合治療還主動(dòng)說(shuō)出自己的感受；從病房室友口中知道，她經(jīng)常參與大家的交流，有時(shí)候還講笑話(huà)。她的微笑溫暖了病友的心，她真正放下以前的焦慮，低落情緒，敞開(kāi)懷抱擁抱生活。一周后她做完手術(shù)，恢復(fù)良好，出院告別時(shí)她滿(mǎn)臉笑容向我們鞠躬致謝。此案例讓我感悟到，我們護(hù)士與患者、與患者家屬的每一次相遇，都是與患者生命的一個(gè)相遇，在這種相遇的過(guò)程中，我們可以構(gòu)建出患者不一樣的生命故事。敘事讓患者受益，讓我們成長(zhǎng)。

討論

臨床中與患者和家屬的互動(dòng)過(guò)程中，有時(shí)候他們所敘述的故事前后不一致，有可能并非是刻意移花接木和張冠李戴，但敘事的方式和內(nèi)容，從某種程度上，映射出人們內(nèi)心的渴望和期待，如果我們能夠去細(xì)細(xì)體味這種差異性敘述背后的渴望和期待，與患者和家屬對(duì)話(huà)的空間就會(huì)被打開(kāi)。本例中王某患上惡性程度高的胃癌，經(jīng)過(guò)多次化療，1次手術(shù)，不幸又肺部轉(zhuǎn)移，心情低落，出現(xiàn)逃離反應(yīng)，態(tài)度淡漠，不愿與人交流，認(rèn)為自己是一個(gè)廢人。通過(guò)敘事護(hù)理的理念和技術(shù)，主動(dòng)進(jìn)入她的生命故事，發(fā)現(xiàn)她生命中的“例外故事”，在現(xiàn)在、過(guò)去、未來(lái)中反復(fù)穿梭，不斷改寫(xiě)她的“認(rèn)知藍(lán)圖”，最終發(fā)生行為的改變。敘事護(hù)理看起來(lái)似乎只是在閑聊，不同的是在這種講故事中，讓患者獲得了生命的力量。本文中的患者經(jīng)歷了母親多次住院直至在醫(yī)院去世，胃癌手術(shù)1次，化療多次，又發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，自述胸悶氣短，情緒低落，是感覺(jué)到生命力量的虛無(wú)，而在敘事中，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)她生命的“例外事件”，改變了認(rèn)知藍(lán)圖，繼而讓她得到了走下去的生命力量。敘事的語(yǔ)言，是一種生命的語(yǔ)言，每個(gè)人生命的語(yǔ)言不一樣，獲得的力量也不一樣。希望此文的敘事護(hù)理個(gè)案能帶給護(hù)理工作者，護(hù)理管理者更多的感悟和啟發(fā)，讓無(wú)助的患者獲得生命的力量，鋪開(kāi)生命的藍(lán)圖。