施國(guó)富 吳春陽(yáng) 施亞明 楊順清

摘? ?要：目的? 探討射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的血漿腦鈉肽變化及其診斷價(jià)值。方法? 收集2015年1月～2018年1月江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的69例無癥狀舒張功能不全患者（ADD）、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFPEF）患者為研究對(duì)象。均行BNP檢測(cè)及超聲心動(dòng)圖檢查，利用受試者工作特征曲線（ROC）分析BNP對(duì)HFPEF的診斷價(jià)值。結(jié)果? 與ADD組患者相比，HFPEF患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、E值較大，Ad值較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的LVEF、LVESD、E/A、DT、IVRT、PVs2、PVd、PVa、PVad，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)性研究結(jié)果顯示，LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、LAV水平與血漿BNP水平呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），LVEF、IVRT與血漿BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的BNP水平分別為（86.6±34.6）pg/ml、（376.6±248.8）pg/ml、（1347±643）pg/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=764.12，P<0.001）。ROC曲線檢驗(yàn)結(jié)果顯示，曲線下面積為0.844，以BNP=131.2 pg/ml為界值，對(duì)HFPEF診斷的敏感性為80.70%，特異性為73.60%。結(jié)論? HFPEF患者血漿BNP水平顯著更高，且BNP水平與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有一定的相關(guān)關(guān)系，對(duì)HFPEF有一定的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞：心力衰竭;腦鈉肽;超聲心動(dòng)圖;受試者工作特征曲線

中圖分類號(hào)：R541.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.013

文章編號(hào)：1006-1959（2018）16-0047-04

Diagnostic Value of Plasma Brain Natriuretic Peptide in Patients with Heart Failure Preserved by Ejection Fraction

SHI Guo-fu，WU Chun-yang，SHI Ya-ming，YANG Shun-qing

（Department of Cardiology，Third People's Hospital of Yancheng，Yancheng 224005，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To investigate the changes of plasma brain natriuretic peptide and its diagnostic value in patients with heart failure by ejection fraction.Methods? From January 2015 to January 2018，69 patients with asymptomatic diastolic dysfunction（ADD） and ejection fraction retention heart failure（HFPEF）were enrolled in the Department of Cardiology，Yancheng Third People's Hospital， Jiangsu province.Both BNP and echocardiography were performed，and the receiver operating characteristic curve（ROC）was used to analyze the diagnostic value of BNP for HFPEF.Results? Compared with ADD group，LVEDD，IVST，LVPWT，LAd，E value of HFPEF patients were higher，and the value of Ad was smaller，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，there were no significant differences in LVEF，LVESD，E/A，DT，IVRT，PVs2，PVd，PVa and PVad between the two groups（P>0.05）.Correlation study showed that LVEDD，IVST，LVPWT，LAd，LAV levels were positively correlated with plasma BNP levels （P<0.05），and LVEF and IVRT were negatively correlated with plasma BNP levels （P<0.05）.The BNP levels of NYHAI I，III，and IV patients were（86.6±34.6）pg/ml， （376.6±248.8）pg/ml，（1347±643）pg/ml，and the difference was statistically significant（F=764.12，P<0.001）.The ROC curve test showed that the area under the curve was 0.844，which was bounded by BNP=131.2pg/ml.The sensitivity to the diagnosis of HFPEF was 80.70% and the specificity was 73.60%.Conclusion? The plasma BNP level of HFPEF patients is significantly higher，and the BNP level has a certain correlation with echocardiographic index，which has certain diagnostic value for HFPEF.

Key words：Heart failure;Brain natriuretic peptide;Echocardiography;Receiver operating characteristic curve

心力衰竭（heart failure）是一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室功能和（或）射血分?jǐn)?shù)能力受損的臨床綜合征[1]。心衰的分類標(biāo)準(zhǔn)多樣，以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為標(biāo)準(zhǔn)，可分為收縮性心力衰竭及舒張性心力衰竭[2]。但隨著研究的深入，研究者逐漸認(rèn)識(shí)到LVEF正?；虮Ａ羟闆r下也可以發(fā)生心衰，這種特殊類型的心衰被稱為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFPEF）[3]。2007年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的心衰指南中更新的了關(guān)于HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)也在2014年的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中，發(fā)布了更適用于我國(guó)患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。但與傳統(tǒng)的心衰診斷相比，HFPEF的診斷更為困難，在不同的研究中心尚存在不同的研究爭(zhēng)論。因此，我們收集了本院HFPEF患者的臨床資料，以期為BNP的早診斷、早治療提供更多依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年1月～2018年1月江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的舒張功能不全的患者69例研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)心力衰竭診治指南》中關(guān)于舒張功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡40～80歲。③臨床資料完整。④超聲心動(dòng)圖由我院超聲科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成。⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的重要臟器功能障礙，如嚴(yán)重哮喘、肺心病、腎功能不全等。②合并有可能影響超聲結(jié)果的心血管疾病，如房顫、心臟瓣膜病、心肌病。根據(jù)臨床體征將患者分為無癥狀舒張功能不全（ADD）組36例、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFPEF）組33例。

1.2資料收集與血漿BNP檢測(cè)? ①基線資料收集：采用自制的量表收集患者基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、有無糖尿病、高血壓、COPD、貧血、體重指數(shù)等。②BNP檢測(cè)：為保證檢測(cè)結(jié)果可靠性，在前1 d，囑患者保持平靜狀態(tài)。檢測(cè)當(dāng)日清晨，在安靜狀態(tài)下，抽取外周靜脈血5 ml，由我院檢驗(yàn)科完成BMP檢測(cè)。BNP正常參考值為<100 pg/ml。

1.3超聲心電圖檢查? 入院后，由我院超聲科（副）主任醫(yī)師完成。囑患者平靜呼吸，采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定患者心臟功能，至少測(cè)量三個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期，取平均值。主要的檢測(cè)指標(biāo)包括：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑LVESD、室間隔厚度IVST、左心室后壁厚度LVPWT、左心房?jī)?nèi)徑LAd、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）、A峰持續(xù)時(shí)間Ad、E峰血流減速時(shí)間DT、等容舒張時(shí)間IVRT、肺靜脈口收縮期血流峰值PVs2、舒張?jiān)缙谘鞣逯礟Vd、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)? 舒張功能嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心室舒張功能正常：1< E/A<2;DT 160～240 ms;IVRT 70～90 ms;二尖瓣Ad ≥PVa間期;PVs2≥PVd。Ⅰ級(jí)：E/A<1.0;DT>240 ms;IVRT>90 ms;PVs2>>PVd;A 間期≥ PVa間期。Ⅱ級(jí)：E/A 1.0～1.5;DT 160～240 ms;IVRT 70～90ms;PVs21.5;DT<160 ms;IVRT<70 ms;PVs2<

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 數(shù)據(jù)分析均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用（x±s）表示，以Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)分析，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料，采用單因素方差分析進(jìn)行多組間比較，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料對(duì)比? 與ADD患者相比，HFPEF患者的年齡大，高血壓、貧血發(fā)生率高，BNP、體重指數(shù)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、但兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、COPD史等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較? ?與ADD組患者相比，HFPEF患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、E值較大，Ad值較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的LVEF、LVESD、E/A、DT、IVRT、PVs2、PVd、PVa、PVad對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3超聲心電圖指標(biāo)與LgBNP相關(guān)性? 相關(guān)性研究結(jié)果顯示，LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、LAV水平與血漿BNP水平呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），LVEF、IVRT與血漿BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見表3。

2.4血漿BNP與心功能NYHA分級(jí)關(guān)系? NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的BNP水平分別為（86.6±34.6）pg/ml、（376.6±248.8）pg/ml、（1347±643）pg/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=764.12，P<0.001）。

2.5漿BNP對(duì)HFPEF的診斷價(jià)值? ?ROC曲線檢驗(yàn)結(jié)果顯示，曲線下面積為0.844，以BNP=131.2 pg/ml為界值，對(duì)HFPEF診斷的敏感性為80.70%，特異性為73.60%，見圖1。

3討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣發(fā)生了巨大變化，以高血壓、動(dòng)脈硬化為代表的心血管疾病發(fā)生率呈顯著的上升趨勢(shì)，心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率也明顯上升[5]。在我國(guó)，心衰的死亡率約為34.3%，且發(fā)病年齡明顯早于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)患者心功能，做出臨床診斷的主要依據(jù)，但許多研究表明，約半數(shù)舒張功能異常的患者并未出現(xiàn)明顯的超聲心動(dòng)圖異常，這對(duì)HFPEF的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

BNP是一種反應(yīng)心臟生理功能的生化指標(biāo)，在機(jī)體容量負(fù)荷增加時(shí)分泌水平顯著提高，壓力后負(fù)荷增加、循環(huán)容量擴(kuò)張、心室充盈壓增加時(shí)促進(jìn)BNP的最有效因素，因此，BNP被廣泛用于心功能損傷的診斷與評(píng)估[6]。在本研究中，與ADD患者相比，HFPEF患者的年齡更大，高血壓、貧血發(fā)生率更高，BNP、體重指數(shù)顯著較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與以往的研究結(jié)果一致[7]。本研究的超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，與ADD組患者相比，HFPEF患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、E值較大，Ad值較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者的LVEF、LVESD、E/A、DT、IVRT、PVs2、PVd、PVa、PVad對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明HFPEF患者存在顯著的心室肌松弛功能障礙，當(dāng)左室舒張末壓力升高，尤其舒張功能不全時(shí)，心肌細(xì)胞的舒張性和順應(yīng)性損傷更為嚴(yán)重。進(jìn)一步行相關(guān)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平與LVEDD、IVST、LVPWT、LAd、LAV呈正相關(guān)關(guān)系，與LVEF、IVRT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這表明，BNP可在一定程度上反應(yīng)患者心臟泵功能，尤其是舒張功能不全的嚴(yán)重程度。

根據(jù)患者心衰嚴(yán)重程度進(jìn)行分層后，比較各亞組BNP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的BNP水平分別為（86.6±34.6）pg/ml、（376.6±248.8）pg/ml、（1347±643）pg/ml，三組之間的BNP水平存在顯著差異。在HFPEF中，血漿 BNP水平也隨心功能惡化程度加重而增高，可準(zhǔn)確反映 HFPEF 的嚴(yán)重程度。 ROC曲線檢驗(yàn)結(jié)果顯示，曲線下面積為0.844，以BNP=131.2 pg/ml為界值，對(duì)HFPEF診斷的敏感性為80.70%，特異性為73.60%。這表明，BNP檢測(cè)對(duì)HFPEF有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，HFPEF患者血漿BNP水平顯著更高，且BNP水平與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有一定的相關(guān)關(guān)系，對(duì)HFPEF有一定的診斷價(jià)值。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來在多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更大樣本量的研究，或能為臨床提供更有說服力的證據(jù)。

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收稿日期：2018-6-13;修回日期：2018-6-25

編輯/李樺