北京西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100192

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境共同作用，以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群,可引起多系統(tǒng)的損害，其中包括心理和精神癥狀的改變[1]。抑郁是臨床常見病癥，主要表現(xiàn)為情緒的持續(xù)性低落，而心理因素會給軀體疾病帶來影響。一方面，糖尿病的不斷進展會加重抑郁癥狀，另一方面，抑郁癥狀導(dǎo)致患者治療的依從性下降，影響療效和預(yù)后。因此在臨床工作中，要對糖尿病患者實施全方位、多角度的評定，必要時進行抗抑郁治療[2]。筆者通過繼承并總結(jié)名老專家的臨床經(jīng)驗，再結(jié)合自己的臨床體會，在降糖藥物和抗抑郁藥物維持不變的情況下，加用腹針治療，可以使血糖和抑郁狀態(tài)均得到很好的改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年8月北京西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病合并抑郁癥的門診患者56例，采用隨機數(shù)字表法隨機均分為對照組和治療組，每組各28例。對照組中男12例，女16例；年齡42～71歲，平均年齡(59.6±4.9)歲；病程3～15年，平均病程(6.2±4.6)年。治療組中男13例，女15例；年齡40～69歲，平均年齡(57.2±7.8)歲；病程5～18年，平均病程(7.5±3.4)年。兩組年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，糖尿病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》[4]，并且同時符合《國際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊》[5]及《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3)中關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗中，2 hPG水平≥11.1 mmol/L。中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴病”，主要表現(xiàn)為口渴多飲，消谷善饑，尿多而甜，消瘦等。

抑郁發(fā)作是指首次發(fā)作和復(fù)發(fā)的抑郁癥。不包括雙相抑郁，患者通常具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀。其他常見癥狀是：集中力和注意的能力降低；自我評價降低；自罪觀念和無價值感；認(rèn)為前途暗淡悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；食欲下降；病程持續(xù)至少2周。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上西醫(yī)，中醫(yī)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓HAMD-24抑郁量表>20分，并且≤35分者；患者自愿接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期和哺乳期的婦女；近一個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾?。粐?yán)重的抑郁癥患者，即漢密爾頓HAMD-24抑郁量表>35分者。

1.4 治療方法 所有患者均維持原降糖治療。格列吡嗪控釋片(淄博萬杰制藥有限公司，批號：1602004，規(guī)格：5 mg×24片)，每天1片，與早餐同服。兩組患者采用藥物和針刺干預(yù)的時間從2017年9月至2018年1月，抗抑郁藥物黛力新(丹麥靈北制藥廠H.LundbeckA/S，生產(chǎn)批號：2560919，規(guī)格：10.5 mg×20片)，早晨及中午各1片。對照組口服格列吡嗪控釋片和黛力新，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用腹針治療。腹針?biāo)≈餮ㄖ饕獮橹须?、下腕、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵，針尖刺入皮膚約25～30 mm，針體與皮膚垂直，以患者有針感為準(zhǔn)，不實施補瀉手法，留針半小時，扎針期間，患者靜臥休息，每周針刺5 d。所用針具為一次性無菌針灸(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，批號為170204，規(guī)格為Φ 0.4 mm×50 mm)。12周為1個療程，兩組均治療1個療程。

1.5 觀察指標(biāo) 漢密爾頓HAMD-24抑郁量表，糖化血紅蛋白(HbA1c)，糖尿病的臨床中醫(yī)癥狀改善情況。

漢密爾頓HAMD-24抑郁程度的減分率評定：減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。痊愈：HAMD<8分或者減分率≥75%；顯效：50%≤減分率<75%；好轉(zhuǎn)：25%≤減分率<50%；無效：減分率<25%。

對于糖尿病患者的糖化血紅蛋白評價，參照《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。顯效：糖化血紅蛋白值降至正常，或下降超過治療期的30%；有效：糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病患者主要臨床癥狀如下：口渴喜飲，多食易饑，小便頻多，夜尿頻多，手足心熱，心煩，胸悶太息，倦怠乏力，氣短懶言，肢體麻木，肢體疼痛等。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則-糖尿病癥狀分級量化表》評價治療效果。顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD-24量表積分比較 治療組治療后的HAMD-24的評分較治療前降低(P<0.05)，減分率與對照組治療后比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD-24量表積分比較 (分，x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后糖化血紅蛋白比較 兩組患者治療前糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后的療效比較，治療組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后糖化血紅蛋白比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況比較 治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

2型糖尿病患者常常需要終身用藥,并進行較為嚴(yán)格的飲食控制，而長期的糖尿病史，可能會帶來一系列的并發(fā)癥。長期的憂慮和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，會給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁[8]。腦血管的損傷和高血糖的反復(fù)發(fā)作，引起腦部器質(zhì)性的損傷，也可引起抑郁癥[9]。抑郁證是一種常見的精神障礙，是情緒持續(xù)性低落為主要特征的精神狀態(tài)。常伴有焦慮、無用感、自殺觀念、意志減退及各種軀體癥狀等[10]。

本次臨床治療的病例均是糖尿病合并抑郁癥，治療需兩種疾病兼顧。降血糖藥物格列吡嗪控釋片屬于第二代磺脲類降血糖藥物，在臨床中比較常用，其主要是通過改善機體胰島素的敏感性，刺激胰腺分泌胰島素達到降血糖的目的[11]。在口服后可快速完全吸收，維持24 h的血藥濃度，每天給藥一次即可，因此，可提高患者治療的依從性。在抗抑郁方面，應(yīng)用的藥物是黛力新，此藥的藥理成分為氟哌噻噸和美利曲辛，前者可以激動多巴胺受體，刺激多巴胺的釋放，后者可以抑制去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取，維持神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而對抗抑郁[11]。治療后，對照組的抑郁量表積分、糖化血紅蛋白和中醫(yī)臨床癥狀積分均得到改善，說明這兩種藥物治療該病效果尚可，而加用腹針的治療組的改善程度更加明顯(P<0.05)。

中醫(yī)學(xué)把此類精神性的疾病稱為“郁證”。最有代表性的是朱丹溪的《丹溪心法·六郁》所載：“氣血生和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。所以，這些精神癥狀又反過來影響到血糖及并發(fā)癥，加重其臨床癥狀。腹針療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過針刺腹部特定的穴位以調(diào)整氣機陰陽，實現(xiàn)人體陰陽的動態(tài)平衡，是治療全身性疾病的一種全新的治療方法[12]。腹針的創(chuàng)始人是薄智云教授，理論的精華是以神闕為調(diào)控系統(tǒng)，指出人之先天，從無形的精氣到胚胎的形成，完全依賴于神闕系統(tǒng)。神闕系統(tǒng)是人體最早的調(diào)控系統(tǒng)，可以向全身輸布?xì)庋?，也可以進行宏觀調(diào)控。薄智云教授認(rèn)為，當(dāng)胚胎還在母體的時候，就是通過神闕向母體汲取營養(yǎng)，然后再通過神闕向全身輸布?xì)庋@些通道在先天就已經(jīng)形成，這就是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。從人體解剖學(xué)來看，腹部是人體的一個重要部位，在腹腔內(nèi)集中了人體許多重要的內(nèi)臟器官，生命活動的許多功能都是在這些重要器官的正常功能下得以運轉(zhuǎn)的。更重要的是，人體還有更為完善的機能調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使人體各器官、各系統(tǒng)可以進行有序的調(diào)節(jié)，使人體對內(nèi)外環(huán)境的變化產(chǎn)生相應(yīng)的反饋。從經(jīng)絡(luò)學(xué)的角度分析，臟腑募穴集中在腹部，通過調(diào)理各臟腑的功能，改善血糖和抑郁狀態(tài)。抑郁的產(chǎn)生歸根結(jié)底是氣機運行不暢。針刺方法中用到了引氣歸元[13]，所謂的引氣歸元是由中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴組成。其中中脘、下脘均屬胃脘，兩穴有理中焦、調(diào)升降的作用，氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本，腎又主先天之元氣。因此，此四穴有“以后天養(yǎng)先天”之意，稱為引氣歸元，有調(diào)脾胃、補肝腎、調(diào)氣血的功能。取雙側(cè)滑肉門、外陵，可以通調(diào)氣血，有輸布全身之妙。郁癥的產(chǎn)生，究其根源就是氣機的不暢。糖尿病和脾胃腎密切相關(guān)。因此，這種針法兼顧到了郁癥和消渴。有學(xué)者認(rèn)為“腹者有生之本，百病皆根于此”，是對腹部在診斷疾病，治療疾病方面的高度概括。現(xiàn)代對于糖尿病的研究表明腸道菌群可能通過炎癥反應(yīng)，抑制腺苷酸活化蛋白激酶影響腸促胰素分泌等途徑參與胰島素抵抗[13]。而腹針療法，最貼近腸道，不僅利用臟腑辨證，調(diào)節(jié)肝脾腎，從而改善血糖和精神狀態(tài)，而且也和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的研究不謀而合，腹部穴位也是可以調(diào)節(jié)腸道菌群的。近幾年，研究表明腸道菌群能夠通過腦腸軸影響機體的應(yīng)激水平和應(yīng)激行為，腦腸軸是腸道和大腦神經(jīng)系統(tǒng)之間的雙向調(diào)節(jié)通路。主要由免疫、代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和迷走神經(jīng)等4條途徑構(gòu)成[14]。這些都為腹針療法提供了科學(xué)依據(jù)。

綜上，腹針結(jié)合西藥在改善糖尿病患者的血糖水平、中醫(yī)臨床癥狀和抑郁表現(xiàn)方面療效明顯，值得臨床推廣。