肖永慶 陳志平 張建軍 杜亮

[摘要] 目的 探析人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用效果。方法 便利選取該院2013年1月—2018年1月收治的75歲以上的老年股骨粗隆間骨折100例，隨機(jī)分為兩組，各50例。采取內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)照組，采取人工股骨頭置換術(shù)治療觀察組。比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間等較對(duì)照組顯著較短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后血紅蛋白（13%）較對(duì)照組（17%）降低較（χ2=1.627 5， P=0.042）；且滿意度（95%）較對(duì)照組（85%）明顯提高（χ2=5.555 6，P=0.018）。觀察組髖關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率90.0%（45/50）較對(duì)照組80.0%（40/50）顯著較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.921 6，P=0.047）。結(jié)論 采用人工股骨頭置換術(shù)治療75歲以上老年股骨粗隆間骨折患者的效果明顯優(yōu)于PFNA內(nèi)固定術(shù)，且前者能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，并加速其病情恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 粗隆間骨折；人工股骨頭置換術(shù)；PFNA內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（b）-0065-03

Clinical Application Effect of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA Internal Fixation for Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

XIAO Yong-qing， CHEN Zhi-ping， ZHANG Jian-jun， DU Liang

Department of Orthopaedics， People's Hospital of Huaying City， Huaying， Sichuan Province， 638600 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of artificial femoral head replacement and PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A total of 100 cases of intertrochanteric femoral fractures aged over 75 years old who were admitted to the hospital between January 2013 and January 2018 were conveniently selected and randomly divided into two groups， 50 cases each. The internal fixation was used to treat the control group and artificial femoral head replacement was used to treat the observation group. Compare the clinical effects of the two groups. Results Compared with the control group， the number of hospitalization days， operation time， and first-time bed rest in the observation group were significantly shorter， and the difference between the two groups was（P<0.05）； the postoperative hemoglobin（13%） was lower than the control group（17%）（χ2= 1.627 5， P=0.042）； and satisfaction （95%） was significantly higher than the control group （85%）（χ2= 5.555 6， P=0.018）. The improvement rate of 90.0% （45/50） in hips in the observation group was significantly higher than that in the control group 80.0% （40/50）， and the difference between the groups was statistically significant （χ2=3.921 6， P=0.047）. Conclusion The use of artificial femoral head replacement for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in patients older than 75 years is significantly better than PFNA internal fixation. The former can significantly improve hip joint function and accelerate the recovery of the disease， which is worthy of application and promotion.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Artificial femoral head replacement； PFNA internal fixation

在臨床上，粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，而近些年由于人口老齡化的逐漸加劇以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，空巢老人明顯增多，股骨粗隆間發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。此類(lèi)患者發(fā)病后，由于其骨折形式多樣，且發(fā)病部位特殊，一旦其未獲得及時(shí)有效的治療，則患者易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙以及骨折愈合不良等，甚至還會(huì)發(fā)生股骨頭壞死，從而對(duì)患者的身心健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[2-3]。而在臨床治療此類(lèi)患者的過(guò)程中，臨床主要采取保守治療和手術(shù)治療，而后者即為臨床首選治療方案[4]。因此該文便利選取該院2013年1月—2018年1月收治的粗隆間骨折患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例，即對(duì)人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療75歲以上老年股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的75歲以上老年股骨粗隆間骨折患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例。該次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均知曉同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折時(shí)間均48 h內(nèi)；均經(jīng)影像學(xué)檢查以及臨床癥狀表現(xiàn)等確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除治療依從性較差者；排除精神疾病、意識(shí)不清者；排除免疫功能異常者；排除嚴(yán)重組織器官功能障礙者[5]。其中，對(duì)照組男性患者28例，女性患者22例，年齡為75～91歲，平均年齡為（81.12±3.47）歲；發(fā)病原因：交通事故傷17例、不慎跌傷28例、其他5例。觀察組男性患者30例，女性患者20例，年齡為76～92歲，平均年齡為（81.53±4.09）歲；發(fā)病原因：交通事故傷16例、不慎跌倒30例、其他4例。兩組基礎(chǔ)臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者入院后，均實(shí)施對(duì)癥治療，麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。采取PFNA內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)照組，首先使用牽引床在C型X光機(jī)下復(fù)位骨折，然后消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端延伸做長(zhǎng)約6.0 cm手術(shù)切口，導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)選擇大粗隆前方斜坡區(qū)，一般位于前中1/3交界處，選用大小合適的髓腔釘，螺旋刀片在C臂透視下控制在股骨頸中下1/3，頂尖距（TAD<20 mm）最后縫合切口。

采取人工股骨頭置換術(shù)治療觀察組，根據(jù)患者骨質(zhì)情況及股骨矩是否完整分別采取以下3種方式置換；①骨質(zhì)條件尚可且股骨矩完整，采用近端生物固定；②骨質(zhì)條件尚可但股骨矩不完整，采用遠(yuǎn)端生物固定；③骨質(zhì)條件較差（不管股骨矩是否完整） 均采用骨水泥固定。該組患者中采用采用近端生物固定11例，采用遠(yuǎn)端生物固定23例，采用骨水泥固定16例。手術(shù)切口選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切皮時(shí)靜脈滴注1.0 g氨甲環(huán)酸，術(shù)中在安置假體前用氨甲環(huán)酸沖洗，常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊。并常規(guī)設(shè)置引流管進(jìn)行引流39例（均為2017年6月以前病例），不放置引流管者11例（均為2017年6月以后病例），最后縫合切口。

術(shù)后處理：2組患者術(shù)后常規(guī)抗凝、預(yù)防感染，術(shù)后第二天常規(guī)復(fù)查DR片；關(guān)節(jié)置換組常規(guī)第2天扶助行器下地部分負(fù)重活動(dòng)；PFNA內(nèi)固定組一般于拆線前后扶助行器下地不負(fù)重活動(dòng)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整者延遲下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組住院、手術(shù)、術(shù)后首次下床等時(shí)間以及髖關(guān)節(jié)功能改善情況（采用Harris評(píng)估量表[6]對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，90分及以上為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、70分以下為差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。χ2檢驗(yàn)用以檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料[n（%）]，t檢驗(yàn)用以檢驗(yàn)計(jì)量資料（x±s），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間等較對(duì)照組顯著較短，術(shù)后血紅蛋白（13%）較對(duì)照組（17%）降低較少，且滿意度（95%）較對(duì)照組（85%）明顯提高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能改善情況對(duì)比

觀察組髖關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率90.0%（45/50）較對(duì)照組80.0%（40/50）顯著較高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床上，導(dǎo)致老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的原因主要為車(chē)禍、跌倒、墜落等。而在治療粗隆間骨折患者的過(guò)程中，其主要的手術(shù)方法為內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。盡管手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生一些醫(yī)源性損傷，但在很大程度上能恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，極大的提高患者傷后生活質(zhì)量。由于高齡患者依從性相對(duì)較差，故我們?cè)谟^察組沒(méi)有采用全髖關(guān)節(jié)置換，而是采用人工股骨頭置換，這樣患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)獲得的活動(dòng)范圍更大，生活更方便（該單位為縣級(jí)醫(yī)療單位，面對(duì)農(nóng)村患者更多，家中廁所多為蹲式而非坐式）。實(shí)施關(guān)節(jié)置換組功能改善情況較差的1例患者原因是出院后下樓跌倒致假體脫位而后來(lái)院在麻醉下手法復(fù)位，然后行患髖外固定支具固定4周并出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成；PFNA內(nèi)固定組3例效果差，該次分析原因是：其中1例因?yàn)楣晒谴致?nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏支撐出現(xiàn)髖內(nèi)翻；1例因頂尖距偏大螺旋刀片退釘（術(shù)后測(cè)量該例患者TAD為23 mm），Baumgaertner教授等[8]認(rèn)為螺釘?shù)拿撀渎逝cTAD成正比，當(dāng)平均TAD值從25 mm降至20 mm時(shí)，螺釘脫落引起的內(nèi)固定失敗率從8%降至0%；1例因螺旋刀片鎖定不良退釘（不太清楚是術(shù)者沒(méi)有鎖緊還是國(guó)產(chǎn)PFNA質(zhì)量原因）。臨床實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，其主要是對(duì)患者骨折部位采用外源性材料（現(xiàn)在常用PFNA）進(jìn)行連接與固定，具有較大的操作難度，且術(shù)后患者易發(fā)生骨折愈合不良、骨折部位感染、松動(dòng)等，且術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，這對(duì)老年人是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)迅速等，術(shù)后可盡早下地活動(dòng)，因而能促使患者預(yù)后效果以及生活質(zhì)量顯著改善。對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施人工股骨頭換術(shù)，最大的優(yōu)點(diǎn)在于能讓患者盡早下地，最大限度恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，明顯提高了患者的幸福指數(shù)及對(duì)院方的滿意度。該文的研究中，觀察組住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間等較對(duì)照組顯著較短，滿意度明顯提升（P<0.05）。觀察組髖關(guān)節(jié)改善優(yōu)良率90.0%（45/50）較對(duì)照組80.0%（40/50）顯著較高（P<0.05）。該研究與相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致，即對(duì)股骨粗隆間骨折患者80例采用PFNA內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組治療有效率90%與對(duì)照組78%相比顯著較高（P<0.05）。因此可以看出，采用人工股骨頭置換術(shù)治療75歲以上老年股骨粗隆間骨折患者具有十分重要的臨床價(jià)值和意義。

綜上所述，采用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者的效果明顯優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，且前者能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，并加速其病情恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2018-05-21）