徐芳芳 鄭麗芳 王亞萍 張偉文

[摘要] 目的 分析神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用。方法 選取我院于2016年6月～2017年6月期間收治的164例AECOPD患者作為本次研究對(duì)象，隨機(jī)將其平均分為研究組82例和對(duì)照組82例。其中，研究組予神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式治療，對(duì)照組予壓力支持通氣模式治療，通過(guò)人機(jī)同步性指標(biāo)比較患者對(duì)人機(jī)同步性及呼吸負(fù)荷的影響，觀察比較兩組AECOPD患者治療后脫機(jī)成功率以及呼吸力學(xué)指標(biāo)的不同。 結(jié)果 研究組AECOPD患者的觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸氣切換延遲時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且呼吸機(jī)通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05）；研究組AECOPD患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)Ppeak、Pplat、Eadi以及WOBp/WOBt顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組AECOPD患者治療后最終脫機(jī)成功率相比無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），但研究組患者的直接脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 NAVA能顯著改善AECOPD患者人機(jī)協(xié)調(diào)性，應(yīng)用NAVA的治療效果較好，利于患者預(yù)后，在AECOPD患者呼吸機(jī)撤離中具有積極應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣；AECOPD患者；呼吸機(jī)撤離；價(jià)值與應(yīng)用；壓力支持通氣

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0097-04

[Abstract] Objective To analyze the use of neuromodulation assisted ventilation in ventilator evacuation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 164 AECOPD patients who were admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were selected as the study subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 82 cases in each group. The study group was treated with neuromodulation assisted ventilation mode， and the control group was treated with pressure support ventilation mode. The effects of patients on man-machine synchronism and respiratory load were compared by using man-machine synchronization index， and the difference of off-line success rate and respiratory mechanics between AECOPD patients in the two groups was observed and compared. Results The trigger delay time and call/inhalation switching delay time of AECOPD patients in the study group were significantly shorter than those of the control group， and the ventilator ventilation frequency was significantly lower than central respiratory frequency（P<0.05）. The respiratory mechanical indexes Ppeak， Pplat， Eadi and WOBp/WOBt of the AECOPD patients in the study group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the final off-line success rate of AECOPD patients in the two groups（P>0.05）， but the success rate of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion NAVA can significantly improve the coordination of AECOPD patients. The therapeutic effect of NAVA was better， which was beneficial to the prognosis of patients， and hadpositive application value in the withdrawal of ventilators in AECOPD patients.

[Key words] Neuromodulation-assisted ventilation； AECOPD patients； Ventilator evacuation； Value and application； Pressure support ventilation

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病[1]。AECOPD為慢性阻塞性肺病的急性加重階段，致殘率和病死率很高，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身疲乏、心情壓抑、呼吸不暢等，短期內(nèi)患者病情會(huì)持續(xù)惡化，胸悶氣短、咳嗽的癥狀會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，醫(yī)生需要改變對(duì)AECOPD患者的常規(guī)用藥，除了影響患者肺功能之外，還會(huì)引起全身性的炎癥反應(yīng)，使病情加重，造成惡性循環(huán)[2]。機(jī)械通氣治療是治療AECOPD患者呼吸衰竭的主要手段，及早的成功撤機(jī)更有利于改善患者的預(yù)后，目前臨床常用的撤機(jī)模式主要以壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV）為主，但是其人機(jī)同步性較低，因此需要一種人機(jī)協(xié)調(diào)、同步性較高的撤機(jī)模式，本文主要分析神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA）在慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2016年6月～2017年6月期間收治的164例AECOPD患者作為本次研究對(duì)象，隨機(jī)將其平均分為研究組82例和對(duì)照組82例，所有患者均被確診為AECOPD。其中研究組中男40例，女42例，年齡21～74歲，平均（47.2±0.3）歲；對(duì)照組中男41例，女41例，年齡19～78歲，平均（48.3±0.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入住重癥監(jiān)護(hù)室病房（ICU），均被確診為AECOPD患者，且患者伴有急性呼吸衰竭、咳痰且痰液濃度較高、持續(xù)發(fā)熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎、心等臟器衰竭患者；②高位截癱者；③意識(shí)不清、神經(jīng)功能紊亂者[3]。兩組患者在年齡、性別、病情癥狀等一般資料方面比較無(wú)明顯差異（P>0.05），均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組AECOPD患者采用壓力支持通氣（PSV）模式進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者先進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，排出氣道分泌物，予以臟器支持、抗感染、保證內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)前經(jīng)鼻留置EAdi導(dǎo)管（15號(hào)，瑞典Maquet公司），監(jiān)測(cè)EAdi信號(hào)，插管完成后，采用Servo-i呼吸機(jī)（瑞典Maquet公司）輔助通氣，PSV的支持程度，以達(dá)到潮氣量（VT）6～8 mL/kg 為標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械通氣模式PSV，按照患者的耐受性逐步降低壓力支持水平，呼吸機(jī)壓力支持6～19 cmH2O，并符合撤機(jī)條件時(shí)進(jìn)行SBT實(shí)驗(yàn)，若SBT實(shí)驗(yàn)失敗，則繼續(xù)PSV通氣模式。通氣60 min后觀察并記錄患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)、人機(jī)同步性指標(biāo)等[4]。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患者采用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）模式進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下：首先予以患者對(duì)照組中相同的常規(guī)治療方式，再對(duì)AECOPD患者予以NAVA通氣模式進(jìn)行支持治療，NAVA 水平的設(shè)置，均以達(dá)到潮氣量（VT）（6～8）mL/kg 為標(biāo)準(zhǔn)逐漸降低NAVA水平，當(dāng)NAVA水平為0.9～2.0 cmH2O/μV時(shí)，并符合撤機(jī)條件的情況下進(jìn)行SBT實(shí)驗(yàn)，若實(shí)驗(yàn)失敗，則繼續(xù)NAVA模式通氣[5]。通氣60 min后觀察并記錄患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)、人機(jī)同步性指標(biāo)等。

1.3觀察指標(biāo)

（1）監(jiān)測(cè)患者呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道峰值壓（Ppeak）、患者呼吸功占總呼吸功的百分比（WOBp/WOBt）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）以及Eadi。（2）檢測(cè)患者觸發(fā)延遲時(shí)間、呼吸機(jī)通氣頻率、中樞呼吸頻率和呼/吸氣切換延遲時(shí)間等人機(jī)同步性指標(biāo)。（3）檢測(cè)兩組患者的脫機(jī)成功率：直接脫機(jī)成功率：患者感覺身體舒適，生理各項(xiàng)指標(biāo)都趨于穩(wěn)定；間接脫機(jī)成功率：脫機(jī)失敗后通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡成功；48 h再插管率。通過(guò)以上指標(biāo)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，相關(guān)人員做好記錄統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者分別應(yīng)用PSV、NAVA模式人機(jī)同步性及負(fù)荷性比較

研究組AECOPD患者的觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸氣切換延遲時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且呼吸機(jī)通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者應(yīng)用PSV、NAVA模式呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

研究組AECOPD患者的Ppeak、Pplat、Eadi以及WOBp/WOBt指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者應(yīng)用PSV、NAVA模式下脫機(jī)成功率比較

兩組AECOPD患者治療后最終脫機(jī)成功率相比無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），但研究組患者的直接脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、全球氣候的變化等，患AECOPD的人群逐漸增加，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[6]。感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的最主要的誘因，因空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致的感染會(huì)加重患者肺功能負(fù)擔(dān)，此外，氣胸、不恰當(dāng)?shù)氖褂每股?、心肺功能不全、呼吸系統(tǒng)性疾病等也會(huì)增加AECOPD的患病率[7]。由于該病的治療期較長(zhǎng)，病情不易得到控制而容易反復(fù)發(fā)作，患者由于病情嚴(yán)重性的主觀認(rèn)識(shí)不夠而產(chǎn)生消極抵觸心理，加劇了患者的肺功能衰退。患者出現(xiàn)呼吸急促、困難、咳嗽、咳痰、胸悶發(fā)熱的癥狀，生活質(zhì)量大大降低，死亡率逐漸升高。經(jīng)過(guò)臨床診斷后，多數(shù)患者會(huì)通過(guò)抗生素、合理氧療、霧化吸入的方式進(jìn)行治療，患者病情加重入住ICU時(shí)，嚴(yán)重情況下通過(guò)呼吸機(jī)幫助患者呼吸，減小患者呼吸負(fù)荷，減少自主呼吸做功，減輕患者呼吸壓力，但患者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生一定的依賴，不利于病情的恢復(fù)[8]。應(yīng)用機(jī)械通氣的治療模式顯著改善了人機(jī)同步性較差的情況，患者呼吸機(jī)撤離后自主呼吸效果較好[9]。

機(jī)械通氣是一種利用機(jī)械裝置來(lái)改變或控制患者自主呼吸的通氣方式，其在呼吸機(jī)的幫助下，有效防止二氧化碳的蓄積，保護(hù)氣道順暢，大大降低因呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致肺功能衰退的發(fā)生率[10]。機(jī)械通氣治療是AECOPD患者生命重要支持手段之一，但由于人機(jī)不協(xié)調(diào)、患者攝入的食物營(yíng)養(yǎng)程度不高、自身心情低落等多種因素加大了患者對(duì)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的依賴，使呼吸機(jī)的撤離較為困難，早日成功撤機(jī)有利于改善患者的預(yù)后，對(duì)于恢復(fù)患者的肺功能有顯著意義[11]。本文為研究神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）模式在AECOPD患者呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用，以采用壓力支持通氣（PSV）模式的患者為對(duì)照組，通過(guò)兩組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)、人機(jī)同步性及負(fù)荷性的比較，分析了兩種通氣模式的應(yīng)用方法以及優(yōu)缺點(diǎn)，研究表明：研究組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，具體表現(xiàn)為：NAVA模式下患者的Ppeak、Pplat、Eadi、WOBp/WOBt指標(biāo)均小于PSV模式下患者的各項(xiàng)指標(biāo)（P<0.05），說(shuō)明神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式有效改善了AECOPD患者呼吸力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，大大降低了患者的自主呼吸難度，并取得了良好療效；PSV模式下AECOPD患者的觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸氣切換延遲時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，且呼吸機(jī)通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05），人機(jī)同步性效果好，提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性，患者的呼吸功能有所增強(qiáng)，呼吸逐漸規(guī)律，且能自主呼吸，對(duì)呼吸機(jī)的依賴性逐漸減??；雖然兩組AECOPD患者治療后脫機(jī)成功率相比無(wú)明顯區(qū)別，但研究組患者的直接脫機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組患者（P<0.05），且48 h再插管率低于對(duì)照組患者，研究組脫機(jī)情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式能提高患者直接脫機(jī)成功率，減輕患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴，改善預(yù)后，提高脫機(jī)成功率[12]。但是其最終脫機(jī)的成功率尚無(wú)明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍然需要進(jìn)一步的研究才能證實(shí)[13]。對(duì)于AECOPD患者的預(yù)后，應(yīng)注意①心理干預(yù)：向患者詳細(xì)耐心的介紹病情的發(fā)展以及飲食、用藥等注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，積極與病魔作斗爭(zhēng)，多與患者溝通交流，增強(qiáng)彼此之間的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛，以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)病情，主動(dòng)配合醫(yī)生治療，早日康復(fù)[14]；②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者的日常飲食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)格外注意飲食的調(diào)整，避免含糖量高的食物；③運(yùn)動(dòng)鍛煉：AECOPD患者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房后，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)，不宜強(qiáng)度過(guò)大，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)。NAVA模式能顯著提高人機(jī)同步性，提高了治療的有效性，降低患者呼吸做功[15]。

綜上所述，NAVA能顯著改善AECOPD患者人機(jī)協(xié)調(diào)性，減少患者呼吸做功，有利于促進(jìn)患者身體的恢復(fù)，減少病痛， AECOPD患者撤離呼吸機(jī)后應(yīng)用NAVA的治療效果較好，利于患者預(yù)后，在AECOPD患者呼吸機(jī)撤離中具有積極應(yīng)用價(jià)值[16-20]。

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（收稿日期：2018-04-10）