戴季林 夏增兵 胡文林 朱建祥

[摘要] 目的 探討跖跗關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中空心螺釘固定對治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況的影響。 方法 選擇跖跗關(guān)節(jié)骨折患者90例進行臨床研究，按照隨機數(shù)字表法將其分為三組，各30例，分別采取背側(cè)鋼板內(nèi)固定、空心螺釘單次貫穿及空心螺釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定治療。分析三組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移，分析比較其生物力學效果、AOFAS評分及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最??；空心螺釘單次貫穿固定組患者骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高；且空心螺釘2次貫穿固定組的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 空心螺釘固定中，特別是空心螺釘單次貫穿固定能夠有效保證踝關(guān)節(jié)暴露充分，融合接觸面積大，而且手術(shù)操作方便，固定效果牢固，是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折病損的有效方法，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞] Lisfranc骨折；Lisfranc中柱損傷；空心螺釘固定；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0068-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of hollow screw fixation on the efficacy and postoperative complications in the operation of tarsometatarsal joint. Methods 90 patients with tarsometatarsal joint fractures were selected for the clinical study. According to the random number table method， they were divided into 3 groups， with 30 cases in each group. Dorsal plate internal fixation， hollow screw single penetration and hollow screw double penetration of joint surface internal fixation were performed. The translational displacement between the second metatarsal base and the displacement during abduction loading in the three groups of patients were analyzed. Its biomechanical effects， AOFAS scores， and postoperative complications were analyzed and compared. Results The axial loading displacement and abduction displacement in the hollow screw single penetration fixation group were the smallest； the time of fracture healing were the shortest and AOFAS scores in the hollow screw single penetration fixation group were the highest among the three groups； in addition， the incidence rate of traumatic arthritis was the highest in hollow screw double penetration fixation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the hollow screw fixation， especially the single penetration of the hollow screw can effectively ensure that the ankle joint is fully exposed and the fusion contact area is large. Moreover， the operation is convenient and the fixation effect is firm. It is an effective method in the treatment of tarsometatarsal joint fractures and is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Lisfranc fractures； Lisfranc center pillar； Hollow screw fixation； Postoperative complications

臨床研究發(fā)現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc）連接前足與中足，并在維持足弓穩(wěn)定性中發(fā)揮重要的生理功能。有學者提出Lisfranc三柱理論，即包含了內(nèi)側(cè)柱，由第1楔骨和第1跖骨基底部構(gòu)成；而中柱是由第2、3跖骨與第2、3跖骨基底部共同組成；此外，外側(cè)柱是指骰骨前面的關(guān)節(jié)及第4、5跖骨基底部。三柱之中的中柱最為關(guān)鍵，中柱中的第2跖骨與第3楔骨形成卯榫狀結(jié)構(gòu)，是掌控整個關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵[1，2]。跖跗關(guān)節(jié)骨折手術(shù)是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的有效方法之一，研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)中柱損傷采用切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療能夠取得較好的臨床療效，目前臨床常見固定物包括克氏針內(nèi)固定、空心螺釘內(nèi)固定及鋼板內(nèi)固定等[3，4]。長期隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，空心螺釘固定跖跗關(guān)節(jié)可獲得良好療效，而使用鋼板內(nèi)固定治療并發(fā)癥較少[5，6]。本文擬通過對跖跗關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中空心螺釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定對治療效果的影響進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月間在我院就診的跖跗關(guān)節(jié)骨折患者90例進行研究，隨機分為三組，每組各30例，手術(shù)內(nèi)固定方法：A組擬行擬行背側(cè)鋼板內(nèi)固定，B組擬行4.0 mm空心螺釘單次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定，C組擬行4.0 mm空心螺釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定。納入標準：符合跖跗關(guān)節(jié)骨折診斷[7]的確診患者，患者能夠配合研究始終。排除標準：不符合跖跗關(guān)節(jié)骨折的患者及不符合手術(shù)指征或拒絕接受手術(shù)固定治療者。研究經(jīng)本院倫理委員會批準后進行。

1.2 方法

納入的研究對象均接受手術(shù)治療，根據(jù)損傷部位和數(shù)量判斷如何進行合理的手術(shù)切口，于第 1、2 跖骨基底間和第 4、5 跖骨基底間，以跖跗關(guān)節(jié)為中心，足背縱行長約 4 cm 直切口，然后逐層分開皮膚及皮下組織，把拇長伸肌腱牽向外側(cè)，手術(shù)操作時注意保護足背部動脈和腓深神經(jīng)。分離暴露損傷累及的跖跗關(guān)節(jié)，去除軟骨碎片和軟組織，將內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)緣與第 1 跖骨對齊，中間楔骨與第 2 跖骨內(nèi)側(cè)緣對齊，進行脫位和骨折復位。其中A組擬行背側(cè)鋼板內(nèi)固定，B組擬行4.0 mm空心螺釘單次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定，C組擬行4.0 mm空心螺釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定。分析各組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移，對比分析不同固定方法的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的情況。使用數(shù)碼相機拍攝離斷后Lisfranc中間柱跖跗關(guān)節(jié)橫斷面，將圖像數(shù)據(jù)導入圖像分析軟件，計算軸向加載時第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移。

1.3 評價標準

分析比較三組的生物力學效果及AOFAS評分。采用 AOFAS評分系統(tǒng)評價療效，分為優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組之間的基本特征分布差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移比較

使用空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最小，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者使用不同固定方式的治療效果及并發(fā)癥情況比較

使用空心螺釘單次貫穿固定組骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高；而空心螺釘2次貫穿固定組的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率最高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。典型病例治療前后X線片見圖1。

3 討論

近年來交通運輸、建筑等行業(yè)的迅速發(fā)展導致跖跗關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病和患病均有所增高，患者對預后的要求隨之升高[7-9]。跖跗關(guān)節(jié)具有獨特的解剖特點，其中，第2、3跖跗關(guān)節(jié)分別構(gòu)成了兩個獨特的“榫頭”結(jié)構(gòu)；2～4跖跗關(guān)節(jié)面呈不規(guī)則的四邊形相互緊密連接，且關(guān)節(jié)額狀面上構(gòu)成獨特的“半圓形拱門”，與第2跖骨基成跖跗關(guān)節(jié)的“中心點”。跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位作為一種發(fā)生率僅次于跟骨骨折的損傷，其發(fā)生機制很復雜。跖跗關(guān)節(jié)作為足部結(jié)構(gòu)、功能的重要組成部分，可以和跟骨構(gòu)成足的橫弓，與跗骨構(gòu)成縱弓；足弓的穩(wěn)定可保持行走穩(wěn)定，因而治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位必須注意恢復足弓的解剖形態(tài)。單純的跖跗關(guān)節(jié)脫位及骨折脫位均屬于Lisfranc損傷的常見表現(xiàn)[10-12]。

以往對跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位進行治療時，大多采取閉合復位石膏外固定的方式，但無法獲得滿意的效果，不利于患者的術(shù)后恢復。本研究選擇跖跗關(guān)節(jié)骨折患者90例進行臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最?。槐?中可見使用空心螺釘固定組患者骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高。表明空心螺釘固定具有相對優(yōu)勢，其原因可能是空心螺釘固定具有更高的生物力學性能，固定可靠且穩(wěn)定性好，能降低固定失效風險[13-15]。同時本研究對并發(fā)癥等情況進行比較結(jié)果提示，空心螺釘2次貫穿關(guān)節(jié)面內(nèi)固定組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其原因可能是Lisfranc軟骨的存在可有效預防該關(guān)節(jié)早期退行性變的發(fā)生；組織學研究亦表明，若沒有關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)局部可承受的壓應(yīng)力大幅減弱，故保護關(guān)節(jié)軟骨面可有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[16-18]。螺釘固定雖然結(jié)構(gòu)剛度強且有加壓作用，但會對關(guān)節(jié)軟骨面造成一定損傷，增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，空心螺釘單次貫穿固定最能有效保證踝關(guān)節(jié)暴露充分，使得融合接觸面積大，手術(shù)操作更為方便，且固定效果牢固，是治療跖跗關(guān)節(jié)骨折的有效方法，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2018-04-03）