阮康明 陳雁華 陳少堅(jiān) 高連云 吳濤華

[摘要] 目的 探討鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定聯(lián)合保護(hù)鎖骨上神經(jīng)治療鎖骨近端骨折療效分析。 方法 對(duì)2015年3月～2017年3月我院收治的16例鎖骨近端骨折行鎖骨上神經(jīng)保護(hù)及鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 16例鎖骨近端骨折患者均獲得隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效。采用Rockwood評(píng)分法對(duì)術(shù)后患肢進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)14例，良1例，優(yōu)良率93%。術(shù)后9例患者未見鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)，7例出現(xiàn)不同程度感覺減退，后期隨訪3例患者殘留輕度麻木癥狀。DASH評(píng)分：（8.1±1.3）分。結(jié)論 鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定聯(lián)合保護(hù)鎖骨上神經(jīng)治療鎖骨近端骨折固定牢靠，貼敷性好，有助于早期功能鍛煉，感覺障礙區(qū)域較少，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨近端骨折；鎖骨上神經(jīng)；鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板；鋼板倒置

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0064-04

[Abstract] Objective To discuss and analyze the effectiveness of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle. Methods Clinical data of 16 patients with fracture of proximal clavicle treated by supraclavicular nerve preservation and distal clavicle anatomic locking plate internal fixation were retrospectively analyzed from March 2015 to March 2017. Results All patients after treatment were followed up， all of them were found bone union with no internal fixation failure. According to Rockwood scoring method， the results were excellent in 14 cases， good in 1 case， the excellent and good rate was 93%. There were no signs of supraclavicular nerve injury in 9 patienets， but 7 patients suffered from varying degrees of hypoesthesia. After the treatment of neurotrophic nerve， 3 patients with mild local lesions symptoms. Disability of Arm Shoulder and Hand score was（8.1±1.3）. Conclusion The method of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle has advantages of stable fixation， with good conformity， early functional exercise， less sensory regional disturbance and definite therapeutic effects.

[Key words] Proximal clavicle fracture； Nervi supraclaviculares； Distal clavicle anatomical locking plate； Plate inversion

鎖骨骨折是臨床較常見的骨折之一，約占所有骨折的2.6%～12.0%[1-2]，以鎖骨中1/3 骨折最常見，占鎖骨骨折的69%～82%，鎖骨中外1/3骨折占鎖骨骨折的21%～28%[3]，鎖骨內(nèi)1/3骨折發(fā)病率極低，占鎖骨骨折的2%～3%[4]。鎖骨近端骨折發(fā)病率低，且目前對(duì)鎖骨近端骨折保守治療的效果不理想。隨著患者對(duì)臨床療效的要求越來(lái)越高，對(duì)于運(yùn)動(dòng)量大或年輕的患者，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折已成為主流方法[5-6]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)不重視鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)后患者常出現(xiàn)患肩、胸外上部皮膚感覺障礙，影響生活及心理質(zhì)量。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板遠(yuǎn)端倒置后形態(tài)與鎖骨近端形態(tài)相近、貼敷性好，固定牢靠。2015年3月～2017年3月，我院采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定聯(lián)合保護(hù)鎖骨上神經(jīng)的方法治療鎖骨近端骨折，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年3月我院收治16例鎖骨近端骨折，其中男11例，女5例，年齡18～51歲，平均36.5歲，右側(cè)9例，左側(cè)7例，均為閉合、新鮮骨折，且均無(wú)鎖骨上神經(jīng)損傷。致傷原因：交通傷6例，摔傷8例，擠壓傷1例，高處墜落傷1例。Throck-morton分型[7]，A型（橫行骨折）4例，B型（斜行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）2例，C型（斜行關(guān)節(jié)外骨折）7例，D型（粉碎性骨折）3例。所有患者均行X線片及CT平掃+三維重建明確診斷，均提示鎖骨近端骨折。16例鎖骨近端骨折患者均采用游離鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用大博穎精公司遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置固定。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，患者取沙灘椅位，肩部適當(dāng)墊高，頭斜向健側(cè)，充分暴露手術(shù)區(qū)域。以骨折端為中心沿骨折方向取切口，長(zhǎng)約8～10 cm。首先切開皮膚及真皮層，將跨過鎖骨表面垂直鎖骨走向的鎖骨上神經(jīng)的2或3個(gè)分支用血管鉗小心鈍性分離（圖1），鎖骨皮神經(jīng)張力以方便放置鋼板為度，有限剝離骨膜（盡量完整保留鎖骨后緣骨膜），充分顯露骨折斷端，復(fù)位良好，C、D型骨折斷端先以克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，必要時(shí)置入1枚拉力螺釘固定。鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置（圖2），直視骨折端復(fù)位良好，鋼板貼敷良好，骨折遠(yuǎn)端以3、4枚鎖定螺釘固定，骨折近端根據(jù)骨折情況以4、5枚鎖定螺釘固定，如近端長(zhǎng)度不足以打入4枚螺釘時(shí)，為增強(qiáng)鋼板固定穩(wěn)定性可跨越胸鎖關(guān)節(jié)并在胸骨柄打入1～2枚鎖定螺釘。胸骨柄打入螺釘時(shí)一定要十分謹(jǐn)慎，由于胸骨柄后方有心臟和血管等重要器官，鉆孔限深和螺釘避免透過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中C臂機(jī)透視示骨折復(fù)位良好，鋼板貼敷良好，螺釘長(zhǎng)短適中后，碘伏、生理鹽水沖洗，器械、紗布清點(diǎn)無(wú)誤后，鎖骨上皮神經(jīng)可吸收線標(biāo)記后逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)美容縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用抗生素1次預(yù)防感染。術(shù)后第1天復(fù)查X線片（圖3），并予前臂胸前懸吊1周，適當(dāng)行患肢功能鍛煉。1周后去除前臂吊帶，循序漸進(jìn)的行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，禁暴力運(yùn)動(dòng)，預(yù)防松釘、斷板、再骨折并發(fā)癥，術(shù)后定期隨訪復(fù)查拍X線片（術(shù)后第1、3、6、9個(gè)月），必要時(shí)行CT平掃，觀察骨折愈合情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用Rockwood評(píng)分法[8]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分可，7分以下為差；以DASH[9-10]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)上肢功能：0～100代表上肢功能完全正常-極度受限，得分越高癥狀越嚴(yán)重；術(shù)后手術(shù)區(qū)皮膚感覺障礙面積：采用網(wǎng)格紙覆蓋在皮膚表面并畫出麻木區(qū)域后再計(jì)算麻木區(qū)域的面積。

2 結(jié)果

本組16例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均14個(gè)月，所有患者均獲得骨性愈合，患肢功能恢復(fù)良好。術(shù)后采用Rockwood評(píng)分，優(yōu)14例，良1例，可1例，優(yōu)良率93%。DASH評(píng)分：（8.1±1.3）分。術(shù)后9例患者未見鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)，7例出現(xiàn)不同程度胸上部皮膚感覺減退（圖4），平均面積為18 cm2，主要以觸覺、溫覺、位置覺為主，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月隨訪仍有3例患者殘留輕度麻木癥狀。典型病例手術(shù)前后X線片、感覺障礙面積、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能見圖3、4。

3 討論

鎖骨近端骨折在臨床上較少見，由于近年來(lái)CT及三維重建檢查的廣泛應(yīng)用，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折比例較以往文獻(xiàn)報(bào)道有所增加，Throckmorton T等[7]進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的9.3%。既往為避免鎖骨近端深面重要的神經(jīng)血管損傷，采用保守治療，但治療效果不理想，后期出現(xiàn)骨折畸形愈合、功能障礙、影響外觀等并發(fā)癥。隨著我國(guó)醫(yī)療水平提高及年輕患者對(duì)功能、外觀的嚴(yán)格要求，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療鎖骨近端骨折主流治療方法，由于臨床上未設(shè)計(jì)專門治療鎖骨近端骨折的內(nèi)固定材料，且目前沒有公認(rèn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定材料及治療方法[11]。臨床上對(duì)鎖骨近端骨折治療方法有克氏針、“8”字鋼絲綁帶、T型鋼板、鎖骨鉤鋼板倒置、重建板、帶線錨釘?shù)?，但均存在諸多不足?？耸厢樄潭◤?qiáng)度差，抗旋轉(zhuǎn)不足，易松動(dòng)而游走髓腔內(nèi)，甚至進(jìn)入胸腔[12]?！?”字鋼絲綁帶很難獲得解剖復(fù)位，且易出現(xiàn)切割斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。T型鋼板固定貼服性及穩(wěn)定性差，常需塑形鋼板，胸鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，術(shù)后早期功能鍛煉，多出現(xiàn)應(yīng)力集中致鋼板斷裂及再骨折。鎖骨鉤鋼板倒置治療鎖骨近端骨折，需行鉤住胸骨柄下緣，易導(dǎo)致內(nèi)部重要血管臟器損傷，且鎖骨鉤鋼板杠桿作用出現(xiàn)應(yīng)力集中，斷板、脫鉤等并發(fā)癥[13]。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是鎖骨骨折中常見一種骨折，臨床上使用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板治療效果確切。但是目前沒有專門設(shè)計(jì)鎖骨近端骨折的內(nèi)固定材料。我們?cè)阪i骨解剖復(fù)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)鎖骨近端與遠(yuǎn)端的解剖存在及其相近的“～”弧度。在此解剖基礎(chǔ)上，我們采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）該系統(tǒng)內(nèi)固定材料遠(yuǎn)端能與鎖骨近端骨面良好的貼敷，術(shù)后基本不影響美觀；（2）遠(yuǎn)端鎖定釘孔密集，有足夠的皮質(zhì)固定，加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，鎖定系統(tǒng)無(wú)需固定雙層皮質(zhì)，避免損傷鄰近鎖骨近端的重要血管臟器；（3）該方法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，避免破壞胸鎖關(guān)節(jié)，降低手術(shù)并發(fā)癥，最大程度的恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)功能。

鎖骨上神經(jīng)來(lái)自頸叢前支的淺支，屬皮神經(jīng)，發(fā)自C3、4神經(jīng)根，支配肩部、胸上部、頸下部的感覺[14]。傳統(tǒng)鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，為了充分暴露術(shù)野及方便骨折復(fù)位，常將其切斷，并認(rèn)為鎖骨上神經(jīng)損傷對(duì)其支配區(qū)域感覺功能及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能影響不大，所以在術(shù)中未予足夠重視。隨著近期國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨上神經(jīng)損傷出現(xiàn)患側(cè)肩、胸外上部皮膚感覺障礙的并發(fā)癥，一定程度的影響了患者的生活、心理質(zhì)量，導(dǎo)致患者對(duì)療效不滿意[15]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)鎖骨上神經(jīng)保護(hù)的研究結(jié)果差異性較大：國(guó)外Christensen TJ等[16]學(xué)者報(bào)道鎖骨上神經(jīng)保護(hù)效果不顯著；而國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的研究結(jié)果顯示其療效較好[17]。本組病例均采用鎖骨上神經(jīng)保護(hù)，取得一定的療效，但仍有7例患者出現(xiàn)不同程度的鎖骨上神經(jīng)損傷，通過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，6個(gè)月后隨訪，仍有3例患者存在鎖骨上神經(jīng)損傷的癥狀。分析其原因，可能與術(shù)中神經(jīng)游離牽拉、神經(jīng)游離不足、術(shù)中電刀熱傳導(dǎo)損傷、神經(jīng)與鋼板摩擦等因素有關(guān)。此次研究樣本量少，且皮膚感覺屬主觀癥狀，故數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)存在一定偏差。

綜上所述，我們應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)保護(hù)治療鎖骨近端骨折，具有固定牢靠，并發(fā)癥少，貼敷性好，有助于早期功能鍛煉，術(shù)后患肢手術(shù)區(qū)域感覺障礙較少的優(yōu)點(diǎn)，可很大程度的提高患者生活及心理質(zhì)量，臨床效果確切，是一種簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。由于我們的樣本量較少，需大樣本資料的檢驗(yàn)及隨訪。

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（收稿日期：2018-07-17）