張麗君, 黨寶齊, 付建國

(江蘇省張家港市第四人民醫(yī)院 1. 護理部; 3. 精神科, 江蘇 張家港, 215600; 2. 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 張家港, 215600)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為易激惹、運動阻滯、睡眠障礙、焦慮及軀體化癥狀等，與其他在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的負面情緒不一樣的是，其與腦卒中引起的腦組織損傷存在生物學(xué)聯(lián)系，是一種生物-心理-社會模式疾病[1]。流行病學(xué)研究[2]表明PSD發(fā)病率較高，在腦卒中后第1年常見，約有30%～60%的患者發(fā)生抑郁。PSD不僅影響患者的生活質(zhì)量，且與疾病預(yù)后、日常生活活動能力及治療依從性相關(guān)。因此，探討PSD發(fā)生的影響因素，參考影響因素合理指導(dǎo)臨床護理工作，是PSD護理的一項重要內(nèi)容。本研究探討分析[3]PSD發(fā)生的相關(guān)因素，旨在盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在抑郁狀態(tài)，指導(dǎo)臨床護理干預(yù)，從而緩解患者抑郁心理，提高治療依從性，促進患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2017年5月醫(yī)院收治的腦卒中患者192例，均符合腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實，均能配合調(diào)查，生命體征平穩(wěn)，無意識障礙，腦卒中前均無精神病史及家族史。排除伴其他腦部病變及周圍神經(jīng)性病變，如腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、帕金森氏病、重癥肌無力、脊髓小腦共濟失調(diào)等；近3個月內(nèi)并發(fā)嚴重心臟疾病、肝腎功能不全及控制不佳的糖尿病等；正在服用可致抑郁的藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組標準： 患者采用漢密爾頓抑郁量表評分(HDRS17)評估患者抑郁癥狀?？偡?7分為無抑郁；7～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；>24分為重度抑郁。存在抑郁癥狀的患者且符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-Ⅳ)軀體疾病所致心境障礙(293.83)的診斷標準即診斷為PSD，按上述評價將患者分為PSD組和非PSD組。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.2.1 一般資料： 采用自行設(shè)計的調(diào)查表，內(nèi)容包括：年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況(有無配偶)、受教育程度、合并慢性病(高血壓/糖尿病/高脂血癥/冠心病等)情況、醫(yī)療負擔、發(fā)病類型等情況。

1.2.2.2 調(diào)查量表： ①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)：NIHSS用于評價神經(jīng)功能缺損嚴重程度具有良好的真實性和可靠性。得分0～5分為輕度神經(jīng)功能缺損，6～13分為中度，14分以上為重度[3]。②日常生活活動評定量表：采用Barthel指數(shù)(BI)，評定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進食、轉(zhuǎn)移、行走、穿衣、上下樓梯及洗澡10個項目。日常生活活動能力分級：>60分為良，表示生活基本自理；41～60分表示有中等程度功能障礙，稍微依賴；<41分為日常生活活動功能有重度損害。③社會支持評定量表(SRSS)：由肖水源于1993年設(shè)計的。該量表有10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對社會支持的利用度(3條)三個維度。SSRS得分值愈高，表示社會支持越好[4]。④A型行為類型問卷測查(TABP)：由張伯源等1987年修訂用于測評行為類型。TABP由3個分量表組成，即TH量表(急躁及時間概念)、CH量表(敵意)、L量表(問卷真實性)，L量表7分以上受檢者剔除本次研究，計算上述量表總分。≥28分為A行為，≤26分為B型行為，27分為M型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PSD發(fā)生情況

192例腦卒中患者中PSD 94(48.96%)例，設(shè)為PSD組，其中輕度抑郁48(25.00%)例，中度抑郁30(15.63%)例；重度抑郁16(8.33%)例。無抑郁98(51.04%)例，設(shè)為非PSD組。

2.2 2組一般資料比較

2組患者在性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、疾病類型方面無顯著差異(P>0.05)。而PSD組患者離異或喪偶比例、無醫(yī)保比例、合并多種慢性病比例及A型行為比例高于非PSD組(P<0.05)，PSD組NIHSS、BI及SRSS評價均比非PSD組差(P<0.05)。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PSD(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)作為因變量，對婚姻狀況、醫(yī)療負擔、合并慢性病、行為類型、NIHSS、BI及SRSS這7個變量分別賦值，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療負擔、行為類型、NIHSS、BI及SRSS與腦卒中患者是否發(fā)生PSD有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PSD發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者PSD發(fā)生率較高，達到48.96%，這與國內(nèi)外多個研究結(jié)果基本一致，多數(shù)研究報道在30%～50%[6]。PSD是腦卒中的常見并發(fā)癥，是一種情緒障礙，表現(xiàn)為悲觀失望、反應(yīng)遲鈍、情緒低落，甚至沮喪、哭泣等。PSD是影響患者神經(jīng)功能及日常生活恢復(fù)的重要因素，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間延長、生活質(zhì)量下降，增加病死率，是臨床康復(fù)和護理工作中需要高度重視的問題。

3.2 PSD與家庭及社會支持的關(guān)系及護理對策

本研究結(jié)果顯示，2組患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明年齡、性別、職業(yè)、受教育程度與PSD的發(fā)生無關(guān)，這與絕大多數(shù)的研究結(jié)果一致。性別方面，國內(nèi)研究結(jié)果多數(shù)認為PSD與性別無關(guān)，但Mazure等[7]研究認為，女性相較于男性更易出現(xiàn)抑郁，女性的日常生活與PSD之間存在顯著關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致。年齡方面，McCarthy等[8]研究顯示，25～54、55～64歲之間的腦卒中后患者的抑郁癥狀得分更高，但無論年齡大小，在腦卒中時有經(jīng)濟、家庭和與健康相關(guān)壓力的人抑郁得分更高。國內(nèi)研究多認為年齡與PSD無關(guān)。本研究因納入患者中青年腦卒中患者樣本量極少，因此在年齡上并未表現(xiàn)出顯著的差異。國內(nèi)黃永光等[9]認為學(xué)歷越低越容易發(fā)生抑郁，這可能與文化程度的不同導(dǎo)致患者對疾病的理解和信心不同所致，而在本研究結(jié)果中未表現(xiàn)出有明顯差異。臨床護理中應(yīng)注意針對不同性別、年齡、受教育程度、職業(yè)的患者采用針對性的心理護理策略，如對女性患者給予更多的情感關(guān)注，對受教育程度低的患者給予更為簡單明了的病情解釋等。

值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，患者的婚姻狀況、醫(yī)療負擔及SRSS評分與PSD的發(fā)生均有明顯的相關(guān)性(P<0.05)，在PSD組中患者離異或喪偶比例較高，無醫(yī)保患者比例更高，患者的SRSS評分更低。Eriksen等[10]研究顯示，在腦卒中的急性期患者中獨自生活的患者抑郁得分更高。張新喬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在急性期患者中經(jīng)濟狀況好的患者較經(jīng)濟狀況差的患者抑郁程度要輕。一項社會心理因素相關(guān)的研究[12]表明，社會支持與PSD密切相關(guān)，社會支持越差，PSD更易發(fā)生，這與本研究結(jié)果一致。這主要是因為社會支持屬于應(yīng)激性生活事件及抑郁之間的中介因素之一，有效的社會支持系統(tǒng)可改善應(yīng)激性生活事件對個體產(chǎn)生的影響，從而有利于患者身心健康，由此可見，無配偶陪伴照顧、無醫(yī)療保障、SRSS評分較低的患者更容易發(fā)生抑郁。

社會支持從性質(zhì)上可以分為客觀支持(即可見的或?qū)嶋H的支持，包括物質(zhì)上的直接援助、社會網(wǎng)絡(luò)、團體關(guān)系的存在和參與)和主觀支持(即情感上的支持，與個體的主觀感受密切相關(guān))。針對上述原因我們對臨床護理的建議總結(jié)如下：①針對醫(yī)療費用支付困難的患者，護士應(yīng)該積極聯(lián)系患者工作單位和街道，幫助家庭困難的患者籌集部分醫(yī)療費用，告知患者各種社會援助、醫(yī)療補助的途徑和申請方法，盡量幫助患者減輕經(jīng)濟負擔，避免患者由于經(jīng)濟負擔過重而促使抑郁的產(chǎn)生和加重。②學(xué)者普遍認為主觀支持較客觀支持更具有意義。護理人員應(yīng)全面收集患者資料，掌握患者家庭及社會關(guān)系，充分調(diào)動家庭和社會的支持力量，多與患者家屬、親友溝通，囑其多關(guān)注患者的情緒變化，愛護和支持患者，指導(dǎo)家屬參與患者的康復(fù)訓(xùn)練，讓患者感受到家庭和社會的溫暖。同時要求陪護者保持良好樂觀的心態(tài)，以免負性情緒的傳播。

本研究結(jié)果還顯示，患者的行為類型與PSD顯著相關(guān)，A型行為類型的患者更容易發(fā)生抑郁，這與Shima等[13]、籍玉紅等[14]研究結(jié)果一致。心理學(xué)研究表明，行為類型為A型的患者心理狀態(tài)處于持續(xù)性、高強度的應(yīng)激狀態(tài)，對大腦皮質(zhì)功能有明顯影響，且通過植物神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等中介產(chǎn)生大量的不良情緒反應(yīng)，這種情緒狀態(tài)可加重腦卒中后心理反應(yīng)，使突觸間隙5-羥色胺水平下降，并阻礙去甲腎上腺素神經(jīng)元的通道，最終導(dǎo)致抑郁出現(xiàn)。這提示在臨床護理中可使用TABP量表增加對PSD患者行為類型的調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)這類患者的性格和行為特征，針對性地給予心理指導(dǎo)。

3.3 PSD與神經(jīng)功能缺損程度及生活自理能力的關(guān)系及護理對策

本研究結(jié)果顯示，PSD與NIHSS、BI有關(guān)，神經(jīng)功能缺損程度越重的患者越容易出現(xiàn)抑郁癥狀，這可能與神經(jīng)功能缺損嚴重的患者具有嚴重的活動受限、交流與表達障礙、自理能力差等相關(guān)，這些可能導(dǎo)致患者的負性情緒。研究[15]認為，這是由于軀體殘疾的挫折導(dǎo)致患者發(fā)生反應(yīng)性精神障礙，如對殘疾疼痛的擔心、對日常生活障礙的擔心等。也有研究[16]表明，PSD在腦卒中后3～12個月表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，神經(jīng)功能缺損程度越重，患者日常生活自理能力越差，PSD癥狀越明顯，而隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，PSD也會好轉(zhuǎn)，故認為PSD不是一種簡單的對軀體功能缺損的情緒創(chuàng)傷反應(yīng)，神經(jīng)功能缺損本身不能誘發(fā)PSD，但一旦發(fā)生，兩者之間會相互影響，PSD將阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。這提示臨床護理工作應(yīng)重視對患者的康復(fù)護理，早期的康復(fù)訓(xùn)練有助于患者神經(jīng)康復(fù)和軀體康復(fù)，應(yīng)鼓勵患者積極參與鍛煉，如以提高日常生活和工作能力的作業(yè)治療、以運動療法為核心的物理治療等[17-19]，使患者從負性情緒中脫離出來，改善PSD程度。