胥建君，謝 波，秦 方，張 俊

(成都市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610016)

舒張性心力衰竭發(fā)病率呈逐增趨勢(shì)，其增加心血管并發(fā)癥，逐漸受到臨床重視，但其治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[1]。舒張性心力衰竭常見(jiàn)于高血壓病，其發(fā)生機(jī)制與心血管的儲(chǔ)備功能受損有關(guān)，而不是單純的心臟舒張功能障礙。左室松弛性受損、左室舒張期僵硬度增加、心室-血管耦聯(lián)性降低、左房功能不全、神經(jīng)-體液因子激活等因素均會(huì)影響心室收縮儲(chǔ)備功能、心肌工作的效率和活動(dòng)耐量[2]。降壓藥物可降低心臟后負(fù)荷，提高收縮和舒張功能。高鹽攝入會(huì)損害血管內(nèi)皮功能，可能獨(dú)立于血壓水平直接導(dǎo)致靶器官損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3-4]表明，限鹽，補(bǔ)充鉀、鈣、鎂及抗氧化劑可以降低血壓和心臟損害。也有學(xué)者[5]認(rèn)為，低鹽飲食可降低高血壓合并舒張性心力衰竭患者血壓，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。本研究旨在評(píng)估低鹽飲食是否能改善高血壓合并舒張性心力衰竭患者的心室舒張功能、血管順應(yīng)性。

1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史，射血分?jǐn)?shù)≥50%，既往無(wú)收縮性心衰史(射血分?jǐn)?shù)<40%)患者。舒張性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)舒張性心力衰竭指南。經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)舒張功能不全，或BNP>100 pg·mL-1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者；1個(gè)月內(nèi)有住院史及調(diào)整藥物；非心臟原因活動(dòng)耐量下降，如肺部疾?。幻鞔_的風(fēng)濕性心臟病，浸潤(rùn)性及限制性、原發(fā)性肥厚性心肌??；嚴(yán)重貧血(<90 g·L-1)；頑固性高血壓；嚴(yán)重腎功能不全(腎小球率過(guò)濾<30%)；有高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

收集2017年9月于本院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的高血壓合并舒張性心力衰竭患者，予基線動(dòng)態(tài)血壓、心臟彩超等相關(guān)檢查，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定入組患者。

2 方法

2.1 限鹽措施

限鹽措施參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]，所有患者使用限量鹽勺、食用低鈉高鉀鹽，干預(yù)期間患者食用的低鈉高鉀鹽均統(tǒng)一配發(fā)。干預(yù)期間限制各類(lèi)含鹽加工食物，如咸菜、火腿、香腸、醬油等。限鹽目標(biāo)參考《中國(guó)居民膳食指南》，其標(biāo)準(zhǔn)為2200 mg·d-1[7]，增加蔬菜和水果的攝入量。要求記錄每天飲食及飲料清單以保證其依從性，監(jiān)測(cè)24 h尿鈉及尿鉀水平。

2.2 干預(yù)計(jì)劃

第1天患者常規(guī)服藥，按照日常飲食習(xí)慣進(jìn)餐。測(cè)量坐位血壓，完善24 h動(dòng)態(tài)血壓和24 h尿量檢測(cè)。第2天患者空腹(服用降壓藥物)完善心臟彩超、血管檢查和血液樣本采集，完善基線資料。從第3天起開(kāi)始低鹽飲食，第24～25天復(fù)查診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓、心臟彩超等。

2.3 血壓及心功能檢查

2次診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓參考2012年《中國(guó)血壓測(cè)量指南》，動(dòng)態(tài)血壓儀器為DSM。心臟彩超檢查均由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。左室肥厚指數(shù)采用Devereux公式計(jì)算。左室射血分?jǐn)?shù)采用Dumesnil的方法。左室舒張功能指標(biāo)為等容舒張時(shí)間、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉?A峰)、二尖瓣舒張晚期流速(E峰)、E/A峰比值。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行處理。采用wilcox配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 隨訪

共篩查78例患者，由高年資心臟科醫(yī)師診斷48例符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例，女10例，年齡(62±10)歲，體質(zhì)量(72±8)kg，體質(zhì)指數(shù)(28.5±5.9)kg·m-2，合并冠心病21例，糖尿病12例，慢性腎病5例。入選之前8例已經(jīng)因?yàn)槭鎻埿孕牧λソ呤Т鷥斪≡褐委煛?7例受試者完成了隨訪，1例因?yàn)檠涊^高失訪。

47例患者均可依從低鹽飲食。鹽攝入減少51%，鉀攝入增加28%。與尿鈉、尿鉀的檢測(cè)吻合。見(jiàn)表1。

3.2 血壓

47例患者診室血壓干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；動(dòng)態(tài)血壓干預(yù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.28)。見(jiàn)表1。

3.3 心臟超聲

47例患者心臟超聲檢查見(jiàn)表1。其中38例患者有左室肥厚和左房擴(kuò)大，低鹽飲食治療短期未見(jiàn)E/A峰比值改善。

表1干預(yù)前后尿鈉、尿鉀、血壓及心臟彩超結(jié)果

參數(shù)干預(yù)前干預(yù)后P尿鈉/(mg·24 h-1)3893±10231978±9120.004尿鉀/(mg·24 h-1)1884±793315±2840.015血壓/mmHg 診室血壓165±25134±190.040 動(dòng)態(tài)血壓140±30128±180.280心臟彩超 左室質(zhì)量指數(shù)/ (g·m-2)87±1882±270.800 相對(duì)室壁厚度 δ/cm0.52±0.700.57±0.080.870 左房直徑 d/mm39±441±60.210 左室舒張末期容量/ (V·mL-1)98±2397±220.680 射血分?jǐn)?shù)/%65±1769±140.150 二尖瓣A峰流速 v/(cm·s-1)79±1483±170.250 二尖瓣E峰流速 v/(cm·s-1)92±2984±200.200 二尖瓣E/A峰比值1.13±0.310.98±0.140.140

1 mmHg=0.133 kPa。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，低鹽飲食可降低血壓，但對(duì)改善左室舒張功能、降低心房重塑、增加房室協(xié)同性方面未見(jiàn)明顯療效。心臟舒張功能障礙被認(rèn)為是損害心臟儲(chǔ)備功能的多種因素之一，常因心室順應(yīng)性降低表現(xiàn)為活動(dòng)耐量下降。但還有其他因素，如變時(shí)性損害、內(nèi)膜功能障礙、收縮儲(chǔ)備功能降低等。高血壓伴舒張性心力衰竭患者常合并左房擴(kuò)大，收縮末期室壁應(yīng)力增加，這些因素也會(huì)導(dǎo)致舒張功能損害，心臟能量消耗增加。藥物治療可以提高心室舒張功能[8]，但是非藥物治療還沒(méi)有相關(guān)研究進(jìn)行評(píng)估。

鹽介導(dǎo)的高血壓、氧化應(yīng)激和血管炎癥反應(yīng)與鹽敏感舒張性心力衰竭機(jī)制相似[9]。人體鹽攝入與飲食特點(diǎn)也是舒張性心衰的危險(xiǎn)因素，低鹽飲食能顯著降低輕、中度高血壓，特別對(duì)收縮壓降低更明顯[10]。一項(xiàng)薈萃分析[11]認(rèn)為，低鹽飲食對(duì)血壓的降低作用有臨床意義，而且針對(duì)不同的人群其效果可能存在差異。低鹽飲食可以改變高血壓合并舒張功能不全患者的能量底物代謝特征，從而增加心室壁的順應(yīng)性，改善心臟的舒張功能[12]，這種作用在合并代謝綜合征者中更為明顯[13]。

本研究共篩查78例患者，其中47例按要求完成隨訪。47例患者干預(yù)前與干預(yù)后比較：診室血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(165±25)mmHg比(134±19)mmHg，P=0.04]，而動(dòng)態(tài)血壓、左室舒張末期容量、射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣A峰流速、二尖瓣E峰流速、二尖瓣E/A峰比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示高血壓合并舒張性心力衰竭患者嚴(yán)格的限鹽策略對(duì)降低診室血壓水平有益，但對(duì)心室舒張功能未見(jiàn)明顯改善。

本研究的局限性主要表現(xiàn)：1)僅為前瞻性的前后對(duì)照，未設(shè)同期對(duì)照組，其結(jié)果存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；2)樣本量較小，其結(jié)果的推廣性不足；3)舒張功能的評(píng)估方式有限，只采用了較易測(cè)量的A峰、E峰和E/A峰比值，而未采用更能反映舒張功能的二尖瓣環(huán)舒張期移動(dòng)速率，故可能未發(fā)現(xiàn)顯著的舒張功能改變；4)隨訪時(shí)間僅設(shè)定為1個(gè)月，限鹽的長(zhǎng)期效果并未觀察到?；谝陨暇窒扌?，低鹽飲食對(duì)舒張功能的作用有待隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估。