宮 晨，熊慧華，張明生*，邱 紅，晁騰飛，李建軍，李定宇，王建華

（華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.腫瘤科；b.放射科，湖北 武漢 430030）

放射腫瘤學(xué)是臨床腫瘤學(xué)的重要組成部分，臨床上約有50%至70%腫瘤患者在其病程中會(huì)接受放射治療，如何精確地勾畫腫瘤放療靶區(qū)在很大程度上依賴于對(duì)影像學(xué)資料的判斷，因此在放射腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，如何優(yōu)化腫瘤影像學(xué)的教學(xué)效果是提高總體培養(yǎng)質(zhì)量的不可或缺的環(huán)節(jié)。目前腫瘤放射治療在臨床存在著如三維適形、調(diào)強(qiáng)適形、現(xiàn)代近距離治療和立體定向放射外科等多種放射治療手段，而影像診斷技術(shù)也從單純X線診斷發(fā)展出了計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomogra?phy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）等，因此如何綜合地對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行判斷來(lái)指導(dǎo)放射治療的實(shí)現(xiàn)，是放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的重要任務(wù)之一［1-3］。

比較影像學(xué)（comparative imageology，CI）主要是指將同一疾病不同影像學(xué)檢查方法的影像學(xué)特征相比較、將不同疾病間的影像的異同相比較、將形態(tài)影像和功能影像相比較、將不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)劣勢(shì)相比較，并將疾病的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床、解剖和病理等資料相結(jié)合，通過(guò)上述不同角度的分析比較來(lái)判斷疾病的特點(diǎn)和進(jìn)程，從而指導(dǎo)疾病的診斷和治療［1-3］。在比較影像學(xué)的基礎(chǔ)之上，近年來(lái)又提出了基于CI的教學(xué)模式，其主要特點(diǎn)是以比較影像學(xué)為基礎(chǔ)，從臨床應(yīng)用出發(fā)，將與疾病相關(guān)的多學(xué)科有機(jī)結(jié)合的綜合性教學(xué)方法。筆者所在科室自2016年1月至2017年12月將比較影像學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用于宮頸癌放療靶區(qū)勾畫的臨床教學(xué)過(guò)程中，取得了滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

以2016年1月至2017年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）的46名學(xué)員為教學(xué)對(duì)象，均為完成臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后的規(guī)培學(xué)員，所有學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各23人。實(shí)驗(yàn)組男性9人、女性14人，年齡23～26歲、平均年齡（24.57±1.81）歲，對(duì)照組男性10人、女性13人，年齡22～26歲、平均年齡（24.96±1.45）歲。兩組學(xué)員在知識(shí)背景、性別和平均年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容均參照原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，教程主要參考《腫瘤放射治療學(xué)》（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社，王綠化、朱廣迎主編）。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方法，主要根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行課堂授課式教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）采用比較影像學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，選擇宮頸癌根治術(shù)后和無(wú)法行宮頸癌根治術(shù)的局部晚期的典型病例各1例，將每例患者同一時(shí)間的不同類型的影像學(xué)資料進(jìn)行橫向比較，同時(shí)結(jié)合病理和放療靶區(qū)勾畫的相關(guān)原則進(jìn)行綜合性教學(xué)［4-5］。完成教學(xué)任務(wù)后，采用理論考試、閱片考試和實(shí)際操作考試進(jìn)行評(píng)估，其中理論考試共50分（包括名詞解釋、選擇和問(wèn)答3種題型）、閱片考試20分（CT和MRI各1例）和靶區(qū)勾畫上機(jī)實(shí)際操作考試30分。同時(shí)在考試后發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)兩組學(xué)生為課程總體情況進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)為0～10的整數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)考試成績(jī)的比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)問(wèn)卷滿意度的比較采用χ2檢驗(yàn)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)員在理論考試成績(jī)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在影像學(xué)閱片考試成績(jī)和上機(jī)靶區(qū)勾畫實(shí)際操作考試成績(jī)上較對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組學(xué)員教學(xué)效果評(píng)價(jià)Tab.1 Evaluation of teaching effect of two groups

3 討論

傳統(tǒng)的放射治療學(xué)教學(xué)過(guò)程中的影像學(xué)臨床教學(xué)多采用典型病例的影像學(xué)圖片進(jìn)行課堂講授，先由教師講解與病種相關(guān)的大課理論知識(shí)，然后針對(duì)典型的一層或者幾層影像學(xué)圖片進(jìn)行授課，這種教學(xué)模式比較注重基礎(chǔ)性和系統(tǒng)性，便于教學(xué)的實(shí)施和管理，對(duì)于教師來(lái)說(shuō)有相當(dāng)?shù)谋憷?，但是這一教學(xué)過(guò)程中各學(xué)科缺乏有機(jī)聯(lián)系，對(duì)于沒有深入接觸過(guò)臨床的培訓(xùn)學(xué)員來(lái)說(shuō)很難真正建立起能夠應(yīng)用于臨床的知識(shí)體系［6-7］。

筆者所在醫(yī)院的PACS系統(tǒng)覆蓋了該院醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各個(gè)亞?？?，可以通過(guò)住院號(hào)查詢到該患者在該院住院期間的所有影像學(xué)資料，為實(shí)施比較影像學(xué)教學(xué)提供了硬件條件［1］。相對(duì)于傳統(tǒng)膠片模式具有可同時(shí)調(diào)用多種影像學(xué)檢查圖像、實(shí)時(shí)更新、資料完整和操作方法等優(yōu)點(diǎn)［6，8］。

比較影像學(xué)相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法來(lái)說(shuō)，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，對(duì)于剛剛接觸放射腫瘤學(xué)的培訓(xùn)學(xué)員，對(duì)宮頸癌術(shù)前及術(shù)后的影像本身缺乏直觀認(rèn)識(shí)，更無(wú)法區(qū)分各種影像學(xué)方法的異同，采用比較影像學(xué)的橫向比較的方法，再結(jié)合疾病的病理特點(diǎn)，有利于學(xué)員拓展關(guān)于宮頸癌的影像學(xué)相關(guān)知識(shí)［5］。第二，對(duì)于宮頸癌影像學(xué)常規(guī)檢查來(lái)說(shuō)，采用MRI檢查具有更好的軟組織分辨力，但目前多數(shù)采用CT圖像作為靶區(qū)勾畫的基礎(chǔ)，采用影像學(xué)的方法有利于提高學(xué)員勾畫靶區(qū)的實(shí)際操作能力。第三，采用比較影像學(xué)方法便于學(xué)員加深理解和記憶，同時(shí)通過(guò)探討宮頸癌解剖基礎(chǔ)、病理和影像學(xué)之間的關(guān)系，形成學(xué)科交叉，有助于提高學(xué)員對(duì)宮頸癌的學(xué)習(xí)興趣［5］。第四，通過(guò)比較影像學(xué)方法可以提高學(xué)員對(duì)盆腔合并癥的診斷能力。以未手術(shù)宮頸癌患者為例，陰道鏡檢查可以提高宮頸及陰道的受侵情況，并可以通過(guò)活檢明確病理診斷，CT檢查能夠一次性對(duì)腹腔中所有臟器進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，重點(diǎn)可以對(duì)宮頸、子宮及其區(qū)域淋巴結(jié)情況進(jìn)行判斷，MRI具有極高的軟組織分辨能力，結(jié)合不同的檢查序列可以對(duì)宮頸腫瘤向外侵犯情況做出準(zhǔn)確判斷［9-13］。通過(guò)上述影像學(xué)檢查資料的詳細(xì)解讀，結(jié)合婦科檢查的臨床分期，才能準(zhǔn)確地勾畫出放射治療靶區(qū)［10-11，14-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于PACS的比較影像學(xué)教學(xué)模式可以加深放射腫瘤學(xué)規(guī)培學(xué)員對(duì)宮頸癌的整體認(rèn)識(shí)，顯著提高閱片考試和上機(jī)勾畫靶區(qū)的實(shí)際操作考試成績(jī)，同時(shí)提高學(xué)員對(duì)課堂教學(xué)的滿意度，有利于優(yōu)化放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)過(guò)程。