李 健，周麗娟，楊 穎，田 競,李雪華

0 引 言

近年來，隨著我國國際戰(zhàn)略地位的不斷提高，遂行海外多樣化軍事任務(wù)的種類也明顯增多，非戰(zhàn)爭軍事行動已日益成為我國運(yùn)用軍事武裝力量的重要方式[1]。我部于2016年5月至2017年5月期間派赴馬里執(zhí)行醫(yī)療保障任務(wù)，主要職責(zé)為保障所在戰(zhàn)區(qū)維和官兵、聯(lián)合國軍方工作人員及相關(guān)民事人員的基本健康和醫(yī)療救治，以及應(yīng)對突發(fā)傷亡時(shí)的緊急任務(wù)。通過分析本次任務(wù)攜帶醫(yī)療裝備的狀況及問題，結(jié)合第三批赴馬里維和醫(yī)療隊(duì)情況、南蘇丹維和醫(yī)療隊(duì)情況及海上護(hù)航、人道主義救援等實(shí)踐，對我軍執(zhí)行海外非戰(zhàn)爭軍事行動的醫(yī)療裝備配備進(jìn)行思考，以期醫(yī)療裝備配備更加合理，提高我軍援外的醫(yī)療保障能力。

1 馬里維和醫(yī)療隊(duì)醫(yī)療裝備特點(diǎn)及存在問題

1.1裝備使用率差異較大由于現(xiàn)階段儀器使用極少建立登記本，本研究為回顧性研究，故難于獲得儀器設(shè)備使用頻率的原始資料，僅可依據(jù)耗材相對應(yīng)的設(shè)備來推斷裝備的使用率。統(tǒng)計(jì)任務(wù)期間醫(yī)療物資消耗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療裝備使用頻率差異極大，通用型或便攜式設(shè)備使用率在60%以上，大型設(shè)備或?qū)？圃O(shè)備使用率卻不高于15%，見表1。這表明，海外非戰(zhàn)爭軍事行動中醫(yī)療分隊(duì)任務(wù)有一定局限性，儀器設(shè)備配備不足和閑置問題均比較突出，這可能與執(zhí)行任務(wù)性質(zhì)、醫(yī)院等級定位、救治范圍相關(guān)。

表1馬里維和醫(yī)療隊(duì)攜醫(yī)療裝備耗材使用情況

物資名稱對應(yīng)裝備攜運(yùn)量使用量使用率牙科治療耗材牙椅1000700～80074.1%傳染病檢測試劑血液分析儀180070032.3%X-Ray膠片35*43X光機(jī)110040036.4%X-Ray膠片10*12便攜式X光機(jī)50030060.0%心電監(jiān)護(hù)電極片心電監(jiān)護(hù)儀1000505.0%B超耦合劑便攜式彩超多普勒282071.4%心電圖紙心電圖機(jī)15213.3%21種生化分析儀試紙片生化分析儀200～5001～202.5%一次性呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)12000.0%

1.2醫(yī)療設(shè)備壽命低于國內(nèi)水平統(tǒng)計(jì)我部赴馬里維和醫(yī)療隊(duì)1年間設(shè)備損耗情況發(fā)現(xiàn)，赴海外執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)療設(shè)備壽命明顯低于在國內(nèi)的平均水平，見表2。分析原因考慮：①和某些醫(yī)療設(shè)備在安裝時(shí)就無法達(dá)到說明書中要求的環(huán)境和溫濕度等相關(guān)要求；②一些醫(yī)療設(shè)備使用頻率過低，電子設(shè)備長期處于關(guān)機(jī)狀態(tài)易積塵積潮造成線路老化[2]；③其次當(dāng)?shù)刎毟F落后，電流、電壓不穩(wěn)，經(jīng)常出現(xiàn)突然斷電等情況；④當(dāng)?shù)丨h(huán)境惡劣、風(fēng)沙嚴(yán)重導(dǎo)致配件易風(fēng)化；這些均極易造成電子設(shè)備、電源和配件的損壞。

1.3精密大型設(shè)備故障率高于通用型便攜式設(shè)備由于醫(yī)療隊(duì)人員有限，醫(yī)學(xué)工程師僅1人，攜帶物資設(shè)備品種多且型號復(fù)雜，操作專業(yè)人員少，很難對全員展開全部設(shè)備的維護(hù)、操作、保養(yǎng)培訓(xùn)。參加維和人員一般為各單位、各科室抽調(diào)人員，對多種型號儀器設(shè)備了解不全面，操作方法掌握不熟練，查閱分析維修記錄發(fā)現(xiàn)：由于使用不當(dāng)損壞的設(shè)備有5臺，24次；由于不了解操作界面，無效報(bào)修次數(shù)為33次；由于電壓不穩(wěn)或未按操作規(guī)程關(guān)閉設(shè)備造成設(shè)備虛連15次；然而由于設(shè)備自身老化、程序錯(cuò)誤因素維修記錄僅5次。損壞或報(bào)修的設(shè)備中?？圃O(shè)備、精密儀器和大型設(shè)備較便攜式設(shè)備、通用型設(shè)備高。由此可見，醫(yī)療設(shè)備的損壞人為因素大于機(jī)械故障因素，這與赴海外執(zhí)行任務(wù)人員編制緊無專人對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)相關(guān)；?？圃O(shè)備報(bào)修次數(shù)較多，主要與?？圃O(shè)備無專人操作，操作人員不了解設(shè)備的操作方法和工程師無法對每一個(gè)操作人員提供針對性培訓(xùn)相關(guān)；精密儀器和大型設(shè)備報(bào)修較多，主要與該種儀器設(shè)備對溫度、濕度和電流穩(wěn)定性要求高，然而在執(zhí)行海外任務(wù)時(shí)，任務(wù)區(qū)自然環(huán)境溫濕度和電流穩(wěn)定性較差相關(guān)。

2 赴海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動中醫(yī)療保障存在的問題

2.1突破攜運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)過多攜帶醫(yī)療裝備我國參與的海外非戰(zhàn)爭軍事行動主要包括：對重大自然災(zāi)害進(jìn)行國際人道主義救援；進(jìn)行軍事外交活動如參加國際維和行動等；海外維權(quán),如保護(hù)海上交通線等行動。海外非戰(zhàn)爭軍事行動是指利用武裝力量為維護(hù)國家安全和發(fā)展利益,應(yīng)對非傳統(tǒng)安全威脅所實(shí)施的不直接構(gòu)成戰(zhàn)爭的軍事行動[3]。隨著非戰(zhàn)爭軍事行動的常態(tài)化，我軍逐步完善了各方面標(biāo)準(zhǔn)和法則，但在物資保障方面尤其是醫(yī)療衛(wèi)生裝備的配備標(biāo)準(zhǔn)上始終無具體可參考標(biāo)準(zhǔn)。以我部為例，2年間赴海外執(zhí)行2次非戰(zhàn)爭軍事行動，1次人道主義救援，1次維和行動，整理我部及其他單位執(zhí)行任務(wù)海外非戰(zhàn)爭軍事任務(wù)的醫(yī)療設(shè)備保障遇見的困難，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備攜運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)不明確是造成醫(yī)療設(shè)備損壞的重要原因之一。

醫(yī)療衛(wèi)生裝備一般均為軍地兩用裝備，是展開正常醫(yī)療活動的必要物質(zhì)基礎(chǔ)，也是提高醫(yī)療救治效果的重要途徑，但現(xiàn)階段我軍攜帶物資是在聯(lián)合國核查物資清單的基礎(chǔ)上不設(shè)上限的依據(jù)各單位情況攜帶，這主要與執(zhí)行海外非戰(zhàn)爭軍事行動，任務(wù)時(shí)間長、敏感地域多，醫(yī)療設(shè)備維修零件及耗材來源單一，補(bǔ)充困難相關(guān)[4]。雖然此種任務(wù)發(fā)生武裝沖突的機(jī)率低，但并不排除非法武裝襲擊營地造成損傷，如我部馬里維和期間所遇的5.31暴恐襲擊事件，此種任務(wù)如由于醫(yī)療物資不足造成傷亡會造成極大國際影響[5]。故在出發(fā)前，各單位秉承寧多勿少的原則進(jìn)行無上限的攜帶，多樣化的醫(yī)療裝備雖能更好的保障任務(wù)完成，但也造成了維護(hù)人員不足的主要矛盾。在海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動的醫(yī)療分隊(duì)，一般最高承擔(dān)二級醫(yī)院職責(zé)，故依據(jù)聯(lián)合國相關(guān)規(guī)定僅編制1名醫(yī)學(xué)工程師，物資的高標(biāo)準(zhǔn)攜帶，不利于醫(yī)學(xué)工程師開展維護(hù)保養(yǎng)工作，易造成設(shè)備的損壞[6]。攜運(yùn)不足，難以保障任務(wù)圓滿完成，過度保障則造成人力資源的緊張和設(shè)備的閑置及損壞，具體實(shí)施方案，還需我軍依據(jù)近年來執(zhí)行海外非戰(zhàn)爭軍事行動的廣泛調(diào)查，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

表2馬里維和醫(yī)療隊(duì)裝備主要損壞原因分析

機(jī)器名稱損壞部位設(shè)備使用時(shí)間國內(nèi)該設(shè)備壽命現(xiàn)使用狀況考慮相關(guān)因素心電監(jiān)護(hù)電池2年3～5年無法脫離電源使用頻率過低、積塵老化心電監(jiān)護(hù)電池1年3～5年滿電待機(jī)10min使用頻率過低、積塵老化心電圖機(jī)電池1年3～5年無法脫離電源使用頻率過低、積塵老化血液分析儀電路1年/2次5年電路虛連電壓不穩(wěn)、突然斷電X光機(jī)主機(jī)1年/4次10年不運(yùn)轉(zhuǎn)不能達(dá)到說明書中要求安裝運(yùn)轉(zhuǎn)的溫度牙椅支架1年5～10年無法使用無配件消毒鍋高壓閥門2年5年閥門松動漏氣環(huán)境因素,風(fēng)化嚴(yán)重消毒鍋氣圈1年5年氣圈老化漏氣環(huán)境因素,風(fēng)化嚴(yán)重

2.2受限補(bǔ)給頻率過多攜帶效期耗材執(zhí)行海外非戰(zhàn)爭軍事行動時(shí)，維和任務(wù)一般任務(wù)期為8～12個(gè)月，航海任務(wù)一般為3～6個(gè)月，國際人道主義救援任務(wù)時(shí)間一般為1～3個(gè)月，且執(zhí)行任務(wù)區(qū)域一般為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，藥物、設(shè)備補(bǔ)給均較為困難，醫(yī)療設(shè)備配件及耗材來源較為單一，一旦在任務(wù)執(zhí)行期間耗盡，一般只能依靠國內(nèi)海運(yùn)補(bǔ)充，或等待下批輪換分隊(duì)到達(dá)后方可展開任務(wù)[7]。由于補(bǔ)給的受限，現(xiàn)階段在執(zhí)行海外非戰(zhàn)爭性軍事行動的衛(wèi)材保障，一般依靠于任務(wù)前在本國一次性攜帶充足，故常大量攜帶醫(yī)療耗材[8]，但由于這些耗材受效期和材質(zhì)限制，過期后無法回收和再次消毒使用，最終均通過銷毀的方式處理，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

2017年7月11日，在吉布堤建立了我軍第一個(gè)海外基地，該基地屬于港口型綜合保障基地，主要面向陸軍、海軍部隊(duì)進(jìn)行補(bǔ)給，主要任務(wù)有對護(hù)航編隊(duì)艦艇進(jìn)行補(bǔ)給保障，對赴南蘇丹、剛果(金)、馬里等聯(lián)合國維和任務(wù)區(qū)部隊(duì)提供保障和相應(yīng)支援，對可能出現(xiàn)的相關(guān)地區(qū)撤僑任務(wù)提供人員駐留和保障支持等。吉布堤地區(qū)位置于非洲東部，扇形輻射亞丁灣地區(qū)，與中東隔海相望?，F(xiàn)階段我軍執(zhí)行的海外非戰(zhàn)爭軍事行動大部分位于非洲或中東地區(qū)，如將此基地合理利用，做為醫(yī)療物資補(bǔ)充中心，即可降低交通運(yùn)輸成本，也可縮短補(bǔ)給時(shí)間，在后勤保障有依托、有補(bǔ)給的情況下，就可以減少攜帶物資攜帶，減少效期耗材浪費(fèi)。

2.3專家資源稀缺大型設(shè)備無法適用赴海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動時(shí)，首先由于條件限制執(zhí)行任務(wù)?？迫瞬乓话爿^少，通用性技術(shù)人員較多。醫(yī)療救助的人員不是戰(zhàn)爭任務(wù)中的槍彈傷，而大部分為復(fù)合傷、爆震傷、閉合性損傷[9]。這種傷情較為復(fù)雜、起病隱匿，死亡率與診斷時(shí)間成正相關(guān)。現(xiàn)階段執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事任務(wù)的野戰(zhàn)醫(yī)院中，閉合性損傷的診斷一般應(yīng)用體格檢查和超聲、X線等非侵入性操作進(jìn)行輔助診斷，這種檢查對出血量小、腹痛不明顯的患者極易漏診，即便應(yīng)用高端大型設(shè)備進(jìn)行輔助檢查腹部爆震傷早期也需要?？萍夹g(shù)精、人員水平高的專家型人才，才可判斷，但仍不能評估出血量及風(fēng)險(xiǎn)。以德軍執(zhí)行維和任務(wù)為例：一級醫(yī)院共編制21人，其中軍醫(yī)4人，衛(wèi)生士官 4 人( 兼駕駛員)，醫(yī)助 1 人，醫(yī)療設(shè)備維修 1 人[10]。在這種編制條件下，無法與后方醫(yī)院一樣擁有專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)對閉合性損傷進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的專科評估。

再者赴海外執(zhí)行任務(wù)時(shí)，高端醫(yī)療設(shè)備體積大，對環(huán)境要求高，很難攜運(yùn)或展開。在海軍方艙醫(yī)院中配備大型影像設(shè)備CT，但是在實(shí)際應(yīng)用過程中由于方艙船的晃動使影響模糊，在不穩(wěn)定環(huán)境下CT無法成像，故機(jī)器大部分時(shí)間處于閑置狀態(tài)，且難以保證專人對設(shè)備進(jìn)行操作和維護(hù)保養(yǎng)。由于各單位輪換人員對機(jī)器設(shè)備不熟悉，難免出現(xiàn)操作失誤，增加精密設(shè)備的故障機(jī)率，而高端精密醫(yī)療設(shè)備的維修需要專業(yè)人員及專門的零部件，這也使現(xiàn)場修復(fù)的困難增加。在執(zhí)行海上醫(yī)療救護(hù)任務(wù)時(shí)，潮濕的環(huán)境易造成精密醫(yī)療設(shè)備的損害，但現(xiàn)階段沒有針對任務(wù)區(qū)環(huán)境特點(diǎn)進(jìn)行特別優(yōu)化設(shè)計(jì)的醫(yī)療設(shè)備，故造成很多高端設(shè)備損壞或無法應(yīng)用。

3 提高海外非戰(zhàn)爭性軍事行動保障能力的設(shè)想

3.1使用小型常用型醫(yī)療設(shè)備代替大型診斷儀器現(xiàn)階段大型診斷設(shè)備攜運(yùn)困難，安裝時(shí)間長，維護(hù)保養(yǎng)成本高，對醫(yī)技人員專業(yè)有一定限制，雖然是無創(chuàng)傷性診斷手段但卻診斷率不高、診斷后無法行治療措施。在執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事任務(wù)時(shí)，后送常會受到環(huán)境、氣候、交通等多方面影響，多發(fā)傷、爆震傷造成的閉合性損傷傷員救治時(shí)限短，死亡率高，而現(xiàn)代外科常用的腹腔鏡微創(chuàng)治療手段，可達(dá)到診斷與治療雙重目的。且該設(shè)備體積小、攜運(yùn)方便、對外部環(huán)境要求低、維護(hù)保養(yǎng)相對簡單，一般外科醫(yī)師均可熟練操作并合理維護(hù)保養(yǎng)。該設(shè)備針對閉合性損傷有創(chuàng)傷小、診斷率高、治療效果好的優(yōu)勢且可直視出血部位、判斷出血速度、評估失血量并可直接行局部止血縫合處理，降低誤診率和轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡率。據(jù)趙景明等[11]報(bào)道腹腔鏡探查對肝損傷的診斷率可達(dá)100%，最后尸檢證實(shí)腹腔鏡探查對肝外傷及其分級的診斷完全正確。

3.2使用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診隨著我國科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷有高精尖的衛(wèi)生裝備投入到非戰(zhàn)爭軍事行動中，衛(wèi)勤裝備的信息化也越來越凸顯出來。虛擬混合現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)程會診設(shè)備，是依托于網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)會診技術(shù)，該設(shè)備通過網(wǎng)絡(luò)使不在任務(wù)區(qū)的醫(yī)院端專家通過電腦直視任務(wù)段手術(shù)室患者情況，醫(yī)院端專家可通過電腦對手術(shù)進(jìn)行分步驟演示。任務(wù)端醫(yī)師可通過手術(shù)室中的屏幕直接觀看醫(yī)院端專家的手術(shù)步驟，切開部位、長度任務(wù)端醫(yī)師均可采用電腦屏幕重疊技術(shù)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)階段遠(yuǎn)程會診技術(shù)手段不完全適用于赴海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動，主要由于現(xiàn)階段遠(yuǎn)程會診主要分為會診模式和手術(shù)指導(dǎo)模式，遠(yuǎn)程會診模式一般局限于在會議室內(nèi)多家醫(yī)院或?qū)＜覅⑴c對疑難案例討論分析，適用于非急癥或高難度手術(shù)術(shù)前討論時(shí)使用；手術(shù)指導(dǎo)模式也僅限于醫(yī)院端專家可觀看手術(shù)室手術(shù)過程并進(jìn)行語言指導(dǎo)；兩種遠(yuǎn)程會診方式均需要有專業(yè)對口的醫(yī)師，方可聽懂并描述清楚傷者現(xiàn)況，而赴海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)療分隊(duì)面臨的最主要的問題并非專業(yè)范圍內(nèi)不會救治，而是非專業(yè)領(lǐng)域傷者多。在二級醫(yī)院軍醫(yī)配置上不能覆蓋所有外科專業(yè)，由于是非專科，故很多簡單但非本專業(yè)的手術(shù)臨近?？漆t(yī)師不敢做，也不能做。但在虛擬混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)會診條件下，應(yīng)用屏幕的重疊技術(shù)進(jìn)行分步驟處理，可緩解由于無?？漆t(yī)師而不能及時(shí)救治的問題，為提高保障能力開展緊急且難度較高的手術(shù)提出了新的技術(shù)支持。

3.3使用3D打印做為應(yīng)急手段3D打印技術(shù)是一種新興的快速成型技術(shù),近年來受到廣泛關(guān)注，并成功將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。3D打印設(shè)備可用于生產(chǎn)復(fù)雜、特殊、個(gè)性化的產(chǎn)品[12]。在執(zhí)行涉外非戰(zhàn)爭軍事任務(wù)時(shí)，醫(yī)療設(shè)備的零部件來源單一，補(bǔ)充困難，是困擾醫(yī)工保障的重要問題，如我院赴馬里維和期間，1部牙科座椅，由于支架螺絲損壞無法配置故在資源及其緊張的情況下被迫處于停用狀態(tài)，直至任務(wù)結(jié)束，均未配備到合適的配件。合理利用3D打印設(shè)備，將損壞的醫(yī)療設(shè)備配件進(jìn)行3D掃描，醫(yī)學(xué)工程師對其電腦數(shù)據(jù)進(jìn)行合成就可利用有限的條件，臨時(shí)生產(chǎn)一個(gè)相同零部件暫時(shí)應(yīng)用于設(shè)備供機(jī)器使用，等待設(shè)備配件到貨期，使設(shè)備盡快在配件未及時(shí)到達(dá)之前可處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，既為補(bǔ)充物資緩沖了時(shí)間，同時(shí)減輕了醫(yī)學(xué)工程師的壓力，且不用事無巨細(xì)的卸裝配件物資。

隨著海外戰(zhàn)略的實(shí)施，國際安全利益不斷擴(kuò)大，我軍海外非戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障形式也呈多樣化,這使更多的中國軍隊(duì)走向國際舞臺，彰顯大國實(shí)力。與此同時(shí)也表現(xiàn)出一些問題和不足，通過不斷剖析問題，對組織機(jī)構(gòu)、裝備物資、人員配備做出調(diào)整，為我軍以后赴海外執(zhí)行非戰(zhàn)爭軍事行動提供一定參考。