陳吉祥，陳明軍

0 引 言

公立醫(yī)院承擔(dān)著為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、臨床急重癥救護(hù)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專門人才等任務(wù)[1]。在加快建設(shè)公立醫(yī)院進(jìn)程中，國(guó)家對(duì)完善公立醫(yī)院的績(jī)效考核也給予了高度的重視[1]。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，2015年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》等著重指出公立醫(yī)院績(jī)效改革要具有系統(tǒng)性、指導(dǎo)性、可操作性。績(jī)效評(píng)價(jià)儼然已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要戰(zhàn)略任務(wù)[2]。

2015年2月，鎮(zhèn)江市再次成為城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，在推進(jìn)藥品零差率銷售、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等進(jìn)行了一系列的改革[3]。三年多來(lái)，城市公立醫(yī)院綜合改革一直在探索實(shí)踐中，其改革成效如何，存在哪些問(wèn)題，如何進(jìn)一步改進(jìn)和深化，需要通過(guò)對(duì)城市公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)予以明晰。基于國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)行政策，結(jié)合《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào))、《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)》〔2015〕和《三級(jí)公立醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》〔2011〕的要求,擬定了包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、53個(gè)三級(jí)指標(biāo)的備選指標(biāo)。

1 指標(biāo)體系構(gòu)建的基本原則

①導(dǎo)向性原則：圍繞公立醫(yī)院公益性質(zhì)，突出服務(wù)社會(huì)責(zé)任，突出公立效益導(dǎo)向，積極提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。②一致性原則：是指評(píng)價(jià)的內(nèi)容要與評(píng)價(jià)目的一致，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容應(yīng)緊緊圍繞改革目標(biāo)，這樣才能對(duì)改革效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。③可操作性原則：在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)中要確保指標(biāo)的含義界定清楚、易懂，盡量選擇定量指標(biāo)，指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)的來(lái)源明確、可以獲得，指標(biāo)的計(jì)算方法要準(zhǔn)確、規(guī)范，指標(biāo)評(píng)價(jià)體系邏輯清晰、簡(jiǎn)單明了，利于掌握和使用，確保公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的可操作性。

2 研究方法

2.1文獻(xiàn)研究法利用ScienceDirect、CNKI的期刊、碩博士學(xué)位論文、會(huì)議論文等數(shù)據(jù)庫(kù)作為來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)，以PublicHospital、CommonWelfare、HealthSystemReform、HealthPerformanceEvaluation、公立醫(yī)院改革、公益性、公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任、公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、績(jī)效評(píng)價(jià)方法等詞語(yǔ)進(jìn)行主題、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索，二次分析和利用相關(guān)資料盒數(shù)據(jù)，歸納總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究的概況。

2.2訪談法對(duì)本市衛(wèi)生局相關(guān)人員以及城市公立醫(yī)院院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人等進(jìn)行深入訪談，了解目前改革措施的實(shí)施情況和具體感受，并將他們認(rèn)為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行記錄和分析。

2.3專家咨詢法邀請(qǐng)省內(nèi)外醫(yī)學(xué)高等院校、政府衛(wèi)生職能部門，三甲醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任等對(duì)備選指標(biāo)重要性、可操作性進(jìn)行評(píng)分，并提出修改意見。根據(jù)指標(biāo)的綜合得分、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)篩選指標(biāo)。專家權(quán)威性檢驗(yàn)的計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示判斷依據(jù)，Cs表示熟悉程度。

2.4平衡計(jì)分卡1992年美國(guó)人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出平衡記分卡理念[4]。平衡記分卡的評(píng)價(jià)目標(biāo)由四個(gè)維度組成：財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程以及學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。能夠?qū)崿F(xiàn)指標(biāo)定性和定量結(jié)合，全面優(yōu)化衡量結(jié)果。這也是平衡計(jì)分卡最突出的特點(diǎn)，將企業(yè)的遠(yuǎn)景、使命和發(fā)展戰(zhàn)略與企業(yè)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)，將企業(yè)的使命和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w目標(biāo)和測(cè)評(píng)指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略和績(jī)效的有機(jī)結(jié)合。

3 結(jié) 果

3.1專家咨詢基本情況本研究選取了有理論研究基礎(chǔ)和實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的專家學(xué)者共20位，通過(guò)E-mail共發(fā)出調(diào)查表20份，回收17份，回收率85%，其中男性11人，女性6人，71%的專家年齡在35-45歲之間，且工作年限均已超十年。碩士及以上人數(shù)占94%，50%以上的工作單位為高校。其中專家對(duì)本次咨詢內(nèi)容的熟悉程度很高，達(dá)到了94%。專家積極系數(shù)為0.85，專家積極性高。

3.2專家咨詢權(quán)威性檢驗(yàn)經(jīng)過(guò)對(duì)調(diào)查表回收后進(jìn)行整理計(jì)算，一二級(jí)指標(biāo)Ca均值分別為0.86,0.84；Cs均值分別為0.77,0.80；本次專家咨詢一二級(jí)指標(biāo)的Cr均值為0.79,0.82，說(shuō)明專家權(quán)威性較高。見表1、表2。

表1一級(jí)指標(biāo)專家權(quán)威統(tǒng)計(jì)表

一級(jí)指標(biāo)判斷依據(jù)(Ca)熟悉程度(Cs)權(quán)威程度(Cr)患者維度0.860.850.86財(cái)務(wù)維度0.880.740.81內(nèi)部流程維度0.860.800.83學(xué)習(xí)與發(fā)展維度0.840.740.79社會(huì)責(zé)任維度0.820.720.77

表2二級(jí)指標(biāo)專家權(quán)威統(tǒng)計(jì)表

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)判斷依據(jù)(Ca)熟悉程度(Cs)權(quán)威程度(Cr)1.患者維度1.1醫(yī)療費(fèi)用0.880.880.881.2患者滿意度0.810.840.832.財(cái)務(wù)維度2.1資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)狀況0.860.760.812.2收支結(jié)構(gòu)0.860.790.833.內(nèi)部流程維度3.1轉(zhuǎn)診率0.830.830.833.2醫(yī)療質(zhì)量0.810.800.813.3醫(yī)療效率0.900.790.853.4病種結(jié)構(gòu)0.890.830.864.學(xué)習(xí)與發(fā)展維度4.1人員結(jié)構(gòu)0.840.810.834.2員工成長(zhǎng)0.810.800.814.3科研創(chuàng)新0.860.810.845.社會(huì)責(zé)任維度5.1公共衛(wèi)生0.810.760.795.2對(duì)口支援0.770.740.765.3醫(yī)學(xué)教育0.820.750.79

3.3專家咨詢協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)采用肯德爾和諧系數(shù)檢驗(yàn)專家對(duì)二、三級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)分協(xié)調(diào)程度。本輪專家咨詢專家評(píng)分協(xié)調(diào)程度較好(P<0.01)，評(píng)價(jià)結(jié)果具有一致性。

3.4專家咨詢結(jié)果專家評(píng)分依據(jù)量表和等級(jí)化量表，分為四個(gè)指標(biāo)，分別是：重要性、可操作性、熟悉程度和判斷依據(jù)。每個(gè)指標(biāo)都有五個(gè)等級(jí)，分值依次由高到低。第一輪專家咨詢中，根據(jù)指標(biāo)的重要性和可操作性以及判斷依據(jù)和熟悉程度等級(jí)化量表，專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)分。本研究的篩選依據(jù)是指標(biāo)綜合得分的均值以及變異系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)于均值<7的指標(biāo)直接刪除，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差>2或變異系數(shù)>0.2的指標(biāo)進(jìn)行討論。見表3、表4、表5。

表3第一輪專家咨詢結(jié)果(一級(jí)指標(biāo))

一級(jí)指標(biāo)均值標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)患者維度8.720.970.11財(cái)務(wù)維度8.500.960.11內(nèi)部流程維度8.281.300.16學(xué)習(xí)與發(fā)展維度7.721.280.17社會(huì)責(zé)任維度7.621.450.19

表4第一輪專家咨詢結(jié)果(二級(jí)指標(biāo))

二級(jí)指標(biāo)均值標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)醫(yī)療費(fèi)用9.030.920.10患者滿意度8.471.190.14資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)狀況8.411.290.15收支結(jié)構(gòu)8.851.190.14轉(zhuǎn)診率7.881.520.19醫(yī)療質(zhì)量8.321.120.13醫(yī)療效率8.231.440.17病種結(jié)構(gòu)7.261.440.20人員結(jié)構(gòu)8.711.020.12員工成長(zhǎng)7.761.230.16科研創(chuàng)新8.001.410.18公共衛(wèi)生7.761.350.17對(duì)口支援7.731.460.19醫(yī)學(xué)教育8.200.890.10

3.5指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果本輪專家咨詢指標(biāo)綜合得分的均值在7.26～9.32之間，標(biāo)準(zhǔn)差在0.89～2.01之間，變異系數(shù)在0.09～0.26之間。根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果(標(biāo)準(zhǔn)差>2、變異系數(shù)>0.2的指標(biāo))以及專家對(duì)指標(biāo)提出的建議，將這些指標(biāo)匯總并重點(diǎn)討論。第一輪咨詢之后，修改了8個(gè)指標(biāo)，刪除了9個(gè)指標(biāo)，增加了3個(gè)指標(biāo)，合并了4個(gè)指標(biāo)。將修改后的指標(biāo)體系發(fā)給專家，由專家進(jìn)行再次評(píng)分。第二輪咨詢后確定指標(biāo)共65個(gè)，其中，一級(jí)指標(biāo) 5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)13個(gè)，三級(jí)指標(biāo)47個(gè)。見表6。

表5第一輪專家咨詢結(jié)果(三級(jí)指標(biāo))

三級(jí)指標(biāo)均值標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)患者次均門急診費(fèi)用9.121.080.12患者次均住院費(fèi)用9.321.020.11醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比8.711.270.15醫(yī)保目錄外藥占比8.121.710.21門診患者滿意度8.381.430.17出院患者滿意度8.651.230.14資產(chǎn)負(fù)債率8.261.210.15總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率8.321.320.16收支結(jié)余率8.501.550.18檢查化驗(yàn)收入占業(yè)務(wù)收入比例8.711.330.15藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例8.911.140.13衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例8.471.300.15政府對(duì)醫(yī)院的投入占總收入的比例8.761.110.13人員經(jīng)費(fèi)支出占醫(yī)療支出的比例8.411.930.23下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)8.351.570.19醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)8.211.650.20入院與出院診斷符合率8.321.760.21院內(nèi)感染率8.621.390.16危重病人搶救成功率8.471.460.17臨床路徑入組數(shù)7.971.870.23臨床路徑入組完成率7.822.010.26單病種質(zhì)控達(dá)標(biāo)率8.001.610.20甲級(jí)病案率8.001.610.20醫(yī)療事故數(shù)8.061.800.22病床使用率8.651.080.13病床周轉(zhuǎn)率8.711.130.13平均住院天數(shù)8.971.270.14日間手術(shù)開展率8.911.540.17醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次8.261.350.16醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日8.381.570.19住院重癥病人比例8.181.420.17三、四級(jí)手術(shù)占比8.471.330.16醫(yī)護(hù)比(%)9.180.910.09床護(hù)比(%)9.241.040.11衛(wèi)生技術(shù)人員占醫(yī)院工作人員的比例8.561.090.13衛(wèi)生技術(shù)人員中級(jí)職稱人員比例8.591.170.14衛(wèi)生技術(shù)人員高級(jí)職稱人員比例8.821.310.15醫(yī)務(wù)人員滿意度8.241.180.14員工年培訓(xùn)率7.941.430.18在職職工月平均獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占月平均收入的比例8.261.370.17醫(yī)療項(xiàng)目、技術(shù)創(chuàng)新數(shù)7.791.640.21省級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科和?？茢?shù)8.591.140.13省級(jí)及以上科研項(xiàng)目數(shù)8.351.220.15SCI收錄論文數(shù)8.151.400.17中華系列收錄論文數(shù)7.591.660.22科研項(xiàng)目投入占醫(yī)院支出的比例7.791.770.23年醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人員數(shù)8.211.260.15年醫(yī)院參與突發(fā)公共事件醫(yī)務(wù)人員數(shù)8.241.380.17法定傳染病報(bào)告率8.031.710.21對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人天數(shù)8.211.720.21接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人數(shù)8.561.430.17每百名衛(wèi)技人員帶教實(shí)習(xí)生人數(shù)8.151.260.15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)8.741.190.14

表6最終確定的指標(biāo)體系

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)1.患者維度1.1醫(yī)療費(fèi)用1.1.1按病種的次均門診費(fèi)用1.1.2按病種的次均住院費(fèi)用1.1.3醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比1.2患者滿意度1.2.1門診患者滿意度1.2.2住院患者滿意度2.財(cái)務(wù)維度2.1資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)狀況2.1.1資產(chǎn)負(fù)債率2.1.2總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率2.1.3流動(dòng)比率2.2收入結(jié)構(gòu)2.2.1檢查化驗(yàn)收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.2藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.3衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.4手術(shù)收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.5政府對(duì)醫(yī)院的投入占總收入的比例3.內(nèi)部運(yùn)行維度3.1轉(zhuǎn)診率3.1.1下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次3.1.2醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人次3.2醫(yī)療質(zhì)量3.2.1入院與出院診斷符合率3.2.2院內(nèi)感染率3.2.3危重病人搶救成功率3.2.4臨床路徑入組率3.2.5單病種質(zhì)控達(dá)標(biāo)率3.2.6甲級(jí)病案率3.2.7醫(yī)療事故率3.3醫(yī)療效率3.3.1病床使用率 3.3.2病床周轉(zhuǎn)率3.3.3平均住院天數(shù)3.3.4日間手術(shù)開展率3.3.5醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次3.3.6醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日3.4病種難易度3.4.1住院重癥病人比例3.4.2三、四級(jí)手術(shù)占比4.學(xué)習(xí)與發(fā)展維度4.1人員結(jié)構(gòu)4.1.1 醫(yī)護(hù)比(%)4.1.2 床護(hù)比(%)4.1.3衛(wèi)生技術(shù)人員占醫(yī)院工作人員的比例4.1.4衛(wèi)生技術(shù)人員中中高級(jí)職稱人員比例4.2員工成長(zhǎng)4.2.1醫(yī)務(wù)人員滿意度4.2.2員工年培訓(xùn)率4.2.3人均薪酬增長(zhǎng)率4.3科研創(chuàng)新4.3.1省級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科和?？茢?shù)4.3.2省級(jí)及以上科研項(xiàng)目數(shù)4.3.3 SCI收錄論文數(shù)4.3.4中華系列收錄論文數(shù)4.3.5科研項(xiàng)目投入占醫(yī)院支出的比例5.社會(huì)責(zé)任維度5.1政府指令性任務(wù)5.1.1年醫(yī)院承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)5.1.2接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人次5.1.3年為困難弱勢(shì)人群減免的醫(yī)療費(fèi)用5.2臨床醫(yī)學(xué)教育5.2.1每百名衛(wèi)技人員帶教實(shí)習(xí)生人數(shù)5.2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)

4 討 論

公立醫(yī)院不同于企業(yè)，屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，有著特殊的社會(huì)責(zé)任[6]。公立醫(yī)院在考慮運(yùn)行效益的同事還要考慮社會(huì)效益、人才效益等多方面可資提升綜合實(shí)力的指標(biāo)，公立醫(yī)院始終以“十三五”規(guī)劃制定的戰(zhàn)略目標(biāo)為抓手有序推動(dòng)日常工作?；诖?，完善的績(jī)效考核指標(biāo)的建立應(yīng)該綜合醫(yī)院發(fā)展的各大重要因素。本研究在平衡計(jì)分卡原有的財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)維度的基礎(chǔ)上，遵循責(zé)任導(dǎo)向原則，引入社會(huì)責(zé)任維度，結(jié)合主客觀指標(biāo)，確定關(guān)鍵績(jī)效要素，構(gòu)建城市公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)于全面評(píng)價(jià)城市公立醫(yī)院綜合改革有重要意義[7]。

本研究借鑒平衡計(jì)分卡理論，突出公立醫(yī)院堅(jiān)持維護(hù)公益性和社會(huì)效益，構(gòu)建城市三級(jí)綜合性公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?？?jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)容具有行為導(dǎo)向作用，能夠較好的反映醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，使用、定義、評(píng)價(jià)績(jī)效指標(biāo)能夠較好的反映醫(yī)院績(jī)效水平，下一步研究方向?qū)⑦\(yùn)用該指標(biāo)體系對(duì)鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革成效進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，結(jié)合上級(jí)評(píng)價(jià)、同級(jí)評(píng)價(jià)、本人評(píng)價(jià)、下級(jí)評(píng)價(jià)，拓展評(píng)價(jià)內(nèi)容，細(xì)化評(píng)價(jià)方法，綜合比較法、量表法和描述法的優(yōu)點(diǎn)綜合評(píng)判，探究問(wèn)題，尋求解決問(wèn)題的途徑和機(jī)制，有助于更好地指導(dǎo)公立醫(yī)院全方位改革[9-10]。