趙軍鳳 錢林學(xué)* 貴 玉 劉 婧 梁 思 馬 霞

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，小兒肺炎是兒童致死的首要原因[1]。2015年WHO估算全球約有92萬多名兒童死于肺炎，其中5歲以下兒童約占15%[2]。因此，準(zhǔn)確、快速診斷肺炎，對患兒的治療及預(yù)后有重要意義。

目前，胸片及胸部X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)是小兒肺炎診斷的首選影像學(xué)檢查。然而，檢查中會使患兒暴露于電離輻射中，引起患兒基因突變與患癌的風(fēng)險增高，當(dāng)臨床高度懷疑肺炎時，即使胸片未見異常仍不能排除診斷[3-4]。1986年Weinberg等[5]首次提出利用超聲評估小兒肺炎。近年來，超聲已被常規(guī)用于肺炎的影像學(xué)診斷與隨訪。本研究旨在根據(jù)肺炎的生理病理特點，采用高頻超聲檢查觀察肺炎患兒肺部的結(jié)構(gòu)改變，為臨床提供全面和有效的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在北京友誼醫(yī)院兒科住院治療并確診的120例肺炎患兒，其中男患兒75例，女患兒45例；年齡0～13歲，平均年齡(4.74±2.89)歲。在120例肺炎患兒中2例超聲圖像無明顯炎性改變，118例患兒肺部超聲有不同表現(xiàn)，按照患兒胸部超聲表現(xiàn)將其分為僅B線表現(xiàn)組(28例)、肺實變a組(47例)和肺實變b組(43例)，另將118例患兒中合并胸腔積液的患兒納入合并胸腔積液組(27例)。肺實變a組為超聲測量面積中長徑≥中位數(shù)者，肺實變b組為超聲測量面積中長徑＜中位數(shù)者。病例選取符合《實用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有患兒監(jiān)護人自愿加入本研究，檢查時間均為患兒入院24 h內(nèi)，行胸片或胸部CT檢查后2 h內(nèi)，隨訪時間為住院期間隔日肺部超聲復(fù)查，出院后門診隔3～7 d肺部超聲復(fù)查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①0～13歲患兒；②具有典型的臨床癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，氣促或呼吸困難等；③肺部聽診可聽到固定中、細(xì)濕羅音；④病原體實驗室檢查陽性；⑤行胸片或胸部CT檢查呈陽性改變。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺衰竭者；②小兒肺結(jié)核。

1.3 儀器設(shè)備

使用HITACHI HI VISION Ascendus型彩色多普勒超聲儀(日本日立公司)，采用5～13 MHz線陣探頭探查。

1.4 檢查方法

采用目前國際通用的12區(qū)掃查法[7，12]。即以胸骨角平面及人體中軸平面將胸部分為上下左右4個區(qū)，再根據(jù)腋前線和腋后線將每一個區(qū)分為前、中、后3個區(qū)，共12區(qū)。采用仰臥位，側(cè)臥位及平臥位，取患兒3個不同體位進行檢查。

1.5 觀察評價指標(biāo)

(1)健康兒童肺超聲征象。由于肺組織充滿氣體，超聲波投射到胸膜后發(fā)生反射，阻礙了傳導(dǎo)，因而正常肺組織的聲像圖為反射偽像，而非實際成像[8]?？梢娬飨螅孩傩啬ぞ€，在超聲下，臟層與壁層胸膜呈現(xiàn)出的光滑、規(guī)則，隨呼吸運動的線性高回聲即胸膜線，正常情況下寬度≤0.5 mm[9-10]；②A線，因胸膜-肺界面聲阻抗的差異所產(chǎn)生的多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等[11]；③肺滑動征，于胸膜線處可見臟層與壁層胸膜隨呼吸運動而產(chǎn)生的一種水平方向的相對滑動[12]。正常肺組織至少可見到3條以上的A線[10](如圖1所示)

圖1 正常兒童肺部超聲顯示A線圖像

(2)肺炎患兒肺超聲征象。小兒肺炎疾病主要病理變化為肺組織呈滲出性改變，正常肺泡充氣被滲出液、炎癥細(xì)胞等充填，根據(jù)肺炎的不同發(fā)展時期及炎癥的不同程度，肺部的超聲表現(xiàn)形式多樣：①B線，超聲表現(xiàn)為自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，數(shù)目＞3個，其遠(yuǎn)端延伸至遠(yuǎn)場，稱之為B線；②肺實變，小實變區(qū)為不規(guī)則的弱回聲區(qū)，邊界不清，呈鋸齒狀，其內(nèi)可見動態(tài)支氣管充氣征，肺段和葉實變表現(xiàn)為肝樣變，邊界清楚、銳利，可見部分肺葉形態(tài)，面積較大，少見支氣管充氣征，肺葉內(nèi)血管走形自然；③胸膜炎性改變，超聲圖像表現(xiàn)為“胸膜線”消失，A線消失，被感染的胸膜線不光滑，增粗、模糊或中斷，后方可見短刺樣強回聲；④胸腔積液，多聚積于肺底或肋膈角處。以上超聲表現(xiàn)可以在同一個患兒肺部中單一出現(xiàn)，也可聯(lián)合出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖表現(xiàn)

120例患兒中118例超聲檢查有不同類型及不同程度的聲像圖表現(xiàn)，檢出率約98.33%，其主要征象表現(xiàn)如下。

(1)118例患兒肺部的超聲表現(xiàn)均有B線出現(xiàn)，占100%，其中僅表現(xiàn)為肺野內(nèi)密集B線者28例(如圖2所示)。

圖2 肺炎患兒超聲示B線圖像

(2)肺實變者共90例，占76.27%，其中雙側(cè)肺實變18例，單側(cè)肺實變表現(xiàn)約72例(左側(cè)31例，右側(cè)41例)，根據(jù)超聲測量面積中長徑的中位數(shù)2.8 cm將肺實變組分為肺實變a組(4.69±1.62)cm×(3.07±1.20)cm 47例及肺實變b組(1.62±0.65)cm×(1.12±0.64)cm 43例，如圖3所示。

圖3 肺炎患兒肺實變超聲圖像

(3)合并胸膜炎性改變48例，占40.68%，其胸膜線炎性改變?nèi)鐖D4所示。

圖4 肺炎患兒合并胸膜線炎性改變超聲圖像

(4)合并胸腔積液(深度：0.2～3.1 cm)27例，占22.89%，如圖5所示。

圖5 肺炎患兒胸腔積液超聲圖像

2.2 隨訪超聲表現(xiàn)消失時間

超聲表現(xiàn)消失時間：①僅B線表現(xiàn)組(8.00±3.06)d；②肺實變a組(24.10±13.26)d；肺實變b組(11.12±5.42)d；③胸腔積液組(6.33±3.46)d。

3 討論

以往小兒肺炎的主要影像學(xué)檢查方法是胸部X射線和CT檢查，而超聲檢查被認(rèn)為不適用于肺部疾病檢查。然而，隨著超聲技術(shù)的進步，這一“禁區(qū)”逐漸被打破。本研究以及既往研究均表明超聲在肺炎的診斷中起到不可忽略的作用。

健康人體肺組織中含有大量的氣體和少量的水，胸膜和肺組織交界面構(gòu)成軟組織與氣體之間的界面，當(dāng)聲波透過此界面時產(chǎn)生強反射，故超聲掃除不能顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而小兒肺炎疾病主要病理變化是肺組織呈滲出性改變，正常肺泡充氣被滲出液、炎癥細(xì)胞等充填，此為超聲診斷肺炎的基礎(chǔ)。

當(dāng)肺部出現(xiàn)炎癥時，肺含氣減少，而炎癥滲出增多，氣液間聲阻抗增大，超聲在氣液交界處發(fā)生強烈混響從而形成彗星尾征，向遠(yuǎn)場延伸即為B線。B線的數(shù)量取決于肺通氣損失的程度，其回聲的強度隨著吸氣運動增加。間距≤3 mm的多條B線，稱為B3線，其與胸部CT顯示的毛玻璃影相關(guān)，提示有肺泡性肺水腫的可能；而間距＞7 mm的多條B線，稱為B7線，則提示有小葉間隔增厚的可能[13]。若患兒病情發(fā)展至肺泡內(nèi)氣體消失，充滿大量纖維蛋白及紅細(xì)胞、白細(xì)胞等滲出物時，成為超聲診斷肺實變的病理學(xué)基礎(chǔ)。實變肺與胸膜直接接觸或透過水構(gòu)成聲窗時，即為超聲檢查提供了條件。

據(jù)報道，肺實變在肺炎患者中的出現(xiàn)率為86%～93%[3，14]。本研究中遠(yuǎn)沒有這么高，分析其原因：肺炎過程包括充血期、實變期及消散期。在肺炎的充血期，多數(shù)肺泡尚含氣良好，故聲像圖上一般不能顯示病變。當(dāng)病變逐漸進展至實變期時，聲像圖上表現(xiàn)最具特征的征象是B線。若肺的含氣量進一步減少或消失，病變區(qū)域內(nèi)以組織的水腫增厚與滲出物的蓄積為主要的病理改變時，聲像圖上表現(xiàn)為低回聲實變圖像，回聲強度與肝臟或脾臟相似。病變進展不一，同一病灶內(nèi)則可同時出現(xiàn)多種聲像表現(xiàn)[15]。本研究中超聲檢查時間雖為患兒入院24 h內(nèi)，但患兒入院前大部行不同治療，患兒住院后病情已得到一定控制，病情時期不同導(dǎo)致超聲檢測出肺實變率不同。支氣管充氣征是不均勻的組織樣的超聲圖像，呈點狀或是線狀高回聲征象，多見于肺實變時的感染區(qū)域。支氣管充氣征是診斷肺炎重要的依據(jù)，而超聲診斷支氣管充氣征可能比胸片更加精準(zhǔn)[11]。

有研究表明，肺超聲診斷兒童肺炎的敏感度、特異度均為100%，高于胸部X射線片[16]。本研究中所有患兒胸片或胸部CT均有顯示，而超聲中118例患兒有不同表現(xiàn)，分析原因：超聲檢查無表現(xiàn)者2例中胸部CT顯示病變靠近肺門處，患兒病變肺部組織位置較深，未累及胸膜處，故超聲檢查未顯示，此為超聲檢查肺組織一大局限處。

目前，胸部CT被認(rèn)為是肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X射線已被世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心等機構(gòu)正式列為“致癌物質(zhì)”。兒童與成人相比，對癌癥誘導(dǎo)至少有4倍高敏感性[3，17]。在各國兒童肺炎指南里，均對X射線檢查進行了嚴(yán)格的規(guī)定，胸部的CT掃描和胸片不宜列為常規(guī)，對復(fù)查指標(biāo)也作了詳細(xì)的表述，以減少兒童暴露于射線[18-19]。而超聲以其無創(chuàng)、無放射性被人們所接受，在臨床中行超聲檢查技術(shù)可以有效改善患兒輻射損傷情況，具有可行性，尤其在治療后的隨訪中更可起到“監(jiān)察”作用。

目前，國內(nèi)肺部超聲已廣泛應(yīng)用于臨床中，逐漸受到醫(yī)生重視。而肺炎超聲表現(xiàn)消失時間目前尚無統(tǒng)一定量的研究，本研究中初步結(jié)合臨床，根據(jù)不同超聲表現(xiàn)判斷出隨訪時間，可供臨床參考，指導(dǎo)患兒門診復(fù)查時間。小兒肺炎最重要的超聲征象是在肺實變基礎(chǔ)上出現(xiàn)支氣管充氣征、流體支氣管征、胸腔積液、B線，其單獨出現(xiàn)也可輔助肺炎的診斷。然而，超聲檢測肺組織存在其一定的局限性，如肥胖患兒皮下軟組織較厚，皮下氣腫等會干擾超聲圖像的獲得，因肺部超聲征象起源于胸膜線，故而未累及胸膜的病變超聲不能檢出。但超聲作為一種簡便且有效的手段，可以更廣泛地應(yīng)用于小兒肺炎診斷與隨訪中，因此期待進一步發(fā)展及推廣。