馬 霞 劉玉江 趙軍鳳 楊 宇 徐瑞芳 錢林學(xué)*

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約為20%～40%[1]。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁關(guān)系主要可分為黏膜下、肌壁間和漿膜下三大類，常用治療方法有宮腔鏡切除、腹腔鏡剔除及子宮切除術(shù)等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，保留子宮功能的微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療方法越來越受到人們的關(guān)注，而超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融具有微創(chuàng)、操作簡單及治療時(shí)間短等特點(diǎn)，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。

多項(xiàng)研究給出了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)的微波消融參數(shù)及量效關(guān)系，并證明該技術(shù)具有治療子宮肌瘤的安全性和可行性[2-4]。本研究旨在對相同微波能量消融不同大小子宮肌瘤的范圍及形態(tài)進(jìn)行研究，以期有助于微波消融子宮肌瘤的術(shù)前微波能量規(guī)劃，利于超聲引導(dǎo)下微波消融子宮肌瘤技術(shù)的應(yīng)用推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年10月至2018年6月北京友誼醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療的18例子宮肌瘤患者(27枚肌瘤)，年齡33～49歲，平均年齡(41.7±5.3)歲；子宮肌瘤直徑3.9～8.8 cm，平均直徑(5.5±1.7)cm，按照子宮肌瘤均徑將其分為≤5 cm組和＞5 cm組，≤5 cm組共10枚肌瘤，＞5 cm組共17枚肌瘤。其中黏膜下子宮肌瘤7枚，肌壁間子宮肌瘤14枚，漿膜下子宮肌瘤6枚，均采用單針消融。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)增強(qiáng)MR及超聲檢查診斷為子宮肌瘤，有月經(jīng)量多、腹痛、腰痛或貧血等癥狀而尋求治療，拒絕手術(shù)，要求保留子宮；②絕經(jīng)前婦女，無生育要求；③子宮肌壁間或漿膜下肌瘤直徑≥5 cm，黏膜下肌瘤直徑≥3 cm；④微波消融治療前、后接受超聲造影檢查；⑤治療前無子宮動脈栓塞、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)等治療史，微波消融未與無水乙醇凝固等其他治療聯(lián)合應(yīng)用。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)蒂漿膜下肌瘤；②月經(jīng)期婦女、孕婦及哺乳期婦女；③盆腔感染者，嚴(yán)重心、腦血管疾病及全身其他器官的惡性腫瘤患者。

1.3 儀器與試劑

(1)儀器。采用KV2000型微波腫瘤消融治療儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所)進(jìn)行消融；HI VISION PREIRUS型超聲儀(日本日立公司)，B514凸陣專用穿刺探頭，頻率2～5 MHz，配有穿刺導(dǎo)向器，具有實(shí)時(shí)造影功能。

(2)試劑。超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，意大利Bracco公司)。

1.4 檢查與治療方法

(1)微波消融方法。微波發(fā)射頻率設(shè)定為2450 MHz，連續(xù)波和脈沖波2種工作方式。T11a型微波天線為15 G，針型T11a，內(nèi)水冷植入式硬質(zhì)縫隙微波發(fā)射，降桿溫，防粘，長18 cm。微波發(fā)射裂隙至微波針尖頂端距離為11 mm，發(fā)射縫隙1 mm。天線采用內(nèi)部水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低桿溫。囑患者平臥位，超聲引導(dǎo)下?lián)顸c(diǎn)、定位，常規(guī)消毒、鋪巾，予以經(jīng)靜脈清醒鎮(zhèn)靜麻醉。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將微波天線送入病灶，啟動微波能量消融肌瘤組織，消融治療過程中采用一根微波消融針，微波功率50 W，作用時(shí)間300 s，對消融病灶行超聲造影檢查，并測量無增強(qiáng)區(qū)域范圍。

(2)超聲造影檢查。超聲造影劑為SonoVue，在4.98 mg SonoVue凍干粉劑中注入5 ml生理鹽水，充分振蕩、搖勻，形成磷脂包裹的SonoVue乳白色混懸液。造影時(shí)抽取2.0 ml造影劑，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，尾隨5 ml生理鹽水快速沖管。

(3)復(fù)查。術(shù)后1個(gè)月超聲造影復(fù)查，3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月行常規(guī)彩超復(fù)查，測量瘤體大小，并詢問月經(jīng)量及周期變化，尿頻、腹痛等癥狀有無改善及有無陰道流液。

1.5 觀察與評價(jià)指標(biāo)

(1)常規(guī)超聲。觀察子宮肌瘤大小、形態(tài)、邊界、位置及血流情況。子宮肌瘤大小測量方法：在子宮肌瘤最大切面測量肌瘤長徑及寬徑，與之垂直切面測量厚徑，均徑=(長徑+寬徑+厚徑)÷3。

(2)超聲造影。微波消融前，超聲造影觀察子宮肌瘤形態(tài)和大小。微波能量50 W，300 s消融后超聲造影觀察子宮肌瘤消融范圍。微波針長軸所在切面測量消融長徑與寬徑，與之垂直切面測量消融厚徑，50 W，300 s消融均徑=(長徑+寬徑+厚徑)÷3。消融結(jié)束后，超聲造影觀察子宮肌瘤消融是否完全，肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)未見造影劑填充或未填充部分面積＞90%為消融完全，如造影劑未填充部分＜90%，為消融不完全，需補(bǔ)充消融。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用IBM SPSS statistics 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組間均值比較使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對18例子宮肌瘤患者均采用單針消融，消融功率為50 W，微波消融治療過程中，生命體征平穩(wěn)，均一次消融治療成功。

2.2 子宮肌瘤常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)

27枚子宮肌瘤微波消融治療前均行常規(guī)超聲、彩色多普勒及超聲造影檢查，觀察子宮肌瘤位置、大小、血供及邊界情況。結(jié)果顯示，子宮前壁肌瘤17枚，后壁肌瘤10枚；均徑3.9～5.0 cm的肌瘤10枚，5.0～8.8 cm的肌瘤17枚。彩色多普勒顯示肌瘤瘤周血供多于中心，呈環(huán)狀血流信號，超聲造影可清晰顯示子宮肌瘤邊界(如圖1所示)。

圖1 子宮肌瘤常規(guī)超聲及超聲造影影像圖

2.3 不同大小子宮肌瘤消融范圍比較

27枚子宮肌瘤行單針定量消融，消融功率50 W，消融時(shí)間300 s，消融后超聲造影無增強(qiáng)區(qū)顯示子宮肌瘤定量消融范圍，肌瘤均徑≤5 cm組及均徑＞5 cm組定量消融范圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.13，p＜0.05)；均徑＞5 cm子宮肌瘤50 W，300 s定量消融范圍大于均徑≤5 cm肌瘤，見表1。

表1 微波能量50 W，300 s消融均徑≤5 cm與均徑＞5 cm肌瘤范圍參數(shù)比較

表1 微波能量50 W，300 s消融均徑≤5 cm與均徑＞5 cm肌瘤范圍參數(shù)比較

肌瘤均徑(cm) 肌瘤枚數(shù) 肌瘤長徑(cm)肌瘤寬徑(cm)肌瘤厚徑(cm)肌瘤均徑(cm)≤5 10 3.57±0.88 3.29±0.82 3.33±1.08 3.40±0.84＞5 17 4.25±0.85 3.81±0.76 4.01±0.88 4.01±0.77 t值 2.64 1.67 1.73 2.13 P值 0.01 0.11 0.09 0.04

2.4 子宮肌瘤消融效果評估

27枚子宮肌瘤微波消融治療后，超聲造影評估消融效果，肌瘤結(jié)節(jié)內(nèi)未見造影劑填充或未填充部分面積＞90%為消融完全(如圖2所示)，如造影劑未填充部分＜90%，為消融不完全，需補(bǔ)充消融。27枚子宮肌瘤除3枚補(bǔ)充消融外，余肌瘤結(jié)節(jié)均完全消融(87.5%)。

圖2 超聲造影顯示肌瘤完全消融影像

2.5 療效觀察及治療后不良反應(yīng)

微波消融治療后隨訪3～12個(gè)月，11例患者月經(jīng)量過多癥狀得到改善，貧血改善4例，尿頻改善6例，下腹痛明顯好轉(zhuǎn)6例。6例患者微波消融治療后無明顯不良反應(yīng)。治療后下腹痛患者5例，對癥處理12 h內(nèi)均緩解。7例陰道少量流液，其中5例為黏膜下子宮肌瘤，在治療后2～4周內(nèi)均自行消失，無腸道損傷及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，越來越多保留子宮的微創(chuàng)治療方法應(yīng)用到臨床，相對傳統(tǒng)手術(shù)方法而言，這些方法可以保留子宮，且創(chuàng)傷小，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并保留了患者生育能力，故越來越受到廣大女性患者的關(guān)注。超聲引導(dǎo)微波消融因具有超聲下實(shí)時(shí)觀察，微波消融熱效率高等特點(diǎn)而備受廣大醫(yī)生的青睞[5]。

張晶等[6]對47枚肌瘤行單針T1.1，消融功率50 W，消融時(shí)間300 s的定量消融后超聲造影觀察消融均徑，其中最大徑約4.8 cm。本研究以子宮肌瘤均徑5 cm為分界，將其按大小分為2組，行50 W，300 s定量消融，觀察肌瘤大小對子宮肌瘤消融范圍的影響。

子宮肌瘤微波消融治療前常規(guī)行二維超聲、彩色多普勒及超聲造影檢查。二維超聲可觀察子宮肌瘤位置、大小、形態(tài)及肌瘤內(nèi)部回聲，其中子宮前壁肌瘤17枚，后壁肌瘤10枚，均徑3.9～5.0 cm肌瘤10枚，5.0～8.8 cm肌瘤17枚。如為后壁肌瘤，需尋找最佳的進(jìn)針入路，避免損傷子宮內(nèi)膜及防止醫(yī)源性內(nèi)膜種植。彩色多普勒觀察子宮肌瘤血供豐富程度及血流特點(diǎn)，顯示肌瘤瘤周血供多于中心，多呈環(huán)狀血流信號。二維超聲顯示邊界不清楚的子宮肌瘤，超聲造影可清晰顯示子宮肌瘤邊界、形態(tài)，從而指導(dǎo)微波消融進(jìn)針深度，以針尖距離肌瘤邊緣0.5～1 cm為宜。

肌瘤大小是微波定量消融子宮肌瘤的影響因素，50 W，300 s定量消融均徑≤5 cm子宮肌瘤的范圍約(3.40±0.84)cm；50 W，300 s定量消融均徑＞5 cm子宮肌瘤的范圍約(4.01±0.77)cm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微波50 w 300 s定量消融均徑＞5 cm子宮肌瘤范圍大于均徑≤5 cm肌瘤。鏡下觀察，肌瘤肌纖維與結(jié)蹄組織以不同的比例混合存在，肌瘤存在時(shí)間越短，體積越小，其組織多由平滑肌構(gòu)成，肌瘤顏色發(fā)紅，硬度較小。肌瘤存在時(shí)間越長，其體積越大，結(jié)締組織含量越高，同時(shí)平滑肌細(xì)胞比例減少[7]。如全部為結(jié)締組織構(gòu)成時(shí)，則肌瘤色澤較白，硬度較大。決定微波凝固范圍大小的主要因素是微波電極的特性、微波的穿透深度和組織的熱特性，因而肌瘤組織中平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織的比例是影響微波凝固范圍的重要因素[8]。此外，隨著肌瘤體積增大到5 cm以上時(shí)，肌瘤內(nèi)部血供相對不足，是以微波熱能更容易聚集在消融靶區(qū)域而不被血流帶走，因而與≤5 cm肌瘤比較，其消融范圍更大[9]。

微波消融的不良反應(yīng)主要包括腹部疼痛，低熱，陰道流液等。本研究5例患者消融術(shù)后下腹痛，對癥處理12 h內(nèi)均緩解。7例陰道少量流液，其中5例為黏膜下子宮肌瘤，在治療后2～4周內(nèi)均自行消失，分析原因可能是黏膜下子宮肌瘤緊鄰子宮內(nèi)膜，消融時(shí)微波熱量損傷子宮內(nèi)膜造成[10]。18例子宮肌瘤患者微波消融治療未出現(xiàn)腸道損傷及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下微波消融治療子宮肌瘤熱效率高，相對安全，并發(fā)癥少，屬微創(chuàng)治療。