溫 泉 錢林學(xué)* 羅渝昆

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見。雖然PTC預(yù)后較好，但其中仍有一部分患者會出現(xiàn)被膜外侵犯、術(shù)后復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，影響患者的治療效果和生存質(zhì)量[1]。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，甲狀腺癌相關(guān)基因研究不斷深入，而BRAF基因被認(rèn)為與PTC的診斷及預(yù)后密切相關(guān)。BRAF基因又名鼠類肉瘤濾過性的毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sacomaviral oncogene homolog B1，BRAF)，是RAF基因家族的成員[2-3]。大量研究表明，BRAF V600E基因突變僅存在于甲狀腺惡性腫瘤，以PTC的突變率最高，而在正常甲狀腺組織及甲狀腺良性病變中并不存在[4-5]。目前，BRAF V600E基因突變作為一個針對PTC特異度較高的標(biāo)志物，已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，逐漸成為PTC術(shù)前診斷以及預(yù)后評估的新指標(biāo)。而目前對PTC超聲特征與BRAF V600E基因突變相關(guān)性的研究尚不多見。為此，本研究通過收集回顧臨床資料，對聲像圖進(jìn)行整理，分析PTC患者的臨床特點及超聲特征與BRAF V600E基因突變相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1-10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行甲狀腺癌根治術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的403例PTC患者，且術(shù)前已行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，并行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，獲得細(xì)胞樣本行BRAF V600E基因突變檢測。病理診斷及BRAF V600E基因突變檢測由醫(yī)院病理科具有中級以上職稱醫(yī)師完成。在403例患者中男性105例，女性298例；年齡20～69歲，平均年齡(44.2±10.1)歲；病灶最大直徑3.0～51.0 mm，平均直徑(10.6±7.8)mm。根據(jù)BRAF V600E基因突變檢測結(jié)果將其分為兩組，BRAF V600E基因突變檢測陽性的患者為突變組(297例)，其中男性77例，女性218例；年齡22～69歲，平均年齡(43.6±9.8)歲；BRAF V600E基因突變檢測陰性的患者為野生組(106例)，其中男性28例，女性80例；年齡20～66歲，平均年齡(44.8±10.7)歲。檢測前已經(jīng)告知患者存在的風(fēng)險，患者理解并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后石蠟切片病理診斷為PTC；②初次手術(shù)患者；③術(shù)前未接受過抗癌治療及內(nèi)分泌治療；④術(shù)前超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺病理證實為PTC；⑤具有較完整的臨床資料。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的非甲狀腺轉(zhuǎn)移腫瘤；②有頭頸部放射治療史及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)中未行頸部淋巴結(jié)清掃；④合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及代謝性疾病；⑤信息不完全。

1.3 儀器設(shè)備

常規(guī)超聲檢查使用IU22型超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，L12-5高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz；GE Logiq 9彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)，7L線陣式探頭，探頭頻率5～6 MHz。

1.4 檢查方法

囑患者仰臥平靜呼吸，首先將探頭置于頸前正中、甲狀軟骨下方，從上向下滑行直至甲狀腺下極為止，再分別對左葉和右葉進(jìn)行檢查。對甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)顯示其全貌，并進(jìn)行測量。同時應(yīng)注意對頸前區(qū)及頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行檢查。

1.5 評估方法與評價指標(biāo)

(1)評估方法。在預(yù)先不知病理結(jié)果的情況下，由1名醫(yī)師及1名具有中級以上職稱的超聲醫(yī)師對兩組患者的聲像圖進(jìn)行重新判讀；當(dāng)2名醫(yī)生判讀結(jié)果出現(xiàn)不一致時，協(xié)商一致后記錄判讀結(jié)果。

(2)評價指標(biāo)。包括：病灶數(shù)目、最大徑、縱橫比、邊緣、是否接觸被膜、邊界、聲暈、內(nèi)部是否呈低回聲、回聲是否均勻、鈣化以及血流。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采取非參數(shù)檢驗，應(yīng)用x2檢驗對PTC超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變情況行單因素分析。以BRAF V600E基因突變情況為因變量，以PTC超聲表現(xiàn)為自變量，應(yīng)用Logisitic回歸模型分析PTC常規(guī)超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變的相關(guān)性，得到相應(yīng)的回歸系數(shù)(β)、標(biāo)準(zhǔn)誤差(standard error，SE)、OR(95%置信區(qū)間(confidence interval，95%CI)及P值。采用雙側(cè)檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征、超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變情況相關(guān)性的單因素分析

(1)在403例PTC患者中突變型297例，占73.7%(297/403)，性別及年齡與BRAF V600E基因突變均無相關(guān)性(x2=0.001，x2=1.060；P＞0.05)，見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌患者性別和年齡與BRAF V600E基因突變情況相關(guān)性[例(%)]

(2)單因素分析超聲圖像特征中病灶數(shù)目、邊緣是否規(guī)則、是否接觸被膜、血流及是否含有微鈣化的5項內(nèi)容與BRAF V600E基因突變存在一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.648，x2=4.977，x2=5.745，x2=3.914，x2=4.564；p＜0.05)，見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌患者超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變情況相關(guān)性[例(%)]

2.2 PTC超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變多元二分類logisitic回歸分析

二分類多元logisitic回歸分析結(jié)果，僅腺體內(nèi)多發(fā)病灶是BRAF V600E基因突變的危險因素(OR=3.719，p＜0.05)，見表3。

表3 多元logisitic回歸分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病人數(shù)快速增加并引起醫(yī)學(xué)界的重視。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺發(fā)病率的增加幾乎全部歸因于PTC發(fā)病率的增加[6]。相關(guān)研究表明，PTC極易出現(xiàn)早期頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響PTC患者的生存期，但會影響患者的生存質(zhì)量。

大量研究從臨床、病理及分子生物學(xué)等角度探討了影響PTC患者預(yù)后的各種因素。近年來，甲狀腺癌相關(guān)基因研究進(jìn)展很快，而其中BRAF基因被認(rèn)為與PTC的診斷及預(yù)后密切相關(guān)。BRAF基因位于人染色體7q34，包含18個外顯子，編碼蛋白質(zhì)分子全長約94 kD，有783個氨基酸殘基，屬于絲氨酸，蘇氨酸蛋白質(zhì)激酶類。BRAF基因突變90%以上是T1799A點突變，蛋白質(zhì)產(chǎn)物中第600位的賴氨酸(V)谷氨酸(E)所替代(V600E)，從而使BRAF激酶發(fā)生持續(xù)性活化，激活絲裂原活化蛋白激酶通路導(dǎo)致癌變[2-3]。2002年，Davies等[7]對腫瘤細(xì)胞株DNA突變篩選后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌中存在BRAF突變。BRAF V600E基因突變可引起甲狀腺激素合成及碘代謝相關(guān)基因的表達(dá)下降，使得甲狀腺濾泡細(xì)胞攝碘能力下降，導(dǎo)致PTC患者對放射性131I治療不敏感，表明BRAF基因突變也可作為患者的預(yù)后評價指標(biāo)[8-10]。有研究表明，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺正常組織中BRAF基因突變并不存在，其是PTC特異性的基因突變類型， 且與腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期較高等與PTC復(fù)發(fā)、死亡有關(guān)的因素存在相關(guān)性[4-5]。目前，BRAF基因突變作為一個針對PTC特異度較高的標(biāo)志物，已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，逐漸成為PTC術(shù)前診斷以及預(yù)后評估的新指標(biāo)。而目前對PTC超聲特征與BRAF V600E基因突變相關(guān)性的研究尚不多見。

3.1 臨床相關(guān)因素與BRAF V600E基因突變情況的分析

BRAF V600E基因在PTC中的突變率為31.3%～86.1%[11-12]。Mathur等[13]進(jìn)行的一項大樣本的研究中，BRAF V600E基因突變率可高達(dá)88%。石臣磊等[14]對126例行PTC手術(shù)患者石蠟切片中的DNA進(jìn)行檢測，結(jié)果BRAF V600E基因突變率為69%。本研究中BRAF V600E基因突變率為73.7%，與上述研究結(jié)果接近。突變率處于較高水平的原因一方面可能與標(biāo)本和檢測方法有關(guān)；另一方面BRAF V600E基因突變率可能在不同地區(qū)、不同人種間分布存在差異。

本研究中BRAF V600E基因突變與性別、年齡均不存在相關(guān)性。Sun等[15]指出，BRAF V600E基因突變與高齡密切相關(guān)。而易文君等[16]的研究顯示，BRAF V600E基因突變率與性別、年齡無明顯相關(guān)性。Sassolas等[17]研究發(fā)現(xiàn)，所有基因的突變率均隨年齡的增加而升高，以BRAF V600E基因突變升高最為明顯。Sidorin等[18]的研究認(rèn)為，男性PTC患者BRAF V600E基因突變率較高。而多數(shù)研究認(rèn)為，PTC患者的性別與BRAF V600E基因突變無明顯相關(guān)性[19]。

3.2 BRAF V600E基因突變情況與PTC超聲惡性征象的相關(guān)性分析

PTC的多灶性是腫瘤侵襲性的表現(xiàn)，本研究顯示，多發(fā)病灶的PTC患者BRAF V600E基因突變率明顯高于單發(fā)病灶的患者；Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶是BRAF V600E基因突變的獨立危險因素。也有一些學(xué)者的研究得到了不同的結(jié)論，初海迪等[20]的研究認(rèn)為，PTC的多灶性與BRAF V600E基因突變無相關(guān)性。Chai等[21]的研究提示，PTC的多灶性與BRAF V600E基因突變有關(guān)，其還認(rèn)為PTC超聲惡性征象可以預(yù)測BRAF V600E基因突變。

在本研究中，單因素分析結(jié)果提示PTC病灶超聲特征中的邊緣是否規(guī)則、是否與甲狀腺被膜接觸、是否存在微小鈣化以及血流是否豐富與BRAF V600E基因突變相關(guān)。但多因素分析上述超聲特征與BRAF V600E基因突變無明顯的相關(guān)性。Kabaker等[22]對1007例PTC患者的單因素分析結(jié)果顯示，BRAF V600E基因突變陽性與癌結(jié)節(jié)縱橫比＞1、邊緣不清晰、低回聲、鈣化及暈環(huán)缺失等超聲惡性征象存在相關(guān)性。Lee等[23]對823例PTC患者超聲表現(xiàn)與BRAF V600E突變相關(guān)性進(jìn)行的多因素分析認(rèn)為，BRAF V600E基因突變與實性結(jié)節(jié)、低回聲、邊緣不清晰、縱橫比＞1及鈣化等惡性征象相關(guān)，并認(rèn)為BRAF V600E基因突變檢測聯(lián)合超聲表現(xiàn)診斷惡性準(zhǔn)確度明顯高于單純細(xì)胞學(xué)檢查。Park等[24]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與BRAF V600E基因突變存在相關(guān)性，而與其他超聲特征不存在相關(guān)性，其認(rèn)為超聲檢查中任何發(fā)現(xiàn)可疑惡性征象均應(yīng)進(jìn)行BRAF V600E基因突變檢測。Li等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然PTC患者的BRAF V600E基因突變率很高，但BRAF V600E基因突變與甲狀腺超聲特征之間無顯著相關(guān)性。部分研究單因素分析得到PTC的某些惡性征象與BRAF V600E基因突變有一定的相關(guān)性，而多因素分析能夠獨立預(yù)測BRAF V600E基因突變的惡性聲像圖征象并不多。而多個惡性征象聯(lián)合預(yù)測BRAF V600E基因突變的準(zhǔn)確率可能會有所提高，在今后的研究中可以進(jìn)一步完善。

本研究通過對PTC超聲表現(xiàn)與BRAF V600E基因突變相關(guān)性分析，提示病灶的數(shù)目、邊緣是否規(guī)則、是否接觸甲狀腺被膜、是否存在微鈣化以及血流是否豐富與BRAF V600E基因突變相關(guān)，但多因素分析僅多發(fā)病灶是BRAF V600E基因突變的獨立危險因素。